RUMAH SAKIT

HERMINA BOGOR
Alamat : JL. RING ROAD I KAV 23. 25. 25 PERUMAHAN TAMAN YASMIN BOGOR
TELP 0251 – 8382525 Fax : 0251 – 8328252
Website : www.herminahospitalgroup.com

FR-KRDNT-PRWT-10. FORMULIR ASSESEMEN MANDIRI

Nama Peserta : Aneu Agustina Tanggal/Waktu : 17/09/2023

Nama Penguji : Eva L Tempat : RS Hermina Bogor

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kelompok Unit Kompetensi : Perawat Klinik level 1a

Nomor : 1a/Umum 10 /KRDNT/PRWT/RSHBGR

Judul : kemampuan melakukan perawatan

KOMPONEN ASESSMEN BUKTI – BUKTI

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN
MANDIRI PENDUKUNG
( ASESSMEN MANDIRI /
ELEMEN KRITERIA K BK KODE V A C S
SELF ASESSMENT )
KOMPETENSI UNJUK KERJA
1 Mengidenti 1.1 Definisi dan 1.1.1 Apakah saudara K
fikasi tujuan menyebutkan
kebutuhan mengidenti- definisi dan tujuan
perawatan fikasi kebu- monitoring tanda-
luka tuhan per- tanda perdarahan
awatan luka luka operasi
disebutkan
1.2 Hal-hal 1.2.1 Apakah saudara
yang di- menjelaskan hal-hal K
identifikasi yang dimonitor pada
pada per- perdarahan luka
awatan luka operasi
dijelaskan

2 Menyiapkan 2.1 Pengertian 2.1.1 Apakah saudara K

 peralatan dan tujuan menyebutkan
perawatan perawatan pengertian dan tujuan
luka luka dari perawatan luka
disebutkan
2.2 Indikasi,kont 2.2.1 Apakah saudara K
ra indikasi menyebutkan
dan indikasi,kontraindika
komplikasi si dan komplikasi
disebutkan
2.3 Persiapan 1.3.1 Apakah saudara K
pasien dan menyiapkan Pasien
alat dan alat perawatan
disiapkan luka
2.4 Cara 1.3.2 Apakah saudara K
perawatan mendemonstrasikan
luka cara perawatan luka
didemonstra
sikan
2.5 Tindakan 1.3.3 Apakah saudara K
perawatan mendokumentasika
luka di n tindakan
dokumentasi perawatan luka
kan

3 Melakukan 3.1 Definisi dan 3.1.1 Apakah saudara K

evaluasi dan tujuan menyebutkan definisi
dokumentasi perawatan dan tujuan perawatan
perawatan
luka luka
luka
disebutkan

3.2 Tindakan
evaluasi 3.2.1 Apakah saudara
K
perawatan mendokumentasikan
luka tindakan perawatan
didokument luka
asikan

K
4. Observasi 4.1 Jenis-jenis 4.1.1 Apakah saudara
tingkat tingkatan/skala menyebutkan
nyeri nyeri disebutkan tingkatan/skala
nyeri

4.2 Cara 4.2.1 Apakah saudara K

mengobservasi menyebukan
tingkat/skala cara mengobservasi
nyeri disebutkan tingkat/skala nyeri

5. Mengajark 5.1 Jenis-jenis 5.1.1 Apakah saudara K

 n teknik posisi menyebutkan
relaksasi pasien jenis-jenis posisi
disebutkan

5.2 Libatkan 5.2.1 Apakah saudara K

pasien mendemonstrasik
dalam an dalam
pengaturan pengaturan posisi
posisi di pasien
demonstrasi
kan
6. Memberi 6.1 Proses 6.1.1 Apakah saudara K
kompres hipertermi menjelaskan
hangat / dijelaskan proses hipertermi
dingin 6.2 Pasien,alat 6.2.1 Apakah saudara K
dan menyiapkan
lingkungan pasien dan alat
disiapkan
6.3 Prosedur 6.3.1 Apakah saudara K
kompres mendemonstrasik
hangat an prosedur
didemonstra kompres hangat
sikan
6.4 Data 6.4.1 Apakah saudara K
peningkatan mendokumentasik
suhu tubuh an data
di peningkatan suhu
dokumentas tubuh
ikan
7. Melakukan 7.1 Pengertian 7.1.1 Apakah saudara K
tindakan dan tujuan menyebutkan
perawatan perawatan pengertian dan tu-
luka luka dise- juan perawatan luka
butkan 7.2.1 Apakah saudara
7.2 Hal hal menjelaskan hal hal K
yang di- yang di monitor
monitor pada perawatan
pada per- luka
awatan luka
dijelaskan
8 Melakukan 8.1 Pengertian 8.1.1 Apakah saudara K
perawatan dan tujuan menyebutkan
luka pada perawatan pengertian dan tu-
pasien DM luka DM juan perawatan
disebutkan luka DM
8.2 Pasien dan 8.2.1 Apakah saudara
alat disiap- menyiapkan pasien K
kan dan alat
8.3 Langkah- 8.3.1 Apakah saudara K
langkah mendemonstrasikan
perawatan lakah perawatan
luka DM di luka DMmengkaji
didemon- Tingkat
strasikan pengetahuan pasien
dan keluarga
9 Melakukan 9.1 Pengertian 9.1.1 Apakah saudara K
perawatan dan tujuan menyebutkan
kolostomi perawatan Pengertian dan
stoma tujuan perawatan
stoma
9.2 Jenis-jenis 9.2.1 Apakah saudara K
stoma menyiapkan Pasien
disebutkan dan alat
9.3 Langkah- 9.3.1 Apakah saudara
langkah mendemonstrasikan K
perawatan Langkah-langkah
stoma perawatan stoma
didemonstra
sikan
10 Melakukan 10.1 Pengertian 10.1.1 Apakah saudara K
perawatan dan tujuan menyebutkan
luka post perawatan Pengertian dan
operasi luka post tujuan perawatan
operasi luka post operasi
disebutkan
10.2 Jenis-jenis 10.2.1 Apakah saudara K
luka post menyebutkan
operasi Jenis-jenis luka
disebutkan post operasi

10.3 Langkah- 10.3.1 Apakah saudara K

langkah mendemonstrasik
perawatan an Langkah-
luka post langkah
operasi perawatan luka
didemonst post operasi
rasikan
Rekomendasi Asessor : Peserta :

Nama Aneu Agustina

Tanda tangan / Tanggal 17/09/2023

Catatan : Penguji / Assesor :

Nama Eva L

Tanda tangan / Tanggal 17/09/2023

Keterangan :

Pada kolom catatan dapat diisi dengan keterangan :

 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian kompetensi ( K ), pengakuan kompetensi asesi
dapat diterima
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian belum kompetensi (BK ), pengakuan kompetensi
asesi tidak dapat diterima