FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.001.01
Judul : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduk
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ung

Elemen Kompetensi 1: Melakukan pra interaksi

KUK 1.1 Ucapkan Apakah saudara mampu memulai interaksi
salam disampaikan. dengan klien?
KUK 1.2 Identitas Apakah saudara mampu memperkenalkan diri
perawat disampaikan dengan benar kepada klien?
KUK 1.3 Identitas Apakah saudara mampun mengidentifikasi
klien/perawat dan klien?
keluarga ditanyakan
Elemen Kompetensi 2: Melakukan interaksi
KUK 2.1 Tujuan Apakah saudara mampu menyampaikan tujuan
melakukan hubungan/ interaksi interpersonal kepada
hubungan/interaksi klien?
interpersonal
disampaikan.

KUK 2.2 Penjelasan Apakah saudara mampu mengevaluasi apa

yang disampaikan yang telah saudara sampaikan kepada klien?
dimengerti oleh
klien/pasien atau
keluarga.

KUK 2.3 Selama Apakah saudara mampu menggunakan Bahasa

komunikasi yang jelas, sopan, dan sistematis?
dipergunakan bahasa
yang jelas, sopan dan
sistematis.
KUK 2.4 Klien/pasien Apakah saudara mampu memberi kesempatan
atau keluarga diberi kepada klien/keluarga untuk klarifikasi?
kesempatan bertanya
untuk klarifikasi
Elemen Kompetensi 3: Melakukan terminasi
KUK 3.1 Akhir Apakah saudara mampu menyimpulkan hasil
komunikasi interaksi?
dirumuskan dan
divalidasi

KUK 3.2 Akhir Apakah saudara mampu meyampaikan

komunikasi kesimpulan hasil interaksi kepada klien?
disampaikan kepada
klien/pasien.

KUK 3.3 Salam Apakah saudara mampu menutup interaksi?

perpisahan/penutupa
n disampaikan.

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.002.01
Judul : Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduk
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi prinsip etika-etiket.

KUK 1.1 Prinsip- Apakah saudara mampu mengidentifikasi
prinsip etika-etiket prinsip etika-etiket?
dalam keperawatan
dijelaskan.
KUK 1.2 Kondisi Apakah saudara mampu mengidentifikasi
klien/pasien dan kondisi klien/ keluarga?
keluarga diidentifikasi
Elemen Kompetensi 2: Melakukan komunikasi
KUK 2.1 Prinsip- Apakah saudara mampu menerapkan prinsip-
prinsip moral prinsip moral seama berhubungan dengan
(universal) diterapkan klien/ pasien?
selama berhubungan
dengan klien/pasien

KUK 2.2 Sikap empati Apakah saudara mampu menunjukukkan sikap

diperlihatkan. empati kepada klien/ keluarga?
KUK 2.3 Sikap sabar, Apakah saudara mampu bersikap sabar,
respek, dan sopan respek, dan sopan selama berinteraksi dengan
diperlihatkan klien/ keluarga?

KUK 2.4 Saling Apakah saudara mampu membina hubungan

percaya antara saling percaya dengan klien/ keluarga?
perawat klien/pasien
diperlihatkan selama
berkomunikasi
KUK 2.5 Peka dan Apakah saudara mampu peka berdiskusi
diskusi, argumentasi dengan klien/ keluarga??
tentang sikap etis
dilakukan

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.003.01
Judul : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosocomial.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduk
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

KUK 1.1 Kuman Apakah saudara mampu mengidentifikasi
penyebab infeksi kuman penyebab infeksi?
diidentifikasi
KUK 1.2 Kondisi yang Apakah saudara mampu mengidentifikasi
mempermudah kondisi yang mempermudah penyebaran
peyebaran infeksi infeksi?
seperti: luka,
penurunan sistem
imun, tindak invasive,
pemasangan alat,
TPN (Total Parenteral
Nutrition)
diidentifikasi
KUK 1.3 Cara/pola Apakah saudara mampu penjelaskan cara
penyebaran infeksi penyebaran infeksi?
dapat dijelaskan
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
KUK 2.1 Pengetahuan Apakah saudara mampu mengidentidikasi
klien/pasien tingkat pengetahuan klien?
diidentifikasi
KUK 2.2 Pemahaman Apakah saudara mampu menjelaskan
klien/pasien terhadap mengenai infeksi kepada klien?
infeksi dijelaskan
KUK 2.3 Sumber- Apakah saudara mampu menjelaskan sumber-
sumber penyebab sumber penyebab dan proses penyebaran?
dan proses
penyebaran
dijelaskan
KUK 2.4 Keterlibatan Apakah saudara mampu menjelaskaj
klien/pasien terhadap keterlibatan klien/ keluarga dalam pencegahan
pencegahan infeksi infeksi?
dijelaskan/identifikasi
Elemen Kompetensi 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
KUK 3.1 Tindakan Apakah saudara mampu melakukan tindakan
medical aseptik medical aseptic sesuai SOP?
seperti mencuci
tangan
sebelum/sesudah
tindakan teknik
pemisahan seperti
pakai sarung tangan,
menjaga lingkungan
bersih dilakukan
sesuai SOP
KUK 3.2 Tindakan Apakah saudara mampu Apakah saudara
surgical antiseptic mampu melakukan tindakan surgical aseptic
seperti menggunakan sesuai SOP?
alat steril, cuci
tangan, aseptik,
tindakan steril,
pasang kateter,
pasang infus
dilakukan sesuai SOP
KUK 3.3 Proteksi Apakah saudara mampu melakukan proteksi
dengan standar diri sesuai SOP?
universal precaution
dilakukan sesuai SOP
KUK 3.4 Apakah saudara mampu menghindari kontak
Penghindaran langsung dengan droplet, cairan tubuh, darah
pemberi asuhan dan dari pasien terinfeksi?
pasien dari droplet,
cairan tubuh, darah
dari pasien terinfeksi
dilakukan
KUK 3.5 Penanganan Apakah saudara mampu menangani sampah
sampah medis dan medis dan non medis sesuai SOP?
non medis dilakukan
sesuai SOP
KUK 3.6 Upaya-upaya Apakah saudara mampu menejelaskan upaya-
peningkatan sistem upaya peningkatan system imun pasien?
imun pasien
dijelaskan
Elemen Kompetensi 4: Melakukan evaluasi
KUK 4.1 Disain dan Apakah saudara mampu menjelaskan disain
teknik evaluasi dan Teknik evaluasi?
dijelaskan
KUK 4.2 Standar Apakah saudara mampu Apakah saudara
evaluasi seperti kultur mengevaluasi standar evaluasi?
alat yang dipakai dan
cairan tubuh
dievaluasi
KUK 4.3 Standar Apakah saudara mampu membuat standar
tindakan lanjut dibuat tindak lanjut?
Elemen Kompetensi 5: Melakukan dokumentasi
KUK 5.1 Sistem Apakah saudara mampu menjelaskan system
pencatatan infeksi pencatatan infeksi nosocomial sesuai SOP?
nosokomial dijelaskan
sesuai SOP
KUK 5.2 Pencatatan Apakah saudara mampu melakukan
kejadian infeksi pencatatan kejadian infeksi sesuai SOP?
dibuat sesuai SOP
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.007.01
Judul : Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduk
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ung

