Form 3 :

PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Nama Asesi : TanggaL :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Perawat Medikal Bedah PK II Tempat :

Penjelasan untuk asesor :

1. Asesor melaksanakan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen yang telah ditentukan.
2. Asesor memverifikasi bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang ditunjukan
oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi dan wawancara
(K: kompeten, BK: belum kompeten ) bukti pendukung berupa sertifikat pelatihan/ seminar/
workshop, logbook dan portofolio, serta self assesmen ( L:lengkap, BL:belum lengkap )
Bukti Langsung disertai dengan lampiran ceklist observasi, bukti tidak langsung dilengkapi bukti
fisik.( hasil uji tulis )
4. Asesor membuat keputusan akhir apakah peserta sudah kompeten ( K ), Belum kompeten
( BK ) untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-bukti.
5. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
6. Asesor dan peserta bersama-sama mendatangani pelaksanaan asesmen.

Studi Demonstrasi/observasi Bukti Keputus

Uraian Kompetensi & Rincian Kasus/wawancara Pendu an
Kompetensi Kognitif Skill Afektif Kognitif Skill Afektif kung

K BK K BK K BK K BK K BK K BK L BL K BK
Askep: Dx gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenisasi
Kompetensi PK 1
Assesmen kebutuhan oksigenisasi
Memonitor tanda perburukan
fungsi pernafasan klien
Melakukan Suctioning :
Oropharyngeal
Melakukan perawatan WSD :
ganti balutan
Mengambil darah arteri
Menyiapkan pungsi pleura
Menyiapkan alat untuk Intubasi
Askep: Dx gangguan pemenuhan
kebutuhan cairan dan sirkulasi
DST sesuai RKK
Asesi telah diberikan umpan balik/ masukan dan diinformasikan hasil Nama Asesor :
enilaian/ asesmen kompetensi serta keputusan yang dibuat,
Tanda Tangan :
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi :
Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan untuk mendapat SPK Hari/ Tgl/Bln/Thn :
untuk PK II
Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan terhadap bukti yang Nama Asesoi :
telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tanda Tangan :

Hari/ Tgl/Bln/Thn :
Catatan :