FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : Ika Amprilia Tanggal/Waktu : 21 Oktober 2021

: Dhiyan Sandhe K Tempat : Ruang Pertemuan

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.055.01
Judul : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian

Verifikasi asesor
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

1.1 Kuman 1.1 Apakah anda mampu menjelaskan V

penyebab Cara/pola penyebaran infeksi dapat
infeksi
diidentifikasi.

1.2 Kondisi yang Apakah anda mampu mengidentifikasi Kondisi yang V

mempermudah mempermudah peyebaran infeksi seperti: luka,
peyebaran penurunan sistem imun, tindak invasive,
infeksi seperti: pemasangan alat, TPN (Total Parenteral Nutrition)
luka,
penurunan
sistem imun,
tindak
invasive,
pemasangan
alat, TPN
(Total
Parenteral
Nutrition)
diidentifikasi.

1.3 Cara/pola V
penyebaran
Apakah anda mampu menjelaskan Cara/pola
infeksi dapat
penyebaran infeksi
dijelaskan

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial

 2.1 Pengetahuan V
klien/pasien Apakah anda mampu mengidentifikasi
diidentifikasi. Pengetahuan klien/pasien

2.2 Pemahaman V
klien/pasien
Apakah anda mampu menjelaskanPemahaman
terhadap
klien/pasien terhadap infeksi
infeksi
dijelaskan
2.3 Sumber- Apakah anda mampu menjelaskan Sumber- V
sumber sumber penyebab dan proses penyebaran
penyebab dan
proses
penyebaran
dijelaskan.

2.4 Keterlibatan Apakah anda mampu mengidentifikasi Keterlibatan

klien/pasien klien/pasien terhadap pencegahan infeksi
terhadap
pencegahan
infeksi
dijelaskan/iden
tifikasi

Elemen 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial

3.1 Tindakan V
medical
aseptik seperti
mencuci
tangan
sebelum/sesud
Apakah anda mampu melakukan Tindakan
ah tindakan
medical aseptik seperti mencuci tangan
teknik
sebelum/sesudah tindakan teknik pemisahan
pemisahan
seperti pakai sarung tangan, menjaga lingkungan
seperti pakai
bersih sesuai SOP.
sarung tangan,
menjaga
lingkungan
bersih
dilakukan
sesuai SOP.

3.2 Tindakan V
surgical
antiseptic
seperti
menggunakan
alat steril, cuci Apakah anda mampu melakukan Tindakan
tangan, surgical antiseptic seperti menggunakan alat
aseptik, steril, cuci tangan, aseptik, tindakan steril, pasang
tindakan steril, kateter, pasang infus sesuai SOP.
pasang
kateter,
pasang infus
dilakukan
sesuai SOP.
 3.3 Proteksi V
dengan
standar
Apakah anda mampu melakukan Proteksi dengan
universal
standar universal precaution sesuai SOP.
precaution
dilakukan
sesuai SOP.

3.4 Penghindaran V
pemberi
asuhan dan
pasien dari
Apakah anda mampu melakukan menghindarkan
droplet, cairan
pemberi asuhan dan pasien dari droplet, cairan
tubuh, darah
tubuh, darah dari pasien terinfeksi
dari pasien
terinfeksi
dilakukan.

3.5 Penanganan V
sampah medis
Apakah anda mampu melakukan Penanganan
dan non medis
sampah medis dan non medis sesuai SOP.
dilakukan
sesuai SOP.

3.6 Upaya-upaya V
peningkatan
sistem imun Apakah anda mampu menjelaskan Upaya-upaya
pasien peningkatan sistem imun pasien
dijelaskan

Elemen 4 : Melakukan evaluasi

4.1 Disain dan V
Apakah anda mampu menjelaskan Disain dan
teknik evaluasi
teknik evaluasi
dijelaskan.

4.2 Standar V
evaluasi
seperti kultur Apakah anda mampu mengevaluasi Standar
alat yang evaluasi seperti kultur alat yang dipakai dan cairan
dipakai dan tubuh
cairan tubuh
dievaluasi.

4.3 Standar V
Apakah anda mampu membuat Standar tindakan
tindakan lanjut
lanjut
dibuat.
Elemen 5: Melakukan dokumentasi
5.1 Sistem V
pencatatan
infeksi Apakah anda mampu menjelaskan Sistem
nosokomial pencatatan infeksi nosokomial sesuai SOP.
dijelaskan
sesuai SOP.
 5.2 Pencatatan V
kejadian Apakah anda mampu mencatatan kejadian infeksi
infeksi dibuat dibuat sesuai SOP.
sesuai SOP.

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Dapat mengikuti asesmen lanjut
Tanda tangan

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan