FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama
: ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________
Peserta
Ns. Nanda Rosnita,
Nama Asesor Tempat : __________________________
S.Kep

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.001.01
Judul : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien

Penilaia Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan n Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan kegiatan

1.1 Salam Apakah saudara mampu menyampaikan

terapeutik salam terapeutik pada klien/pasien dan
disampaikan keluarga pada saat bertemu
pada
klien/pasien
dan keluarga
pada saat
bertemu

1.2 Data pasien Apakah saudara mampu mempelajari

yang data pesien yang mencakup aspek fisik
mencakup dan psikologi sebagai bahan
aspek fisik dan pertimbangan untuk menyiapkan
psikologi tindakan asuan kesehatan
dipelajari
sebagai bahan
pertimbangan
untuk
menyiapkan
tindakan
asuhan
kesehatan.
1.3 Perlengkapan Apakah saudara mampu mempersiapkan
dan bahan perlengkapan dan bahan untuk
untuk keperluan personal hygiene sesuai
keperluan dengan standar yang ditetapkan dan
personal informasi tambahan yang di peroleh dari
hygiene pasien dan keluarga
dipersiapkan
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan dan
informasi
tambahan yang
diperoleh dari
pasien dan
keluarga.
1.4 Rencana Apakah saudara mampu menyusun
tindakan rencana tindakan berdasar pada data
disusun pasien/klien, untuk mengantisipasi
berdasar pada kebutuhan perlakuan khusua berdasar
data pada kondisi pasien
pasien/klien,un
tuk
mengantisipasi
kebutuhan
perlakuan
khusus
berdasar pada
kondisi pasien.
1.5 Rencana Apakah saudara mampu melakukan
tindakan rencana tindakan pencegahan
pencegahan kecelakaan kerja dan perlindungan diri
kecelakaan teradap penularan penyakit dilakukan
kerja dan sesuai dengan kondisi pasien dan
perlindungan kebijakan yang berlaku
diri terhadap
penularan
penyakit
dilakukan
sesuai dengan
kondisi pasien
dan kebijakan
yang berlaku.
1.6 Tindakan yang Apakah saudara mampu menjelaskan
akan dilakukan tindakan yang akan yang akan dilakukan
dijelaskan meliputi tujuan dan cara
meliputi tujuan
dan cara.
Elemen Kompetensi 2: Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur
2.1 Perlengkapan Apakah saudara mampu menempatkan
dan bahan perlengkapan dan baan untuk mencuci
untuk mencuci rambut pada troli, sesuai dengan cara
rambut penempatan yang ditetapkan dalam SOP
ditempatkan
pada troli,
sesuai dengan
cara
penempatan
yang
ditetapkan
dalam SOP.
2.2 Salam Apakah saudara mampu menyampaikan
terapeutik salam teurapeutik kembali pada
disampaikan pasien/klien sebagai tindakan asuhan
kembali pada
pasien/klien
sebagai
tindakan
asuhan.

2.3 Pasien/klien Apakah saudara mampu menempatkan

ditempatkan pasien /klien pada posisi yang nyaman
pada posisi untuk memudakan dalam proses
yang nyaman pencucian rambut
untuk
memudahkan
dalam proses
pencucian
rambut.
2.4 Perlengkapan Apakah saudara mampu menempatkan
drainase perlengkapan drainase seperti selang,
seperti selang, ember, handuk dan lainnya memasang
ember, handuk dan menempatkan serta mengecek
dan lainnya fungsinya sesuai SOP yang diperlakukan
dipasang dan
ditempatkan
serta dicek
fungsinya
sesuai dengan
SOP yang
diperlakukan.
2.5 Air yang Apakah saudara mampu mengecek
dipakai untuk temperatur air yang di pakai untuk
mencuci dicek mencuci sesuai dengan parameter yang
temperaturnya diperuntukan bagi pasien
sesuai dengan
parameter yang
diperuntukan
bagi pasien
2.6 Pencucian Apakah saudara mampu melakukan
rambut pencucian rambut dengan urutan
dilakukan pengerjaan sesuai dengan SOP yang
dengan urutan ditetapkan
pengerjaan
sesuai dengan
SOP yang
ditetapkan.
Apakah saudara mampu memposisikan
2.7 Pasien
pasien kembali ditempat tidur dengan
diposisikan
kondisi yang nyaman
kembali
ditempat tidur
dengan kondisi
yang nyaman.
Elemen Kompetensi 3: Menyikat gigi klien/pasien
3.1 Perlengkapan Apakah saudara mampu menempatkan
dan bahan perlengkapan dan baan untuk
untuk menggosok gigi pada troli, sesuai
menggosok dengan cara penempatan yang
gigi ditetapkan dalam SOP
ditempatkan
pada troli,
sesuai dengan
cara
penempatan
yang
ditetapkan
dalam SOP.
Apakah saudara mampu memilih jenis
3.2 Jenis paste gigi
pasta gigisesuai dengan tingkat
dipilih sesuai
sensitifitas gigi dan gusi yang dimiliki
dengan tingkat
pasien
sensitifitas gigi
dan gusi yang
dimiliki pasien.

