FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : 29/01/2015

Nama Asesor : Herni Parmawati Tempat : Semarang

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.018.01
Judul : Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan Yang Nyata Dan Potensial Terhadap
Klien/Pasien.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Pendukun
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK g
Elemen Kompetensi 1: Mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman

KUK 1.1 Persepsi Apakah saudara mampu mengkaji/ K

klien/pasien terhadap resiko
keamanan yang mungkin
timbul diidentifikasi,
mencakup bahaya di rumah,
di tempat pekerjaan atau di
tempat umum
mengidentifikasi persepsi klien/pasien terhadap
resiko yang mungkin timbul (mencakup bahaya
di rumah, di tempat pekerjaan atau di tempat
umum)?

KUK 1.2 Kejadian Apakah saudara mampu mengidentifikasi K

kecelakaan masa lalu kejadian kecelakaan masa lalu (Riwayat
diidentifikasi, misalnya yang penyakit masa lalu)?
terkait dengan stres
emosional, kelelahan,
kurangnya kesadaran
terhadap bahaya yang
berhubungan dengan
berbagai kegiatan,
menurunnya kesehatan.

Apakah saudara mampu menganalisa data K

KUK 1.3 Data yang yang sudah terkumpul dari hasil identifikasi
terkumpul dianalisa kepada klien/pasien?

Elemen Kompetensi 2: Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan klien/pasien yang mungkin terjadi

KUK 2.1 Pola normal terkait Apakah saudara mampu mengidentifikasi pola K
dengan praktik yang aman normal dalam menghadapi resiko yang
dalam menghadapi resiko mungkin terjadi?
diidentifikasi, misalnya
pemahaman tentang
kesehatan dan keamanan di
tempat kerja.
KUK 2.2 Perubahan dalam Apakah saudara mampu mengidentifikasi K
status kesehatan terkait perubahan dalam status kesehatan terkait
dengan pengetahuan, dengan pengetahuan, persepsi, sensasi, dan
persepsi, sensasi, exercise exercise yang memungkinkan klien berada
yang memungkinkan dalam bahaya?
klien/pasien berada dalam
bahaya diidentifikasi
misalnya: obat-obatan yang
dipakai klien/pasien, efek
samping.

KUK 2.3 Perilaku tidak aman Apakah saudara mampu mengidentifikasi K

atau gangguan fungsi perilaku tidak aman atau gangguan fungsi
fisiologis diidentifikasi, fisiologi?
misalnya: laporan klien
tentang luka bakar karena
api.

KUK 2.4 Kondisi fisik Apakah saudara mampu memeriksa kondisi K

klien/pasien diperiksa fisik klien/pasien yang mungkin beresiko
mencakup: sistem keamanan/keselamatan klien/pasien?
neurologik, sistem
kardiovaskular dan respirasi,
integritas kulit dan mobilitas,
G I tract, immunitas.

KUK 2.5 Sistem kesehatan Apakah saudara mampu mengidentifikasi K

klien/pasien diidentifikasi system kesehatan klien yang mungkin beresiko
melalui pemeriksaan keamanan/keselamatan klien/pasien?
Neuropsychological, tekanan
darah, Electrocardiogram
(ECG), fungsi pulmonary,
Complete blood count
(CBC), fungsi ginjal dan gula
darah.

Elemen Kompetensi 3: Menetapkan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan

KUK 3.1 Data yang
terkumpul dianalisa untuk
menetapkan masalah
klien/pasien yang
berhubungan dengan resiko
terjadinya kecelakaan, baik
internal maupun eksternal.
Apakah anda mampu menganalisa data yang K
terkumpul untuk menetapkan masalah
klien/pasien yang berhubungan dengan resiko
terjadinya kecelakaan baik internal maupun
eksternal?

KUK 3.2 Karakteristik Apakah saudara mampu menetapkan K

masalah klien/pasien karakteristik masalah klien terkait dengan
ditetapkan, misalnya yang perubahan fungsi fisiologis, gangguan fisik,
terkait dengan: status psikologik, dan kondisi lingkungan?

3.1.1 Perubahan fungsi

fisilogis
3.1.2 Gangguan fisik
3.1.3 Status psikologis
3.1.4 Kondisi
lingkungan
KUK 3.3 Masalah Apakah saudara mampu mengidentifikasi K
klien/pasien terkait lainnya masalah klien/pasien mencakup resiko
diidentifikasi, mencakup: terjadinya aspirasi, pola napas tidak efektif,
kelelahan, resiko infeksi, resiko terjadinya
3.3.1. Resiko keracunan, lemas, resiko terjadinya trauma,
terjadinya aspirasi dan ketidakmampuan dalam melakukan
3.3.2. Pola nafas kegiatan sehari-hari?
tidak efektif
3.3.3. Kelelahan
3.3.4. Resiko
terjadinya infeksi
3.3.5. Resiko
terjadinya keracunan
3.3.6. Lemas/
kekurangan nafas
3.3.7. Resiko
terjadinya trauma
3.3.8. Ketidak
mampuan dalam
melakukan kegiatan
sehari- hari.

Elemen Kompetensi 4: Mendokumentasikan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/
keselamatan
KUK 4.1 Masalah Apakah saudara mampu mendokumentasikan K
klien/pasien yang terkait masalah klien/pasien yang terkait dengan
dengan resiko keamanan/ resiko keamanan?
keselamatan dicatat pada
dokumen klien/pasien.

KUK 4.2 Tindakan Apakah saudara mampu melakukan K

keperawatan yang pendokumentasian tindakan keperawatan yang
direncanakan dicatat. telah direncanakan?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Assesmen keperawatan bisa dilaksanakan Nama Herni Parmawati

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal