RUMAH SAKIT

HERMINA BOGOR
Alamat : JL. RING ROAD I KAV 23. 25. 25 PERUMAHAN TAMAN YASMIN BOGOR
TELP 0251 – 8382525 Fax : 0251 – 8328252
Website : www.herminahospitalgroup.com

FR-KRDNT-PRWT-05. FORMULIR ASSESEMEN MANDIRI

Nama Peserta : Aneu Agustina Tanggal/Waktu : 17/09/2023

Nama Penguji : Eva L Tempat : RS Hermina Bogor

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kelompok Unit Kompetensi : Perawat Klinik level 1a

Nomor : 1a/Umum 05/KRDNT/PRWT/RSHBGR

Judul : Melakukan tindakan- tindakan untuk mencegah cedera pada Klien

KOMPONEN ASESSMEN MANDIRI PENILAIA BUKTI – BUKTI

DAFTAR PERTANYAAN
N PENDUKUNG
( ASESSMEN MANDIRI /
ELEMEN KRITERIA K BK KODE V A C S
SELF ASESSMENT )
KOMPETENSI UNJUK KERJA
1. Mengkaji 1.1 Cara 1.1.1 Apakah saudara K
Resiko Jatuh mengkaji menjelaskan Cara
pasien resiko mengkaji pasien
jatuh resiko jatuh
dijelaskan
1.2 Jenis-jenis 1.2.1 Apakah saudara K
gelang pasien menyebutkan Jenis-
disebutkan jenis gelang pasien
1.3 Cara 1.3.1Apakah saudara
Mengedukasi menjelaskn Cara K
pasien resiko Mengedukasi pasien
jatuh resiko jatuh
dijelaskan
2.1 Mobilisasi 2.2 Cara 2.1.1Apakah saudara K
pasien Mengiden- menjelaskan Cara
tifikasi Mengidentifikasi
Mobilisasi Mobilisasi pasien
pasien
dijelaskan 2.2.1Apakah saudara K
2.1 Jenis-jenis menyebutkan Jenis-
mobilisasi jenis mobilisasi
pasien pasien
disebutkan 3.3.1Apakah saudara K
3.1Cara menjelaskan Cara
Libatkan melibatkan pasien/
pasien/kel keluarga dalam
uarga pengaturan
dalam mobilisasi
pengaturan
mobilisasi
dijelaskan

3. Pencegahan 3.1 Cara 3.1.1 Apakah saudara K

cedera mengidentifi menjelaskan Cara
(memasang kasi pasien mengidentifikasi
dijelaskan pasien
train)
3.2 Jenis-jenis
gelang pasien 3.2.1 Apakah saudara K
disebutkan menyebutkan
3.3 Cara Jenis-jenis gelang
Memasang pasien
pagar tempat
tidur 3.3.1 Apakah saudara K
didemontrasi mendemonstrasikan
kan Cara memasang
pagar tempat tidur
3.4 Hal-hal yang
dimonitoring
dalam 3.4.1Apakah saudara K
menyebutkan Hal-
mencegah
hal yang
Resiko jatuh dimonitoring dalam
disebutkan mencegah Resiko
jatuh
4 Memberikan 4.1 Jenis-jenis 4.1.1 Apakah saudara K
posisi posisi pasien menyebutkan
nyaman disebutkan Jenis-jenis posisi
sesuai kasus 4.2 Cara pasien
dan Libatkan 4.2.1 Apakah saudara K
kebutuhan pasien dalam menjelaskan cara
pasien (semi pengaturan melibatkan pasien
fowler, sim, posisi dalam pengaturan
trendelenber dijelaskan posisi
g, dan
supine)
Rekomendasi Asessor : Peserta :

Nama Aneu Agustina

Tanda tangan / Tanggal 17/09/2023

Catatan : Penguji / Assesor :

Nama Eva L

Tanda tangan / Tanggal 17/09/2023

Keterangan :

Pada kolom catatan dapat diisi dengan keterangan :

 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian kompetensi ( K ), pengakuan kompetensi asesi
dapat diterima
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian belum kompetensi (BK ), pengakuan kompetensi
asesi tidak dapat diterima