FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Ns.Rasymi Delvy. S.Kep Tempat Asesmen : RSI Ibnu Sina Padang
Sumber pembanding ( SPO ) :

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1.1 Melakukan pengkajian Dapat melakukan Terisinya pengkajian awal
awal terdiri dari Alergi, pengkajian awal keperawatan pada pasien baru :
Alasan masuk RS, keperawatan pada 1. Pengkajian Alergi dialami pasien
pasien baru masuk dan 2. Alasan masuk RS
Riwayat kesehatan
dapat mendokumentasi 3.Riwayat kesehatan (genogram),
(genogram), kan 4. Pemeriksaan fisik (head to toe),
Pemeriksaan fisik (head 5.Status psikososial dan ekonomi
to toe), Status Risiko jatuh,
psikososial dan ekonomi 7.Status fungsional, Tingkat nyeri,
Risiko jatuh, Status Skrining gizi,
fungsional, Tingkat 8. Kebutuhan edukasi,
9. Discharge planning
nyeri, Skrining gizi,
Kebutuhan
edukasi,Discharge
planning

1.2 Melakukan pengkajian Dapat melakukan Melakukan mengevaluasi asuhan

ulang sesuai kondisi pengkajian ulang pada keperawatan yang diberikan kepada
klien pasien pasien sesuai kondisi pasien dan
terdokumentasi dalam evaluasi
asuhan keperawatan
4.1.1 Mampu melakukan cuci Dapat memperlihatkan Memperlihatkan moment cuci
tangan moment cuci tangan tangan di setiap tindakan ke pasien
dengan 6 langkah saat dengan 6 lamgkah cuci tangan
dengan benar
melakukan tindakan
Momont cuci tangan :

No Moment Ya/
Tdk

1. Sebelum kontak dengan

pat

2. Sebelum teknik aseptik

3 Sesudah kontak dengan

pat

4. Setelah terkena cairan

tubuh pat

5. Setelah meninggalkan
lingkuangan pat
4.1.2 Mampu melaksanakan Dapat memperlihatkan Memperlihatkan prinsip steril
prinsip keseterilan prinsip steril disetiap dalam setiap tindakan ke pasien
tindakan yang dilakukan

4.7.5  Melakukan evaluasi Dapat memberikan Melakukan teknik relaksasi kepda

pemberian relaksasi teknik relaksasi pasien yang melangalami nyeri
sedang
4.8.1 Memandikan klien Dapat melakukan Memandikan pasien dengan alat
dengan terpasang alat memandikan pasien bantu sesuai SPO memndikan
bantu dengan alat bantu pasien

4.8.2 Melakukan perawatan Dapat melakukan Membersikan mulut pasien sesuai

mulut klien dengan perawatan mulut klien dengan SPO oral Hygiene
penurunan kesadaran dengan penurunan
kesadaran

4.8.5 Melakukan perawatan Dapat melakukan Membersihan drain

drain perawatan drain 1. Cara membersihan slang drain
2. Cara membersihan drain
3, cara melepaskan drain dari
pasien
4.9.3 Melakukan monitoring Dapat melakukan Melakukan pengukuran suhu tubuh
suhu tubuh klien monitoring suhu tubuh sesuai dengan SPO pengukuran
klien suhu
4.10.2 Melakukan edukasi Dapat melakukan Melakukan edukasi pasien resiko
klien yang beresiko edukasi pada klien yang jatuh dengan lembar balik
jatuh tinggi beresiko jatuh tinggi

4.10.6 Melakukan penggantian Dapat menyebutkan Melakukan penggantian alat tenun

alat tenun pada klien prosedur penggantian sesuai dengan SPO mengganti alat
kondisi kritis alat tenun pada pasien tenun
kondisi kritis
6.2 Sikap emphaty Dapat menerapkan sikap Terlihat dapat menerapkan empaty
diterapkan emphaty pada pasien pada pasien

6.3 Sikap sabar, respek, dan Dapat menerapkan sikap Terlihat Dapat menerapkan sikap
sopan diterapkan sabar, respek, dan sopan sabar, respek, dan sopan saat
saat melakukan tindakan melakukan tindakan pada pasien

7.1 Komunikasi terapeutik Dapat menerapkan Terlihat Dapat menerapkan

diterapkan komunikasi terapeutik komunikasi terapeutik yang tepat
dan benar saat dengan pasien
7.2 Pendidikan kesehatan Dapat melakukan penkes Melakukan penkes pada pasien dan
pada individu dan pada pasien dan keluarga keluar dengan menggunakan
keluarga dilakukan pasien lembar balih yang sudah disiapkan

7.3 Memberikan informasi Dapat memberikan Dapat memberikan informasi

kepada klien dan informasi kepada klien dengan keluarga dan pasien setelah
keluarga setiap akan dan keluarga saat melakukan tindakan kepada pasien
melakukan tindakan melakukan tindakan
keperawatan keperawatan
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ...... Kompeten ...... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi .....................................................................Tanggal .....................................20

Tanda Tangan Asesor ..................................................................Tanggal........................................20