FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 :  Rincian Data Asesi

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a Data Pribadi :
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin            :
Kualifikasi perawat :
Pendidikan :
Tahun Lulus
Pekerjaan :
Alamat rumah :

No. Telepon/E-mail :

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal  ( Single Unit )

No KODE UNIT JUDUL UNIT

Kode dan tipe-tipe bukti :

IJAZAH = Ijazah 
= Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SERKOM                                                                                                     
SKET     = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN   =  Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :
Nama 
Tanda tangan/

Tanggal

Assesor
Nama 

Tanda tangan/

Tanggal
OMPETENSI

anda pada saat ini.

FORM- 02  ASESMEN MANDIRI 

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tri Teguh Haryanto, S.Tr.Kes Tempat :

                           
Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.  
1 Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama
2 Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan, ser
apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK). 
3 Asesor akan menggunakan format ini pada saat  konsultasi pra assessmen  untuk melakukan validasi kesiapan asesi de
menanyakan pertanyaan yang kritikal 
4 Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul   :

Komponen asesmen mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

(Asesmen Mandiri/Self  Assessment) K
Elemen Kompetensi 1: Pemeriksaan praanestesi

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama 
Tanda tangan/

Assesor :
Nama 
Tanda tangan/
nsi yang akan diujikan.  
ami dengan seksama
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan

akukan validasi kesiapan asesi dengan

Penilaian Verifikasi asesor

BK
FORM-03 :  RENCANA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tri Teguh Haryanto, S.Tr.Kes Tempat :

1 Pendekatan Assesmen
Katateristik Peserta :
Tujuan asesmen
: RCC (Recognation Current Competencies ) Lainnya:
Acuan pembanding/ benchmark : Standar kompetensi  dan SPO ( diisi nama SPO) :
1
2
3
4
5
2 Rencana asesmen
Kode Unit :
Judul Unit :
1

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama 
Tanda tangan/
Assesor :
Nama 
Tanda tangan/
Lainnya:
 FORM- 03 A
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode observasi
Unit kompetensi: Pemeriksaan praanestesi

KUK Indikator Unjuk Kerja Poin yang diamati

Poin yang diamati
 FORM- 03 A
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode Lisan
Unit kompetensi: Pemeriksaan praanestesi

KUK Indikator Unjuk Kerja

FORM- 03 A
sesmen kompetensi untuk metode Lisan
i: Pemeriksaan praanestesi

Pertanyaan Indikator Ketercapaian

 FORM- 03 C
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode Tertulis
Unit kompetensi: Pemeriksaan praanestesi

KUK Indikator Unjuk Kerja

FORM- 03 C
esmen kompetensi untuk metode Tertulis
i: Pemeriksaan praanestesi

Pertanyaan Indikator Ketercapaian

 FORM- 03 D
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode Portofolio
Unit kompetensi:

Kreteria Unjul Kerja (KUK) Dokumen

 FORM- 03 D
men asesmen kompetensi untuk metode Portofolio
Unit kompetensi:

Dokumen
 FORM-04 A
Ceklist Observasi
Unit kompetensi :

Nama Asesi : Tanggal Asesmen :

Nama Asesor : Tempat Asesmen :

No KUK, No IUK Poin yang diamati

Jepara,
Asesi Asesor
 Pencapaian
Ya Tidak

Asesor
 FORM-04 A
Daftar Pertanyaan Lisan
Unit kompetensi :

Nama Asesi : Tanggal Asesmen :

Nama Asesor : Tempat Asesmen :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi

No KUK, No IUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian

Asesi
A
n Lisan

Jawaban Asesi Pencapaian

Ya Tidak

Jepara,
Asesor
 FORM-04 A
Daftar Pertanyaan Tertulis
Unit kompetensi :

Nama Asesi :
Nama Asesor :

No KUK, No IUK Pertanyaan

Asesi

Nama Asesi :
Nama Asesor :

Soal :

Jawaban :
 FORM-04 A
ar Pertanyaan Tertulis

Tanggal Asesmen :
Tempat Asesmen :

Standar Jawaban Pencapaian

Ya Tidak

Jepara,
Asesor

Tanggal Asesmen :
Tempat Asesmen :
 FORM- 04 D
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode Portofolio
Unit kompetensi :

Nama Asesi : Tanggal Assesmen :

Nama Asesor : Temapat Asessmen :

Kreteria Unjul Kerja (KUK) Dokumen Ketercapaian

Ya

Jepara,
Asesi Asesor
 Ketercapaian
Tidak

or
 FORM - 05
KONSULTASI PRA ASESMEN & PERSETUJUAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Judul Kopetensi : Tempat :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1 Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri
Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra
asesmen
2 Penjelasan asesmen Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk
SKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding
3 Mengkonfirmasikan Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi
tujuan asesmen dan hak-hak asesi.
4 Menilai kesesuaian Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi
bukti-bukti dan hak-hak asesi. Form 1
pendukung Menilai hasil asesmen mandiri dengan menanyakan
(persyaratan aspek kritikal 1-2 KUK untuk mengetahui ketercapaian
sertiifikasi) elemen kompetensi yang akan di ases Form 2
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut
5 Membangun metode (gunakan form 01 dan 02  kolom rekomendasi)
1 Menjelaskan metode asesmen Form 3
dan perangkat
2 Menjelaskan perangkat  Asesmen
asesmen
3 Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam
asesmen. (peralatan, bahan, dll; personil yang terkait
dengan asesmen)

Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang

diperlukan (jika ada)
6 Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan
perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. (penyesuaian yang
wajar, re-asesmen, kerahasiaan)
7 Menyepakati jadual, menutup konsultasi pra asesmen dan memberikan salam

Jepara,
Asesi Asesor
FORM - 06
DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Kode  Unit : Tempat :
Judul Kopetensi :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1 Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan
asesmen
2 Mengkonfirmasikan Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding
rencana asesmen asesmen/ unit kompetensi)
FORM-03
Detail rencana asesmen di konfirmasi ulang :

- Metoda asesmen yang digunakan

- Perangkat Asesmen (instrumen asesmen)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
>
Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll)
> personil yang terkait dengan asesmen
> Penyesuaian yang diperlukan
> Pemenuhan Prinsip assesmen (Valid, Reliable,
Flexible, Fair ) dan Aturan Bukti (Valid, Authentic,
Current , Sufficient )
kebijakan dan prosedur sistem asesmen,
persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumah sakit,
fasyankes lainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding
3 Mengumpulkan bukti Mengorganisasikan sumber daya asesmen (fasilitas, alat,
berkualitas bahan) yang diperlukan FORM-04 A

Menginformasikan personil terkait asesmen FORM-04 B

Menggunakan metoda yang dipilih FORM-04 C
Penerapan prinsip asesmen (VRFF) FORM-04 D
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Authentic
Current, Sufficient )
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah
direncanakan di lakukan
4 Keputusan asesmen Membuat keputusan sesuai dengan kriteria bukti (valid, FORM 07
current, authentic, sufficient)
Membuat keputusan sesuai dimensi kompetensi (Task
skill, task management skill, contingency management
skill, environment)
Memberikan feedback  yang jelas dan konstruktif kepada
peserta terhadap pencapaian unjuk kerja
Menandatangani keputusan asesmen
Memfasilitasi banding bagi asesi (bila perlu) FORM 08
5 Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen
melaporkan Asesi mengisi FORM 09 A
keputusan asesmen Membuat rekomendasi tindak lanjut
6  Penutupan Menutup pertemuan Selanjutnya asesor mengisi
FORM 09 A
Memberikan salam

Jepara,
Asesi Asesor
FORM-07: PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Kode  Unit : Tempat :
Judul Unit :

No Elemen Kompetensi Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja BUKTI Keputusan*
4A 4B 4C 4D K BK

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten,

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi : Nama Asesor : No. Reg. :

KOMPETEN/BELUM  KOMPETEN *) Tri Teguh Haryanto, S.Tr.Kes
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit Tanda tangan : Tanggal
kompetensi yang diujikan

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan Tanda tangan : Tanggal
untuk keputusan yang dibuat

*) Coret yang tidak perlu

 FORM – 8 : FORMULIR BANDING ASESMEN

Nama Assesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Banding Ini Diajukan Atas Alasan Sebagai Berikut :

Tanda tangan Asesi :

Tanda tangan Asesor :

 FORM- 09 :  UMPAN BALIK DAN KAJI ULANG ASESMEN

Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Asesor: Waktu :

Penjelasan:
1 Kaji ulang dilakukan oleh asesi dan asesor setelah seluruh prosedur asesmen dilaksanakan.
2 Asesi mengisi umpan balik terhadap asesor dan prosedur asesmen
3 Asesor menuliskan hasil kaji ulang pada formulir kaji ulang asesmen.
4 Setelah menerima umpan balik dan menuliskan hasil kaji ulang formulir diserahkan kepada panitia
asesmen untuk dijadikan bahan/ data perbaikan proses asesmen berikutnya.

A Umpan balik dari asesi terhadap asesor dan prosedur asesmen :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai proses
1 asesmen/uji kompetensi
Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar kompetensi yang akan
2 diujikan dan menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/ menegosiasikan metoda,
3 instrumen dan sumber asesmen serta jadwal asesmen
Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai dengan latar
4 belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta penjelasan
5 penanganan dokumen asesmen
Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk mendemonstrasikan kompetensi
6 yang saya miliki selama asesmen
Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai keputusan asesmen
7
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah asesmen serta tindak
8 lanjutnya
9 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selama asesmen
Catatan/komentar/ rekomendasi perbaikan, lainnya (apabila ada) :
B Kaji Ulang oleh asesor terhadap prosedur asesmen

Aspek yang dikaji ulang Kesenjangan yang ditemukan

Pemenuhan prinsip-prinsip asesmen
1 Apakah perencanaan asesmen sudah Valid :
memenuhi prinsip asesmen (valid, flexible,
reliabel dan fair) Realibel :
Fleksibel :
Fair :
Apakah perangkat asesmen sudah memenuhi Valid
2 :
prinsip asesmen (valid, flexible, reliabel dan
fair) Realibel :
Fleksibel :
Fair :
Apakah pelaksanaan asesmen (tahap Valid
3 :
konsultasi pra asesmen, tahap pengumpulan
bukti dan pengambilan keputusan asesmen) Realibel :
sudah memenuhi prinsip asesmen (valid,
Fleksibel :
flexible, reliabel dan fair)
Fair :
Pemenuhan dimensi-dimensi kompetensi
4 Apakah bukti-bukti asesmen konsisten
terhadap dimensi kompetensi : Task skill ?

Apakah bukti-bukti asesmen konsisten

5
terhadap dimensi kompetensi : Task
management skill

Apakah bukti-bukti asesmen konsisten

6
terhadap dimensi kompetensi : Contingency
management skill ?

Apakah bukti-bukti asesmen konsisten

7
terhadap dimensi kompetensi : Environment
management skill ?

Rekomendasi Perbaikan :