FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : 12/11/2016

Nama Asesor : Juli Tempat : RTS Bukittinggi

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.013.01
Judul : Membantu Klien/Pasien Duduk Di Tempat Tidur _

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Melakukan persiapan klien/pasien
KUK 1.1 Apakah saudara mampu menyampaikan Salam
Salam terapeutik terapeutik kepada klien/pasien
disampaikan kepada
klien/pasien

KUK 1.2 Apakah saudara mampu menjelaskan Tindakan

Tindakan yang akan yang akan dilakukan kepada klien/pasien
dilakukan dijelaskan
kepada klien/pasien

KUK 1.3
dst

Elemen Kompetensi 2:

KUK 2.1
KUK 2.2
KUK 2.3
dst

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal