FORMULIR ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Asensi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : unit :

Penjelasan Untuk Perawat

1. Tim kredensial melaksanakan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang telah ditentukan
2. Tim kredensiasal memveripikasi bukti serta mendukumentasikan seluruh bukti pendukung sesuai
yang dipersyaratkan,
3. Bukti Langsung berupa praktek secara langsung atau simulasi dan wawancara ( K: kompeten, BK:
belum kompeten)
Bukti pendukung berupa sertifikat pelatihan, works shop,seminar,log book dan portofolio,selft
assesmen (L: Lengkap; BL: Belum lengkap)
4. Tim kredensial l membuat keputusan akhir apakah peserta sudah kompeten (K) atau belum
kompeten( BK) untuk setiap unit berdasarkan bukti bukti
5. Tim kredensial memberikan umpan balik terhadap proses asesmen
6. Tim Kredensial dan peserta bersama samamenanda tangani pelaksanaan asesmen

Studi Kasus/ Case Report: Demonstrasi/Bed Bukti

Keputusan
Kompetensi & Wawancara Site: Observasi Pendukung
Rincian Kompetensi Kognitif Skill Afektif Kognitif Skill Afektif
K BK K BK K BK K BK K BK K BK L BL K BK

Tenaga Kesehatan telah diberikan Umpan balik / Nama Pemverifikasi :

masukan dan diinformasikan hasil penilaian /
1.
assesmen serta keputusan yang dibuat,
2.
3.
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi:
4.
Direkomendasikan / tidak direkomendasikan
untuk mendapatkan SPK untuk...... Tanda Tangan :

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn:

Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Tenaga Kesehatan :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil penilaian dan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Tanda Tangan :

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn:

Catatan :