FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Judul : Bidan Praktisi IV

Skema Sertifikasi
Nomor :
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor : Marinda Puspitasari
Nama Peserta :
Tanggal : Januari 2020
* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:

1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

Kode Unit : KES.BD.02.022.01

Unit Kompetensi No. 1
: Memberikan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan
Judul Unit
Distosia Bahu

1. Mempersiapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan distosia

Elemen Kompetensi :
bahu
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat mepersiapkan ruangan, obat dan alat
1.1
yang diperlukan sesuai standar?
Apakah anda dapat menghadirkan keluarga pasien
1.2 sebagai pendamping persalinan sesuai ketentuan yang
berlaku?
Apakah anda dapat memintakan persetujuan (informed
consent) tentang asuhan kebidanan pada ibu bersalin
1.3
dengan distosia bahu kepada pasien dengan
menggunakan teknik komunikasi efektif?
Apakah anda dapat mepersiapkan penolong untuk
1.4 melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan
distosia bahu sesuai standar?

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM APL-02-2019

1
 2. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan distosia
Elemen Kompetensi :
bahu
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat melakukan penilaian awal kasus
2.1
distosia bahu pada pasien sesuai dengan standar?
Apakah anda dapat melakukan pertolongan persalinan
2.2
dengan distosia bahu sesuai SOP?
Apakah anda dapat meinformasikan hasil penilaian
2.3
kepada pasien dan keluarga sesuai aturan yang berlaku?

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pendokumentasian

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
Nomor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompet
KUK K BK V A T M
ensi
Apakah anda dapat mecatat proses dan hasil asuhan
3.1 kebidanan pada ibu bersalin dengan distosia bahu dalam
rekam medis dengan format SOAP sesuai ketentuan?
Apakah anda dapat menyampaikan dokumen laporan
hasil asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan distosia
3.2
bahu kepada pihak terkait sesuai ketentuan, jika
diperlukan ?
Apakah anda dapat menyimpan dokumen laporan hasil
3.3 asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan distosia bahu
pada tempat yang ditentukan

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan
dirinya Kompeten untuk seluruh Pertanyaan
Asesmen Mandiri. Bila BELUM, lanjut ke no.
4
2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi yang
diajukan peserta yang menyatakan dirinya
kompeten teridentifikasi TELAH / BELUM
memenuhi Aturan Bukti Tanda tangan/
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui: Tanggal
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh
Sekretariat Komite Keperawatan dan
Kebidanan untuk diminta penjelasan

Catatan : Asesor :
Nama Marinda Puspitasari
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM APL-02-2019

2
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM APL-02-2019
3