3.3 Salam Apakah saudara mampu menyampaikan

terapeutik salam terrapeutik kembali kepada
disampaikan pasien/klien sebagai awal tindakan
kembali asuan
kepada
pasien/klien
sebagai awal
tindakan
asuhan.
3.4 Pasien/klien Apakah saudara mampu menempatkan
ditempatkan pasien/klien pada posisi yang nyaman
pada posisi untuk memudakan dalam menggosok
yang nyaman gigi
untuk
memudahkan
dalam
menggosok
gigi.
3.5 Penyikatan gigi Apakah saudara mampu melakukan
pasien/klien penyikatan gigi pasien/klien dengan
dilakukan urutan langka sesuai dengan SOP yang
dengan urutan diberlakukan
langkah sesuai
dengan SOP
yang
diberlakukan .
3.6 Pasien Apakah saudara mampu memposisikan
diposisikan kembali pasien ditempat tidur dengan
kembali kondisi yang nyaman
ditempat tidur
dengan kondisi
yang nyaman.
Elemen Kompetensi 4: Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien
ditempat tidur
 4.1 Salam Apakah saudara mampu menyampaikan
terapeutik salam terapeutik kembali kepada
disampaikan pasien/klien sebagai awal tindakan
kembali asuhan
kepada
pasien/klien
sebagai awal
tindakan
asuhan.
4.2 Pasien/klien Apakah saudara mampu menempatkan
ditempatkan pasien/klien pada posisi yang nyaman
pada posisi untuk memudakan menggunting dan
yang nyaman membersikan kuku pasien
untuk
memudahkan
untuk
menggunting
dan
membersihkan
kuku pasien.
4.3 Proses Apakah saudara mampu melakukan
pengguntinga proses pengguntingan dan pembersian
n dan kuku sesuai dengan SOP yang
pembersihan diberlakukan
kuku dilakukan
sesuai dengan
SOP yang
diberlakukan.
4.4 Pasien Apakah saudara mampu memposisikan
diposisikan kembali pasien ditempat tidur dengan
kembali kondisi yang nyaman
ditempat tidur
dengan
kondisi yang
nyaman.
Elemen Kompetensi 5: Memandikan pasien ditempat tidur
5.1 Perlengkapan Apakah saudara mampu menempatkan
dan bahan perlengkapan dan bahan untuk
untuk memandikan ditempat pada troli, sesuai
memandikan dengan cara penempatan yang
rambut ditetapkan dalam SOP
ditempatkan
pada troli,
sesuai dengan
cara
penempatan
yang
ditetapkan
dalam SOP.
5.2 Salam Apakah saudara mampu menyampaikan
terapeutik salam terapeutik kepada pasien/klien
disampaikan sebagai awal tindakan asuhan
kembali kepada
pasien/klien
sebagai awal
tindakan
asuhan.
5.3 Pasien/klien Apakah saudara mampu menempatkan
ditempatkan pasien/klien pada posisi yang nyaman
pada posisi untuk memudakan dalam proses
yang nyaman memandikan ditempat tidusr
untuk
memudahkan
dalam proses
memandikan
ditempat tidur
5.4 Perlengkapan Apakah saudara mampu memasang dan
drainase seperti menempatkan perlengkapan drainase
selang, ember, seperti selang, ember, anduk dan
handuk dan lainnya sertmengecek fungsinya sesuai
lainnya dengan SOP yang diberlakukan
dipasang dan
ditempatkan
serta dicek
fungsinya
sesuai dengan
SOP yang
diperlakukan.
5.5 Proses Apakah saudara mampu melakukan
memandikan proses memandikan pasien/klien dengan
pasien/klien urutan pengerjaan sesuai dengan SOP
dilakukan yang diberlakukan
dengan urutan
pengerjaan
sesuai dengan
SOP yang
diberlakukan.
5.6 Pasien Apakah saudara mampu menempatkan
diposisikan pasien diposisikan kembali ditempat
kembali tidur dengan kondisi yang nyaman
ditempat tidur
dengan kondisi
yang nyaman.
Elemen Kompetensi 6: Membuat hasil pekerjaan
6.1 Perlengkapan Apakah saudara mampu
yang mempergunakan perlengkapan untuk
dipergunakan melakukan personal hygine
untuk membersihkan dan menempatkan
melakukan kembali sesuai dengan SOP yang
personal hygine diberlakukan
dibersihkan dan
ditempatkan
kembali sesuai
dengan SOP
yang
diberlakukan.
6.2Penggunaan Apakah saudara mampu mencatat
bahan dan penggunaan bahan dan perlengkapan
perlengkapan dengan menggunakan format yang di
dicatat dengan tetapkan
menggunakan
format yang
ditetapkan.
6.3 Laporan Apakah saudara mampu membuat
pekerjaan laporan pekerjaan melakukan personil
melakukan ygine dengan menggunakan format dan
personil hygine prosedur yang tela ditetapkan
dibuat dengan
menggunakan
format dan
prosedur yang
telah
ditetapkan.

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Ns. Nanda Rosnita, S.Kep
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal