Form 3

Nama Asesi Tanggal

Nama Asesor Waktu
Jenjang Karir Tempat Rsia Husada Bunda

Penjelasan untuk asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti tidak langsung
berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti tambahan berupa jawaban
secara tertulis atau lisan.
4. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten ( K ), Belum kompeten ( BK )
atau penilaian lanjut ( PL ) untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-bukti.
5. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
6. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
7. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih dengan symbol (*).
Bukti-Bukti* Keputusan*
No Bukti
Elemen Kompetensi Bukti Bukti
tidak K BK PL
Langsung Tambahan
langsung
1 Etik legal dan keselamatan pasien

2 Komunikasi efektif

3 Pengembangan diri dan

profesionalisme

Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi nosokomial
4 Landasan ilmiah praktek
kebidanan

Menganalisis, menginterpretasi
data dan dokumen secara akurat
5 Keterampilan klinis dalam praktik
kebidanan

Menciptakan dan memelihara

lingkungan keperawatan yang
aman melalui jaminan kualitas dan
manajemen resiko
6 Promosi kesehatan dan konseling

Mengukur tanda-tanda vital

7 Manajemen, kepemimpinan

Gunakan tindakan pencegahan

(langkah/tindakan) untuk
mencegah cedera pasien/klien
8 Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen
9 Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit
10 Melakukan perawatan luka
11 Amemberikan obat dengan cara
aman dan tepat
12 Mengelola pemberian darah dan
produk darah secara aman

ASESSOR 1
Asesi telah diberikan Umpan balik / masukan dan Nama Asesor
diinformasikan hasil asesmen Kompetensi serta Tanggal
keputusan yang dibuat,
Tanda tangan
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta
( Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan * )
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diajukan

ASESSOR 2
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama
melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini
Tanggal
dan saya menyatakan
Tanda tangan
Setuju Tidak setuju

ASESSI
Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan Nama
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
Tanggal
informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan
Tanda tangan
untuk keputusan yang dibuat.
CATATAN