Elemen Kompetensi 1: Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pengkajian

KUK 1.1 Kebutuhan Apakah saudara mampu mengidentifikasi

alat dan bahan kebutuhan alat dan bahan untuk melakukan
diidentifikasi sesuai pengkajian?
standar
KUK 1.2 Kondisi alat Apakah saudara mampu menyiapkan alat dan
dan bahan yang bahan yang akan digunakan?
tersedia dan siap
untuk digunakan
KUK 1.3 Aspek Apakah saudara mampumenjaga keamanan
keamanan dan dan kenyamanan klien?
kenyamanan dijaga
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien
KUK 2.1 Tujuan dan Apakah saudara mampu menyampaikan tujuan
prosedur tindakan dan prosedur tindakan kepada klien?
disampaikan
KUK 2.2 Hal-hal yang Apakah saudara mampu menyampaikan hal-
mungkin terjadi hal yang mungkin terjadi kepada klien?
disampaikan
KUK 2.3 Indikator Apakah saudara mampu menyampaikan
keberhasilan indicator keberhasilan kepada klien??
disampaikan
Elemen Kompetensi 3: Melakukan pengumpulan data klien/pasien secara komprehensif
KUK 3.1 Data riwayat Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
keperawatan riwayat keperawatan?
diidentifikasi
KUK 3.2 Data Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik?
diidentifikasi.
KUK 3.3 Data Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
pemeriksaan pemeriksaan penunjang?
penunjang termasuk
laboratorium dan
diagnostik
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 4: Melakukan analisa dan interpretasi data

KUK 4.1 Data hasil Apakah saudara mampu mengklasifikasi data

anamnesa dan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik klien?
pemeriksaan fisik
diklasifikasi
KUK 4.2 Masalah Apakah saudara mampu mengidentifikasi
keperawatan masalah keperawatan klien?
diidentifikasi
KUK 4.3 Data Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
pengkajian fisik yang pengkajian fisik klien yang abnormal?
abnormal
diidentifikasi
KUK 4.4 Data hasil Apakah saudara mampu mengidentifikasi hasil
pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik klien yang abnormal?
abnormal
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 5: Melakukan dokumentasi pengkajian
KUK 5.1 Hasil Apakah saudara mampu mencatat hasil
pengkajian dicatat pengkajian klien?
KUK 5.2 Hasil analisa Apakah saudara mampu mencatat hasil
dan interpretasi Analisa dan terpretasi data klien??
dicatat

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.008.01
Judul : Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduk
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ung
Elemen Kompetensi 1: Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencana asuhan
keperawatan
KUK 1.1 Daftar Apakah saudara mampu mengidentifikasi
kebutuhan kebutuhan alat/ format sesuai standard?
alat/format
diidentifikasi sesuai
standar
KUK 1.2 Fungsi dan Apakah saudara mampu memahami fungsi
kegunaan format dan kegunaan format??
dipahami
KUK 1.3 Kelengkapan Apakah saudara mampu mengidentifikasi
format diidentifikasi kelengkapan format?
Elemen Kompetensi 2: Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
KUK 2.1 Format yang Apakah saudara mampu mengisi format terkait
terkait mulai dari secara lengkap?
pengkajian sampai
dengan rencana, diisi
dengan lengkap
sesuai standar
KUK 2.2 Tulisan Apakah saudara mampu membuat tulisan
dapat dibaca dengan yang dapat dibaca dengan jelas?
jelas
Elemen Kompetensi 3: Mengevaluasi hasil pendokumentasian yang dilakukan

KUK 3.1 Format Apakah saudara mampu memeriksa, menilai,

dokumentasi dan menandatangani format?
diperiksa dan dinilai
serta ditandatangani.
KUK 3.2 Data isian Apakah saudara mampu memeriksa
pada format-format keabsahan data isian pada format
dokumentasi dokumentasi??
diperiksa
keabsahannya
KUK 3.3 Koreksi Apakah saudara mampu melakukan koreksi
dilakukan jika ada jika ada kesalahan tidak sesuai dengan
kesalahan tidak standar?
sesuai dengan
standar

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.018.01
Judul : Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan Yang Nyata Dan Potensial
Terhadap Klien/Pasien

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduk
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ung

Elemen Kompetensi 1: Mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman

KUK 1.1 Persepsi Apakah saudara mampu mengidentifikasi

klien/pasien terhadap persepsi klien terhadap risiko keamanan yang
resiko keamanan mungkin timbul?
yang mungkin timbul
diidentifikasi,
mencakup bahaya di
rumah, di tempat
pekerjaan atau di
tempat umum
KUK 1.2 Kejadian Apakah saudara mampu mengidentifikasi
kecelakaan masa lalu kejadian kecelakaan masa lalu?
diidentifikasi,
misalnya yang terkait
dengan stres
emosional, kelelahan,
kurangnya kesadaran
terhadap bahaya
yang berhubungan
dengan berbagai
kegiatan,
menurunnya
kesehatan
KUK 1.3 Data yang Apakah saudara mampu menganalisa data
terkumpul dianalisa yang terkumpul?
Elemen Kompetensi 2: Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan klien/pasien yang
mungkin terjadi
KUK 2.1 Pola normal Apakah saudara mampumengidentifikasi pola
terkait dengan praktik norma terkait dengan praktik yang aman
yang aman dalam dalam menghadapi risiko?
menghadapi resiko
diidentifikasi,
misalnya pemahaman
tentang kesehatan
dan keamanan di
tempat kerja
KUK 2.2 Perubahan Apakah saudara mampu mengidentifikasi
dalam status perubahan dalam status kesehatan terkait
kesehatan terkait dengan pengetahuan, persepsi, sensasi,
dengan pengetahuan, exercise yang memungkinkan klien/pasien
persepsi, sensasi, berada dalam bahaya?
exercise yang
memungkinkan
klien/pasien berada
dalam bahaya
diidentifikasi
misalnya: obat-
obatan yang dipakai
klien/pasien, efek
samping
KUK 3.3 Perilaku Apakah saudara mampu mengidentifikasi
tidak aman atau perilaku tidak aman atau gangguan fungsi
gangguan fungsi fisiologis
fisiologis
diidentifikasi,
misalnya: laporan
klien tentang luka
bakar karena api
KUK 3.4 Kondisi fisik Apakah saudara mampu memeriksa kondisi
klien/pasien diperiksa fisik klien?
mencakup: sistem
neurologik, sistem
kardiovaskular dan
respirasi, integritas
kulit dan mobilitas, G
I tract, immunitas
KUK 3.5 Sistem Apakah saudara mampu mengidentifikasi
kesehatan sistem kesehatan klien/pasien melalui
klien/pasien pemeriksaan penunjang?
diidentifikasi melalui
pemeriksaan
Neuropsychological,
tekanan darah,
Electrocardiogram
(ECG), fungsi
pulmonary, Complete
blood count (CBC),
fungsi ginjal dan gula
darah
Elemen Kompetensi 3: Menetapkan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko
keamanan/ keselamatan
KUK 3.1 Data yang Apakah saudara mampu menganilisa data
terkumpul dianalisa yang terkumpul untuk menetapkan masalah
untuk menetapkan klien yang berhubungan dengan resiko
masalah klien/pasien terjadinya kecelakaan, baik internal maupun
yang berhubungan eksternal?
dengan resiko
terjadinya
kecelakaan, baik
internal maupun
eksternal.
KUK 3.2 Masalah Apakah saudara mampu menetapkan masalah
klien/pasien klien?
ditetapkan, misalnya
yang terkait dengan:
3.1.1 Perubahan
fungsi fisilogis
3.1.2 Gangguan fisik
3.1.3 Status
psikologis
3.1.4 Kondisi
lingkungan
KUK 3.3 Masalah Apakah saudara mampu mengidentifikasi
klien/pasien terkait masalain terkait lainnya?
lainnya diidentifikasi,
mencakup:
3.3.1. Resik
o terjadinya
aspirasi
3.3.2. Pola
nafas tidak
efektif
3.3.3. Kelel
ahan
3.3.4. Resik
o terjadinya
infeksi
3.3.5. Resik
o terjadinya
keracunan
3.3.6. Lema
s/ kekurangan
nafas
3.3.7. Resik
o terjadinya
trauma
3.3.8. Ketid
ak mampuan
dalam
melakukan
kegiatan
sehari- hari.
Elemen Kompetensi 4: Mendokumentasikan masalah klien/pasien yang terkait dengan
resiko keamanan/ keselamatan
KUK 3.1 Masalah Apakah saudara mampu mencatat masalah
klien/pasien yang klien/pasien yang terkait dengan resiko
terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan?
keamanan/
keselamatan dicatat
pada dokumen
klien/pasien
KUK 3.2 Tindakan Apakah saudara mampu mencatat tindakan
keperawatan yang keperawatan yang direncanakan?
direncanakan dicatat

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.008.01
Judul : Mengukur tanda-tanda vital
 Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduk
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ung
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital
klien/pasien
KUK 1.1 Klien/pasien Apakah saudara mampu mengidentifikasi klien
yang yang akan yang yang akan dilakukan pengukuran tanda-
dilakukan tanda vital?
pengukuran tanda-
tanda vital
diidentifikasi sesuai
rencana asuhan
keperawatan
KUK 1.2 Koordinasi Apakah saudara mampu melakukan koordinasi
dengan perawat dengan perawat senior untuk validasi kegiatan
senior dilakukan pengukuran tanda-tanda vital?
untuk validasi
kegiatan pengukuran
tanda-tanda vital
Elemen Kompetensi 2: Mengucapkan salam
KUK 2.1 Salam Apakah saudara mampu menyampaikan salam
disampaikan kepada klien?
Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital
KUK 3.1 Set alat Apakah saudara mampu menyiapkan sett alat
pengukuran tanda- pengukuran tanda-tanda vital?
tanda vital
dipersiapkan
KUK 3.2 Set alat-alat Apakah saudara mampu membawa set alat-
dibawa ke dekat alat ke dekat klien?
klien/pasien
Elemen Kompetensi 4: Mempersiapkan klien/pasien
KUK 4.1 Klien/pasien Apakah saudara mampu mengecek dan
yang akan dilakukan mengevaluasi klien yang akan dilakukan
pengukuran tanda- pengukuran tanda-tanda vital?
tanda vital dicek dan
dievaluasi
KUK 4.2 Tujuan dan Apakah saudara mampu menjelaskan tujuan
langkah-langkah dan langkah-langkah pengukuran tanda-tanda
pengukuran tanda- vital?
tanda vital dijelaskan
Elemen Kompetensi 5: Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Apakah saudara mampu mengecek dan
KUK 5.1 Cuci tangan
mengevaluasi klien yang akan dilakukan
dilakukan
pengukuran tanda-tanda vital?
KUK 5.2 Pengukuran Apakah saudara mampu mengukur suhu tubuh
suhu tubuh dilakukan klien?
KUK 5.3 Pengukuran Apakah saudara mampu mengukur nadi klien?
nadi klien/pasien
dilakukan
KUK 5.4 Pengukuran Apakah saudara mampu mengukur
pernafasan pernapasan klien?
klien/pasien
dilakukan
KUK 5.5 Pengukuran Apakah saudara mampu mengukur tekanan
tekanan darah darah klien?
dilakukan
KUK 5.6 Jika terdapat Apakah saudara mampu melaporkan hasil
hasil yang yang menyimpang kepada perawat senior?
menyimpang
dilaporkan kepada
perawat senior
KUK 5.7 Tangan Apakah saudara mampu cuci tangan setelah
dicuci melakukan pengukuran tanda-tanda vita?
KUK 5.8 Set alat Apakah saudara mampu membersihkan dan
pengukuran tanda- meletakkan kembali set alat pengukuran
tanda vital tanda-tanda vital ketempatnya?
dibersihkan dan
diletakkan kembali ke
tempatnya
Elemen Kompetensi 6: Melakukan pencatatan dan pelaporan

KUK 6.1 Hasil Apakah saudara mampu mencatat hasil

tindakan pengukuran pengukuran tanda-tanda vital?
tanda-tanda vital
dicatat sesuai
kebutuhan

KUK 6.2 Hasil yang Apakah saudara mampu melaporkan hasil

dicatat, dilaporkan pengukuran tanda-tanda vital?

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.053.01
Judul : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman.

Bukti-bukti
Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Pendu
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK kung
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi/ memastikan kebutuhan klien/pasien akan produk darah

KUK 1.1 Kebutuhan Apakah saudara mampu mengidentifikasi

klien/pasien akan kebutuhan pasien akan produk darah seperti
produk darah seperti whole blood, trombosit?
whole blood,
trombosit
diidentifikasi.

KUK 1.2 Order dokter Apakah saudara mampu memastikan order

akan produk darah dokter akan produk darah?
dipastikan
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan mendapat produk darah

KUK 2.1 Kebutuhan Apakah saudara mampu mengkomunikasikan

akan produk darah kebutuhan akan produk darah?
dikomunikasikan.

KUK 2.2 Tujuan Apakah saudara mampu menyampaikan

pemberian produk tujuan pemberian produk darah?
darah disampaikan
KUK 2.3 Cara-cara Apakah saudara mampu mengkomunikasikan
pemberian cara-cara pemberian sesuai SOP?
dikomunikasikan
sesuai SOP
KUK 2.4 Hal-hal yang Apakah saudara mampu menyampaikan hal-
mungkin terjadi dan hal yang mungkin terjadi dan tindakan
tindakan pengamanan atas kejadian itu?
pengamanan atas
kejadian itu
disampaikan.

Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat dan bahan (darah/produk darah)

KUK 3.1 Kebutuhan Apakah saudara mampu mengidentifikasi
alat diidentifikasi kebutuhan alat sesuai SOP?
sesuai SOP
KUK 3.2 Produk Apakah saudara mampu memeriksa kembali
darah yang akan produk darah yang akan diberi meliputi
diberi meliputi kecocokan, kadaluarsa dan lain-lain?
kecocokan,
kadaluwarsa dan
lain-lain diperiksa
kembali.

KUK 3.3. Jumlah Apakah saudara mampu memastikan jumlah

pemberian sesuai pemberian sesuai order?
order dipastikan.

Elemen Kompetensi 4: Melakukan pemberian produk darah

KUK 4.1 Nama, kode Apakah saudara mampu mencocokkan Nama,
darah, jumlah, jenis, kode darah, jumlah, jenis, golongan darah
golongan darah yang yang akan diberikan?
akan diberikan
dicocokkan
KUK 4.2 Apakah saudara mampu menormalkan
Darah/produk yang Darah/produk yang masih dingin dari alat
masih dingin dari alat penyimpanan
penyimpanan
dinormalkan.

KUK 4.3 Produk Apakah saudara mampu memastikan Produk

darah yang dipakai darah yang dipakai terbebas dari
diyakini terbebas dari kontaminasi?
kontaminasi
KUK 4.4 Intra vena Apakah saudara mampu memasang Intra
line (IV Line)dipasang vena line sesuai SOP?
sesuai SOP
KUK 4.5 Setiap Apakah saudara mampu memberikan NaCl
penggantian 0.9% setiap penggantian kemasan?
kemasan, diberikan
NaCl 0.9%
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan evaluasi
KUK 5.1 Respon Apakah saudara mampu mengidentifikas
setelah pemberian respon setelah pemberian transfusi seperti
transfusi seperti menggigil, alergi/reaksi transfusi ?
menggigil,
alergi/reaksi transfusi
diidentifikasi
KUK 5.2 Respon Apakah saudara mampu menganalisa respon
klien/pasien klien/pasien?
dianalisa.

KUK 5.3 Tindak lanjut Apakah saudara mampu melakukan tindak

yang sesuai lanjut yang sesuai?
dilakukan
Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan respon klien/pasien dan tindakan keperawatan
KUK 6.1 Pemberian Apakah saudara mampu mencatat pemberian
produk darah meliputi produk darah meliputi jumlah dan lama
jumlah dan lama pemberian?
pemberian dicatat.
KUK 6.2 Respon Apakah saudara mampu mencatat respon
klien/pasien terhadap klien/pasien terhadap pemberian darah?
pemberian darah
dicatat.

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.035.01
Judul : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Pendu
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK kung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan oksigen

KUK 1.1 Gejala Apakah saudara mampu mengidentifikasi
kebutuhan oksigen gejala kebutuhan oksigen dengan tepat?
diidentifikasi dengan
tepat.
KUK 1.2 Data yang Apakah saudara mampu menganalisis data
teridentifikasi yang teridentifikasi?
dianalisis
KUK 1.3 Kebutuhan Apakah saudara mampu mengkolaborasikan
oksigen kebutuhan oksigen?
dikolaborasikan.
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan diberikan oksigen
KUK 2.1 Tujuan dan Apakah saudara mampu menjelaskan tujuan
prosedur pemberian dan prosedur pemberian oksigen?
oksigen dijelaskan.
KUK 2.2 Apakah saudara mampu menjelaskan
Kemungkinan kemungkinan hambatan?
hambatan dijelaskan
KUK 2.3 Indikator Apakah saudara mampu menjelakan indicator
keberhasilan keberhasilan kepada klien?
dijelaskan kepada
klien/pasien
Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat sesuai teknik yang direkomendasikan
KUK 3.1 Daftar Apakah saudara mampu mmengidentifikasi
kebutuhan alat daftar kebutuhan alat pemberian oksigen?
pemberian oksigen
diidentifikasi sesuai
standar
KUK 3.2 Fungsi dan Apakah saudara mampu menjelaskan fungsi
kegunaan alat dan kegunaan?
dijelaskan.
KUK 3.3. Kondisi Apakah saudara mampu memeriksa kondisi
peralatan diperiksa peralatan untuk siap pakai?
untuk siap pakai.

KUK 3.4 Apakah saudara mampu menghindari

Kemungkinan bahaya kemungkinan bahay kecelakaan kerja?
kecelakaan kerja:
kebakaran, dihindari
KUK 3.5 Aspek Apakah saudara mampu menjaga keamanan
keamanan (bersih, alat?
steril) dijaga
Elemen Kompetensi 4: Melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen
KUK 4.1 Jalan nafas Apakah saudara mampu mempertahankan
yang bersih bersihan jalan nafas?
dipertahankan (jalan
nafas paten).
KUK 4.2 Posisi semi Apakah saudara mampu memposisikan semi
fowler/fowler fowler/ fowler?
dilakukan.

KUK 4.3 Pembersihan Apakah saudara mampu membersihkan jalan

jalan nafas dilakukan nafas sesuai SOP?
sesuai SOP
KUK 4.4 Teknik Apakah saudara mampu memilih teknik
pemberian oksigen pemberian oksigen sesuai tingkat kebutuhan
dipilih sesuai dengan pasien?
tingkat kebutuhan
oksigen
Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
KUK 5.1 Respon fisik Apakah saudara mengobservasi respon fisik
diobservasi, meliputi klien?
sesak berkurang,
klien/pasien tenang
KUK 5.2 Respon Apakah saudara mampu mengobservasi
psikologis respon psikologis klien??
diobservasi: keluhan
berkurang,
klien/pasien dapat
istirahat
KUK 5.3 Respon Apakah saudara mampu menganalisa respon
klien/pasien dianalisa klien?
KUK 5.4 Tindak lanjut Apakah saudara mampu melakukan tindak
dilakukan sesuai hasil lanjut?
evaluasi
Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan
oksigen
KUK 6.1 Data hasil Apakah saudara mampu mencatat hasil
evaluasi dicatat evaluasi pemberian?
pemberian dicatat.
KUK 6.2 Respon Apakah saudara mampu mencatat respom
klien/pasien dicatat klien??

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.037.01
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

 Komponen Pendu
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
asesmen mandiri kung
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan
kesimbangan cairan dan elektrolit
KUK 1.1 Data dan Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
status keseimbangan dan status keseimbangan cairan dan elektrolit?
cairan dan elektrolit
diidentifikasi: berat
badan, tanda-tanda
vital, Skin turgor,
stabilitas
localmuscular, review
hasil lab, akibat/efek
obat-obat tertentu,
proses penyakit
tertentu terkait
dengan FVD atau
FVE.
KUK 1.2 Data dan Apakah saudara mampu menganalisa data
informasi yang informasi yang diidentifikasi?
diidentifikasi
dianalisa.
KUK 1.3 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
Kemungkinan alergik kemungkinan alergi?
diidentifikasi.
Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit
KUK 2.1 Klien/pasien Apakah saudara mampu memberikan
dan keluarga informasi tentang beberapa cara pemberian
diberikan informasi cairan dan elektrolit kepada klien?
tentang beberapa
cara pemberian
cairan dan elektrolit.
KUK 2.2 Pasien Apakah saudara mampu menentukan pasien
alergik atau tidak alergi atau tidak?
ditentukan
KUK 2.3 Posisi pasien Apakah saudara mampu mengatur posisi
diatur secara kliean secara bebas?
dependen/bebas
Elemen Kompetensi 3: Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah
dan teknik pemberian
KUK 3.1 Order dokter Apakah saudara mampu meneliti order dokter?
diteliti
KUK 3.2 Macam dan Apakah saudara mampu menyiapkan macam
jenis cairan dan dan jenis cairan dan elektrolit?
elektrolit disiapkan.
KUK 3.3. Tempat Apakah saudara mampu menyiapkan tempat
cairan yang sesuai cairan yang sesuai?
disiapkan.
KUK 3.4 Peralatan Apakah saudara mampu menentukan cairan/
dan cairan/elektrolit elektroit yang dibutuhkan?
ditentukan:
3.1.1 Per oral
3.1.2 Intravena
3.1.3 CVP
3.1.4 Implantabl
e venous access
device
3.1.5 NGT

KUK 3.5 Kebersihan Apakah saudara mampu menjaga kebersihan

dan sterilitas dijaga sterilitas?
KUK 3.6 Kulit pasien Apakah saudara mampu membersihkan kulit
dibersihkan pasien
Elemen Kompetensi 4: Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan
pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
KUK 4.1 Jenis dan Apakah saudara mampu mengidentifikasi jenis
teknik pemberian dan Teknik pemberian?
diidentifikasi
KUK 4.2 Tindakan Apakah saudara mampu menentukan
dan prosedur tindakan keperawatan antara lain pengaturan
keperawatan dan pengendalian cairan, perubahan diet?
ditentukan, antara
lain pengaturan dan
pengendalian cairan,
perubahan diet

KUK 4.3 Infeksi lokal Apakah saudara mampu melakukan

dicegah pencegahan infeki lokal?
KUK 4.4 Teknik dan Apakah saudara mampu melaksanakan teknik
prosedur pemberian dan prosedur pemberian cairan dan elektrolit
cairan dan elektrolit berdasarkan SOP?
dilaksanakan
berdasarkan SOP
KUK 4.5 Tetesan dan Apakah saudara mampu mengatur tetesan
aliran cairan diatur. dab aliran cairan pasien?
KUK 4.6 Kondisi dan Apakah saudara mampu mengobservasi
keluhan serta respon kondisi dan keluhan serta respon pasien
pasien diobservasi/
dipantau
Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan
KUK 5.1 Data Apakah saudara mampu menggunan data
implementasi implementasi?
digunakan, antara
lain:
5.1.1 Turgor kulit
5.1.2 Cairan
masuk dan
keluar
5.1.3 Tanda-
tanda vital
5.1.4 Berat
badan

KUK 5.2 Hasil yang Apakah saudara mampu mengidentifikasi hasil

dicapai diidentifikasi yang dicapai??
KUK 5.3 Respon dan Apakah saudara mampu memantau respon
keluhan klien/pasien dan klien dan tanda-tanda klinis klien?
dan tanda-tanda
klinis klien/pasien
diteliti/dipantau.

KUK 5.4 Pemberian Apakah saudara mampu mengobservasi

cairan/elektrolit pemberian cairan/ elektrolit?
diobservasi
KUK 5.5 Hasil Apakah saudara mampu membandingkan dan
pemeriksaan melaporkan hasil pemeriksaan penunjang?
penunjang dicek/
dibandingkan dan
dilaporkan
KUK 5.6 Keadaan Apakah saudara mampu melaporkan kepada
emergensi (kritis) dokter keadaan emergensi (kritis) dalam
dalam pemberian pemberian cairan?
cairan, dilaporkan
kepada dokter
Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan
KUK 6.1 Hasil Apakah saudara mampu mencatat hasil
pengkajian dicatat. pengkajian?
KUK 6.2 Aktifitas Apakah saudara mampu mencatat aktivitas
tindakan tindakan keperawatan dan melaporkan saat
keperawatan dicatat diserah terimakan?
dan dilaporkan pada
saat diserah
terimakan.
KUK 6.3 Respon dan Apakah saudara mampu menentukan respon
perkembangan dan perkembangan klien?
klien/pasien
ditentukan
KUK 6.4 Jumlah Apakah saudara mampu mencatat jumlah
cairan dan alat yang cairan da alat yang dipakai?
dipakai dicatat
KUK 6.5 Dokumen Apakah saudara mampu menandatangani
ditandatangani dokumen?

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.045.01
Judul : Melakukan Perawatan Luka.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Pendu
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK kung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan akan perawatan luka

KUK 1.1 Tingkat nyeri
berhubungan dengan
luka dan penggantian
balutan didentifikasi.
KUK 1.2
Resiko/tanda-tanda
infeksi pada luka
diidentifikasi
KUK 1.3 Kondisi luka
dikaji
Apakah saudara mampu mengidentifikasi
tingkat nyeri saat merawat luka?
Apakah saudara mampu mengidentifikasi
risiko/ tanda-tanda infeksi pada luka?
Apakah saudara mampu mengkaji kondisi
luka?
KUK 1.4 Proses Apakah saudara mampu mengidentifikasi
penyembuhan proses penyembuhan luka?
diidentifikasi
KUK 1.5 Jenis Apakah saudara mampu mengidentifikasi jenis
perawatan yang perawatan luka yang diperlukan?
diperlukan (oklusif,
non oklusif, non
ordhering, basah-
kering, pengobatan)
diidentifikasi
KUK 1.6 Kebutuhan Apakah saudara mampu mengidentifikasi
fasilitas seperti kebutuhan fasilitas balutan?
balutan (bandage)
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan menerima perawatan luka
KUK 2.1 Tujuan dan Apakah saudara mampu menjelaskan tujuan
prosedur dijelaskan. dan prosedur kepada klien?
KUK 2.2 Rasa nyeri Apakah saudara mampu menjelaskan rasa
yang mungkin dialami nyeri yang mungin dialami kepada klien?
dijelaskan
KUK 2.3 Cara-cara Apakah saudara mampu menjelaskan cara-
untuk menurunkan cara untuk menurunkan rasa nyeri disaat
rasa nyeri disaat penggantian balutan?
penggantian balutan
dijelaskan
Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat dan bahan
KUK 3.1 Daftar alat Apakah saudara mampu mengidentifikasi
kebutuhan perawatan daftar alat kebutuhan perawatan luka?
diidentifikasi sesuai
standar
KUK 3.2 Jenis bahan Apakah saudara mampu menentukan jenis
dan obat atau order bahan dan obat atau order antiseptic sesuai
antiseptik sesuai order?
order ditentukan.
KUK 3.3. Fungsi dan Apakah saudara mampu menyiapkan tempat
kegunaan alat cairan yang sesuai?
diidentifikasi.

KUK 3.4 Kondisi Apakah saudara mampu memeriksa dan

peralatan diperiksa menyiapkan kondisi peralatan?
dan siap pakai
KUK 3.5 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
Kemungkinan bahaya kemungkinan bahaya kecelakaan kerja?
kecelakaan kerja
diidentifikasi
KUK 3.6 Aspek steril Apakah saudara mampu menjaga aspek steril
dijaga dengan ketat dengan ketat?
Elemen Kompetensi 4: Melakukan tindakan merawat luka
KUK 4.1 Prinsip Apakah saudara mampu menjaga prinsip
sterilitas ketat saat sterilitas saat ganti balutan?
ganti balutan dijaga
ketat
KUK 4.2 Penggantian Apakah saudara mampu melakukan
balutan luka secara penggantian balutal luka secara steril?
steril dilakukan sesuai
SOP
KUK 4.3 Bila ada Apakah saudara mampu melakukan
drainase, perawatan perawatan luka drainase?
luka dengan drainase
dilakukan sesuai SOP
KUK 4.4 Jika indikasi Apakah saudara mampu memakaikan
Sevetenus Binder sevetenus binder sesuai indikasi??
(semacam bandage
khusus untuk daerah
obdomen)
dipasang/dipakaikan
sesuai SOP
KUK 4.5 Hemovas Apakah saudara mampu menjaga Hemovas
suction diode dijaga suction diode?
sesuai SOP.
KUK 4.6 Jika Apakah saudara mampu melakukan irigasi,
diperlukan, irigasi jika diperlukan?
luka dilakukan.
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan evaluasi
KUK 5.1 Terjadinya Apakah saudara mampu mengevaluasi
granulasi jaringan terjadinya granulasi jaringan dan
dan penyembuhan penyembuhan?
dievaluasi
KUK 5.2 Drainase dari Apakah saudara mampu mengobservasi
luka diobservasi dan menilai dranasi luka?
dinilai
KUK 5.3 Suction Apakah saudara mampu menjaga suction
memovae (bila pakai) memovae (bila dipakai)?
dijaga
KUK 5.4 Scultenus Apakah saudara mampu menjaga Scultenus
binder penyanggah binder penyanggah abdomen (bila ada)?
abdomen bila ada
dijaga
Elemen Kompetensi 6: Melakukan dokumentasi respon pasien dan tindakan yang dilakukan
KUK 6.1 Semua hasil Apakah saudara mampu mencatat hasil
pengkajian dicatat. pengkajian?
KUK 6.2 Respon Apakah saudara mampu mencatat respon
klien/pasien seperti klien?
granulasi kulit, tidak
ada drainase/normal
drainase atau
sebaliknya dicatat
KUK 6.3 Tindakan Apakah saudara mampu mencatat tindakan
keperawatan luka keperawatan luka?
dicatat

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.050.01
Judul : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Pendu
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK kung

Elemen Kompetensi 1: Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat

KUK 1.1 Instruksi Apakah saudara mampu memverifikasi
tertulis dan tidak instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter
tertulis dari dokter serta hasil penyiapan (dispensing)?
serta hasil penyiapan
(dispensing) dari
farmasis diverifikasi
KUK 1.2 Rasio Apakah saudara mampu menggunakan
formula/kalkulasi formulasi/ kalkulasi obat?
obat digunakan
KUK 1.3 Otoritas Apakah saudara mampu menaati otoritas
pemberian obat pemberian obat?
ditaati
KUK 1.4 Konsultasi Apakah saudara mampu melakukan konsultasi
ulang dengan dokter ulang dengan dokter dan pakar keperawatan?
dan pakar
keperawatan
dilakukan
Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan
KUK 2.1 Identitas Apakah saudara mampu mengkaji identitas
klien/pasien dikaji. pasien??
KUK 2.2 Posisi Apakah saudara mampu membantu posisi
klien/pasien dibantu klien?
dan ditenangkan
KUK 2.3 Tanda vital Apakah saudara mampu mengkaji tanda vital
klien/pasien dikaji klien?
KUK 2.4 Hasil Apakah saudara mampu mengecek hasil
pemeriksaan pemeriksaan penunjang?
penunjang dicek.
KUK 2.5 Tujuh prinsip Apakah saudara mampu tujuh prinsip dasar?
dasar dipahami
KUK 2.6 Kebiasaan Apakah saudara mampu mendeteksi kebiasaan
diet dan sosial serta diet dan sosial serta riwayat reaksi obat
riwayat reaksi obat sebelumnya?
sebelumnya dideteksi
Elemen Kompetensi 3: Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya
KUK 3.1 Medication Apakah saudara mampu memahami
error dipahami Medication error?
KUK 3.2 Peralatan Apakah saudara mampu mengecek peralatan
dan teknik dan route dan teknik dan route pemberian obat?
pemberian obat
dicek.
KUK 3.3. Defect Apakah saudara mampu mengecek Defect
produk obat dicek. produk obat?
KUK 3.4 Faktor-faktor Apakah saudara mampu mengidentifikasi
yang mempengaruhi faktor-faktor yang mempengaruhi aksi dan
aksi dan respon respon klien/pasien dan obat-obatan?
klien/pasien dan
obat-obatan
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 4: Melaksanakan pemberian obat-obatan
KUK 4.1 Obat-obatan Apakah saudara mampu menyiapkan obat-
dan peralatan obatan dan peralatan ?
disiapkan
KUK 4.2 Masa berlaku Apakah saudara mampu memeriksa masa
dan label obat berlaku dan label obat?
diperiksa
KUK 4.3 Obat-obat Apakah saudara mampu melakukan
tertentu yang perawatan luka drainase?
dihentikan dan
instruksi obat dicek.
KUK 4.4 Pendidikan Apakah saudara mampu memberikan
dan informasi Pendidikan dan informasi obat kepada klien?
pemberian obat
disampaikan pada
klien/pasien
KUK 4.5 Informasi Apakah saudara mampu memberikan
tentang klien/pasien informasi tentang klien/pasien yang tidak
yang tidak jelas dan jelas dan abreviasi yang tidak jelas pemberian
abreviasi yang tidak obat ditunda?
jelas pemberian obat
ditunda
KUK 4.6 Obat-obat Apakah saudara mampu mengecek obat-obat
tertentu yang tertentu yang dihentikan dan instruksi obat?
dihentikan dan
instruksi obat dicek.
KUK 4.7 Pendidikan Apakah saudara mampu menyampaikan
dan informasi pendidikan dan informasi pemberian obat
pemberian obat kepada klien/pasien?
disampaikan pada
klien/pasien
KUK 4.8 Informasi Apakah saudara mampu memberikan
tentang klien/pasien informasi tentang klien/pasien yang tidak
yang tidak jelas dan jelas dan abreviasi yang tidak jelas pemberian
abreviasi yang tidak obat ditunda?
jelas pemberian obat
ditunda
Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi hasil pemberian obat
KUK 5.1 Berbagai Apakah saudara mampu mendeteksi berbagai
kategori efek dan kategori efek dan reaksi obat yang utama
reaksi obat yang (adverce reaction dan dose related reactions)?
utama (adverce
reaction dan dose
related reactions)
dideteksi
KUK 5.2 Tanda vital Apakah saudara mampu memantau tanda
klien/pasien dipantau vital klien/pasien?
KUK 5.3 Data/nilai Apakah saudara mampu memeriksa data/nilai
pemberian obat pemberian obat tertentu?
tertentu diperiksa
Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan
pedoman instruksi
KUK 6.1 Reaksi dan Apakah saudara mampu mencatat Reaksi dan
efek sampingan obat efek sampingan obat dalam format terstandar?
dicatat dalam format
terstandar
KUK 6.2 Nama, dosis, Apakah saudara mampu mencatat Nama,
metoda, waktu dan dosis, metoda, waktu dan data-data khusus
data-data khusus dalam format?
dicatat dalam format.

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.021.01
Judul : Menggunakan Langkah/Tindakan Aman Untuk Mencegah Cidera Pada Klien/Pasien
 Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Pendu
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK kung
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber-sumber penyebab dan perilaku
klien/pasien yang beresiko terhadap cidera
KUK 1.1 Usia Apakah saudara mampu mengidentifikasi usia
klien/pasien, klien/pasien, gangguan sensori sebelumnya:,
gangguan sensori tingkat kemampuan mobilisasi sebelumnya:,
sebelumnya:, tingkat penggunaan alat bantu jalan dan riwayat
kemampuan kesehatan umum?
mobilisasi
sebelumnya:,
penggunaan alat
bantu jalan dan
riwayat kesehatan
umum diidentifikasi
KUK 1.2 Tingkat Apakah saudara mampu mengkaji tingkat
kesadaran kesadaran klien/pasien, orientasi mobilisasi
klien/pasien, orientasi dan keterbatasan pasien saat ini?
mobilisasi dan
keterbatasan pasien
saat ini dikaji
KUK 1.3 Apakah saudara mampu memahami/
Kemungkinan bahaya mengidentifikasi kemngkinan baya kerja?
kerja
dipahami/diidentifikas
i
KUK 1.4 Kebutuhan Apakah saudara mampu mengidentifikasi
alat bantu khusus kebutuhan alat bantu khusus?
diidentifikasi
KUK 1.5 Kemampuan Apakah saudara mampu mengidentifikasi
khusus klien/pasien kemampuan khusus klien/pasien dalam
dalam membuat membuat keputusan?
keputusan
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan alat dan bahan sesuai prosedur yang ditetapkan
KUK 2.1 Daftar Apakah saudara mampu menyiapkan daftar
kebutuhan alat sesuai kebutuhan alat sesuai prosedur yang dipilih
prosedur yang dipilih sesuai standar?
disiapkan sesuai
standar.
KUK 2.2 Fungsi dan Apakah saudara mampu memahami fungsi dan
kegunaan alat kegunaan alat sesuai standar?
dipahami sesuai
standar
KUK 2.3 Kondisi alat Apakah saudara mampu memeriksa kondisi
diperiksa untuk siap alat untuk siap pakai?
pakai
KUK 2.4 Apakah saudara mampu memahami/
Kemungkinan bahaya mengidentifikasi kemungkinan bahaya kerja?
kerja dipahami/
diidentifikasi.
Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan klien/pasien yang beresiko terhadap trauma baik
fisik/termal atau kimiawi
KUK 3.1 Hubungan Apakah saudara mampu mengembangkan
trust dikembangkan hubungan trust?
KUK 3.2 Tujuan dan Apakah saudara mampu menyampaikan tujuan
langkah-langkah dan langkah-langkah tindakan yang dipilih?
tindakan yang dipilih
disampaikan
KUK 3.3. Resiko- Apakah saudara mampu menyampaikan
resiko cedera karena resiko-resiko cedera karena keadaan sakit
keadaan sakit klien/ klien/ pasien disampaikan?
pasien disampaikan.
Elemen Kompetensi 4: Melakukan tindakan sesuai keadaan untuk mencegah trauma
KUK 4.1 Tindakan- Apakah saudara mampu melakukan tindakan-
tindakan pencegahan tindakan pencegahan cedera mekanik sesuai
cedera mekanik SOP?
dilakukan sesuai SOP
KUK 4.2 Tindakan Apakah saudara mampu melakukan tindakan
pencegahan cedera pencegahan cedera termal?
termal dilakukan
KUK 4.3 Apakah saudara mampu melakukan
Penyelamatan Penyelamatan klien/pasien baik aktual
klien/pasien baik maupun potensial saat cidera sesuai SOP?
aktual maupun
potensial saat cidera
dilakukan sesuai SOP
KUK 4.4 Apakah saudara mampu melakukan
Penyelamatan penyelamatan klien/pasien terhadap efek
klien/pasien terhadap radioaktif bagi yang mendapat terapi ini
efek radioaktif bagi sesuai SOP?
yang mendapat terapi
ini dilakukan sesuai
SOP
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan evaluasi
KUK 5.1 Pasien yang Apakah saudara mampu mengevaluasi pasien
beresiko cedera yang beresiko cedera setelah tindakan?
setelah tindakan
dievaluasi
KUK 5.2 Apakah saudara mampu mengevaluasi
Keikutsertaan keikutsertaan klien/pasien?
klien/pasien
dievaluasi
KUK 5.3 Masalah Apakah saudara mampu memastikan masalah
baru dipastikan baru?
KUK 5.4 Tindak lanjut Apakah saudara mampu menentukan tindak
ditentukan lanjut?
Elemen Kompetensi 6: Melakukan pendokumentasian terhadap tindakan dan respon
KUK 6.1 Respon Apakah saudara mampu mencatat respon
klien/pasien yang klien/pasien yang beresiko aktual maupun
beresiko aktual potensial?
maupun potensial
dicatat
KUK 6.2 Langkah/ Apakah saudara mampu mencatat
tindakan langkah/tindakan keperawatan?
keperawatan dicatat

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
 Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal