RUMAH SAKIT

HERMINA BOGOR
Alamat : JL. RING ROAD I KAV 23. 25. 25 PERUMAHAN TAMAN YASMIN BOGOR
TELP 0251 – 8382525 Fax : 0251 – 8328252
Website : www.herminahospitalgroup.com

FR-KRDNT-PRWT-02. FORMULIR ASSESEMEN MANDIRI

Nama Peserta : Aneu Agustina Tanggal/Waktu : 17/09/2023

Nama Penguji : Eva L Tempat : RS Hermina Bogor

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kelompok Unit Kompetensi : Perawat Klinik level 1a

Nomor :1a/Umum 02/KRDNT/PRWT/RSHBGR

Judul : Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam Asuhan Keperawatan

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
( ASESSMEN MANDIRI /
ELEMEN KRITERIA K BK KODE V A C S
SELF ASESSMENT )
KOMPETENSI UNJUK KERJA
1. Memberika 1. Pengertian 1.1.1 Apakah saudara K
n Pendidikan menyebutkan
pendidikan Kesehatan pengertian
kesehatan disebutkan Pendidikan
Kesehatan K
2. Prinsip- 1.2.1 Apakah saudara
prinsip saat menyebutkan
melakukan prinsip-
Pendidikan prinsip
kesehatan Pendidikan
disebutkan Kesehatan K
3. Cara 1.3.1 Apakah saudara
Memberika mampu
n mendemontrasika
pendidikan n cara
kesehatan memberikan
didemontras pendidikan
ikan kesehatan
 4. Kondisi 1.4.1 Apakah saudara K
klien/pasien mengidentifikasi
dan Kondisi
keluarga klien/pasien dan
diidentifikas keluarga
i diidentifikasi

1. Pengertian 2.1.1 Apakah saudara K

Pendokume mampu
ntasian menyebutkan
disebutkan pengertian
2. Melakukan pendokumentasia
2. Melakukan pendokume n
ntasian 2.1.2 Apakah saudara K
pendokume
edukasi mampu
ntasian
pasien melakukan
edukasi didemonstra pendokumentasia
sikan n edukasi pasien
didemonstrasikan

Rekomendasi Asessor : Peserta :

Nama Aneu Agustina

Tanda tangan / Tanggal 17/09/2023

Catatan : Penguji / Assesor :

Nama Eva L

Tanda tangan / Tanggal 17/09/2023

Keterangan :

Pada kolom catatan dapat diisi dengan keterangan :

 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian kompetensi ( K ), pengakuan kompetensi asesi
dapat diterima
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian belum kompetensi (BK ), pengakuan kompetensi
asesi tidak dapat diterima