FORM.

2 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta : Tanggal/waktu :
Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit unit kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Untuk Kerja (KUK) pada standar kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secar aobjektif terhadap seluruh
pertanyan, serta tentukan apakah saudara sudah kompeten (K) atau belum kompoten (BK)
3. Siapkan bukti bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi serta cocokkan setiap bukti
yanga da terhadap elemen KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit kompetensi
Nomor : KES.VK01.003.01
Judul : Menerapkan Prinsip Infeksi Nasokomial
Komponen asesmen Daftar pertanyaan (assessment mandiri/self Penilaian Bukti pendukung
mandiri assessment
K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
KUK.1.1 Apakah saudara dapat menjelaskan penyebab
Kuman penyebab infeksi infeksi
diidentifikasi
KUK.1.2 Apakah saudara dapat menggambarkan kondisi
Kondisi yang yang dapat mempermudah kejadian infeksi
mempermudah nasokomial
penyebaran infeksi seperti:
luka, penurunan sistem
imun diidentifikasi.
KUK.1.3 Apakah saudara dapat menjelaskan bagaimana
Cara penyebaran infeksi infeksi disebarkan/berpindah dari satu pasien ke
dijelaskan. pasien lain
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
KUK 2.1 Menyiapkan ruangan yg dapat meminimalisir
Tujuan dan teknik kejadian infeksi
pencegahan infeksi
nosokomial dijelaskan
KUK 2.2 Menyarankan perilaku pencegahan infeksi kepada
Ketertiban klien/pasien klien
terhadap pencegahan
infeksi
dijelaskan/diidentifikasi.
Elemen Kompetensi 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
KUK 3.1 Apakah saudara mampu melakukan prinsip
Cuci tangan dilakukan. CTPS/handsanitizer dengan benar
KUK 3.2 Apakah peralatan Tindakan selalu disterilkan
Prinsip aseptik dan anti
septik digunakan selama
menggunakan alat-alat
steril dan tindakan steril.
KUK 3.3 Apakah Tindakan selalu memperhatikan prinsip
Proteksi dengan standar universal precaution
universal precaution
dilakukan sesuai SOP
KUK. 3.4 Apakah pasien infeksius tempatkan diruang
Teknik isolasi klien/pasien terpisah
infeksi dilakukan.
KUK.3.5 Apakah pemilahan dan penangan sampah medis
Penanganan sampah dan non medis dilakukan
medis dan non medis
dilakukan sesuai SOP
KUK.3.6 Apakah terdapat dokumentasi rekam rawat pasien
Sistem pencatatan infeksi
nosokomial dijelaskan.
KUK.3.7 Apakah kejadian infeksi nasokomial dilaporkan
Kejadian infeksi dicatat
dan dilaporkan.

Rekomendasi : Asesi
Nama
Tanda tangan / tanggal

Catatan Asesor
Nama
No reg
Tanda tangan/ tanggal