FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu

: _______________________ Tempat :__________________________

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.021 .01
Judul : Melakukan tindakan pencegahan (langkah/tindakan) untuk mencegah cidera pada pasien

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kondisi klien yang beresiko cidera dilakukan

1.1 Usia klien, Apakah anda mampu mengidentitifikasi usia

gangguan sensori, klien/pasien, gangguan sensori klien, tingkat
tingkat mobilisasi sebelumnya, penggunaa dan
kemampuan riwayat kesehatann alat bantu
mobilisasi
sebelumnya,peng
gunaan alat bantu
dan riwayat kes
diidentifikasi.

1.2 Tingkat Apakah anda mampu mengkaji tingkat

kesadaran klien, kesdaran, orientasi mobilisasi dan
orientasi keterbatasan klien
mobilisasi &
keterbatasan
dikaji.

Elemen Kompetensi 2: Tindakan pencegahan dan pemeliharaan keselamatan pasien

dilakukan (standar keselamatan pasien)
2.1 Tindakan Apakah anda mampu melakukan tindakan
pencegahan pencegahan cidera sesuai SOP
cidera dilakukan
sesuai SOP
2.2 Resiko-resiko Apakah anda mampu menyampaikan
cidera karena resiko=resiko cidera karena keadaan sakit
keadaan sakit klien klien
disampaikan
Rekomendasi Asesor : Asesi :
Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan