FORM- 02 ASESMEN MANDIRI ( diisi oleh asesi )

Nama
Peserta
Nama Asesor

________________________

: RAMONA VIONER
________________________

Tanggal/Waktu

_____________, ____________

Tempat

__________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama

2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.003.01
Judul : Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan

Komponen
asesmen mandiri

Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaia
n

BK

Bukti-bukti
Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Melakukan persiapan klien/pasien

KUK 1.1
Data
tentang
pasien/klien dipelajari
sebagai
persiapan
melakukan pekerjaan

KUK 1.2
Instruksi keperawatan
dan
SOP
untuk
penyiapan tempat tidur
dipersiapkan
dan
dipahami.

KUK 1.3
Salam
terapeutik
disampaikan terhadap
klien/pasien
dan
keluarga pada saat
bertemu

Apakah saudara dapat mempelajari data

tentang pasien sebagai persiapan
melakukan tindakan ?

Apakah saudara dapat memahami SOP

tentang persiapan TT ?

Apakah saudara mampu melakukan

komunikasi Terapeutik kepada pasien ?

Rekam medik
pasien

KUK 1.4
Tindakan
dilakukan
kepada
meliputi
cara

yang akan
dijelaskan,
pasien/klien
tujuan dan

KUK 1.5
Potensi
kecelakaan
kerja
dan
ketidak
nyamanan pasien/klien
dipertimbangkan dalam
menyusun
rencana
tindakan

Apakah saudara mampu menjelaskan

tentang tindakan yang dilakukan kepada
pasien ?

Apakah saudara dapat

mempertimbangkan potensi kecelakaan
dan ketidaknyamanan pasien dalam
rencana tindakan?

Elemen Kompetensi 2: Melakukan persiapan alat

KUK 2.1
Set alat tenun disiapkan
sesuai SOP rumah
sakit.

KUK 2.2

Apakah saudara dapat menyiapkan

keranjang alat kotor ?

Keranjang alat kotor

disiapkan

KUK 2.3
Set alat dibawa
ruang klien/pasien

Apakah saudara dapat menyiapkan set

alat tenun sesuai SOP RS ?

ke

Apakah saudara dapat membawa semua

set alat ke ruangan pasien ?

Elemen Kompetensi 3: Mengganti alat tenun

KUK 3.1
Pasien/klien diposisikan
pada
tempat,
yang
memungkinkan
untuk
penggantian alat tenun.

Apakah saudara mampu memposisikan

pasien pada tempat yang
memungkinkan untuk penggantian alat
tenun ?

KUK 3.2
Alat tenun yang telah
terpakai diganti dengan
alat tenun yang baru
dengan urutan kerja
sesuai dengan SOP
yang diberlakukan
KUK 3.3
Pasien/klien
ditempatkan
kembali
pada
posisi
yang
nyaman

Apakah saudara mampu mengganti alat

tenun yang terpakai dengan alat tenun
yang baru sesuai SOP yang berlaku ?

KUK 3.4
Tempat tidur diperiksa
dari
kemungkinan
kerusakan atau tidak
berfungsi

Apakah saudara dapat memeriksa

kondisi serta fungsi TT pasien ?

KUK 3.5
Kenyamanan
posisi
pasien/klien
dikonfirmasi
dengan
cara yang simpatik dan
empati

Apakah saudara mampu mengkonfirmasi

kenyamanan posisi pasien dengan cara
simpatik dan empati ?

Apakah saudara mampu memposisikan

pasien kembali pada posisi nyaman
setelah melakukan tindakan ?

KUK 3.6
Alat tenun yang telah
dipakai
(kotor)
dimasukkan
kedalam
keranjang
dan
dipisahkan
sesuai
dengan jenisnya.

Apakah saudara dapat memisahkan alat

tenun yang kotor dengan
memasukkannya ke dalam keranjang
sesuai jenisnya ?

Elemen Kompetensi 4 : Membuat laporan hasil pekerjaan

KUK 4.1
Penggantian alat tenun
dan penyiapan tempat
tidur dicatat dengan
menggunakan
check
list dan format yang
telah ditetapkan.

Apakah saudara dapat

mendokumentasikan tindakan
penggantian alat tenun dan penyiapan
TT sesuai ceklist yang telah ditentukan ?

KUK 4.2
Bila
terdapat
kerusakan/tidak
berfungsi bagian-bagian
dari tempat tidur dicatat
dan dilaporkan kepada
pihak yang berwenang
dan terkait

Apakah saudara mampu mencatat dan

melaporkan kerusakan fungsi bagian
bagian TT kepada pihak yang berwenang
dan terkait ?

Rekomendasi Asesor :

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :Lanjutkan untuk dilakukan

tes kompetensi

Asesor

Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal