FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu

: _______________________ Tempat :__________________________

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.003.01
Judul : Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan.

Penilaian
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Melakukan persiapan klien/pasien

KUK 1.1. Data tentang Apakah anda mampu menyiapkan data

pasien/klien dipelajari tentang pasien/klien dipelajari sebagai
sebagai persiapan persiapan melakukan pekerjaan?
melakukan pekerjaan

KUK 1.2 Instruksi Apakah anda mampu untuk menunjukkan

keperawatan dan SOP instruksi atau SOP untuk penyiapan tempat
untuk penyiapan tempat tidur?
tidur dipersiapkan dan
dipahami.

KUK 1.3 Salam terapeutik Apakah anda mampu memberikan salam

disampaikan terhadap terapeutik kepada klien atau keluarga saat
klien/pasien dan keluarga bertemu?
pada saat bertemu
KUK 1.4 Tindakan yang Apakah anda mampu menjelaskan tentang
akan dilakukan dijelaskan, tindakan, tujuan dan cara kepada klien/
kepada pasien/klien keluara dengan baik?
meliputi tujuan dan cara

KUK 1.5 Potensi Apakah anda mampu menyampaikan potensi

kecelakaan kerja dan kecelakaan kerja dan ketidaknyamanan klien
ketidak nyamanan saat tindakan?
pasien/klien
dipertimbangkan dalam
menyusun rencana
tindakan
Elemen Kompetensi 2: Melakukan persiapan alat

KUK 2.1 Set alat tenun Apakah anda mampu menyiapkan set alat
disiapkan sesuai SOP tenun?
rumah sakit.

KUK 2.2 Keranjang alat Apakah anda mampu menyiapkan keranjang

kotor disiapkan. alat kotor?

KUK 2.3 Set alat dibawa Apakah anda mampu membawa set alat ke
ke ruang klien/pasien ruang klien?
Elemen 3: Mengganti alat tenun
KUK 3.1 Pasien/klien Apakah anda mampu memposisikan klien
diposisikan pada tempat, agar memungkinkan untuk mengganti alat
yang memungkinkan tenun?
untuk penggantian alat
tenun.

KUK 3.2 Alat tenun yang Apakah anda mampu mengganti alat tenun
telah terpakai diganti yang lama dengan yang baru dengan urutan
dengan alat tenun yang kerja sesuai SOP yang diberlakukan?
baru dengan urutan kerja
sesuai dengan SOP yang
diberlakukan.

KUK 3.3 Pasien/klien Apakah anda mampu menempatkan kembali

ditempatkan kembali pada klien pada posisi nyaman?
posisi yang nyaman

KUK 3.4 Tempat tidur Apakah anda mampu memeriksa tempat

diperiksa dari tidur dari kemungkinan kerusakan atau tidak
kemungkinan kerusakan berfungsi?
atau tidak berfungsi

KUK 3.5 Kenyamanan Apakah anda mampu mengkonfirmasi

posisi pasien/klien kenyamanan posisi klien dengan cara yang
dikonfirmasi dengan cara simpatik dan empati?
yang simpatik dan empati

KUK 3.6 Alat tenun yang Apakah anda mampu memindahkan alat
telah dipakai (kotor) tenun kotor kedalam keranjang dan
dimasukkan kedalam dipisahkan sesuai dengan jenisnya.?
keranjang dan dipisahkan
sesuai dengan jenisnya.

Elemen 4 : Membuat laporan hasil pekerjaan

KUK 4.1 Penggantian alat Apakah anda mampu mencatat Penggantian
tenun dan penyiapan alat tenun dan penyiapan tempat tidur dicatat
tempat tidur dicatat dengan menggunakan check list dan format
dengan menggunakan yang telah ditetapkan?
check list dan format yang
telah ditetapkan.

KUK 4.2 Bila terdapat Apakah anda mampu mencatat dan

kerusakan/tidak berfungsi melaporkan kepada pihak yang berwenang
bagian-bagian dari tempat dan terkait bila terdapat kerusakan/ tidak
tidur dicatat dan berfungsi bagian-bagian dari tempat tidur?
dilaporkan kepada pihak
yang berwenang dan
terkait

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama Ns. Sita Kusuma Arum, S.Kep
No. Reg. ASK 06877 1503 2020

Tanda tangan