FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama
: ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________
Peserta
Nama Asesor : Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

KODE UNIT : KES.BI.03.001.01

JUDUL UNIT : Melakukan Konseling Pada Akseptor KB
DESKRIPSI UNIT : Unit kompetensi ini mencakup pengetahuan, keterampilan dan
sikap kerja dalam melakukan konseling pada akseptor

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Pendu
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK kung

Elemen Kompetensi 1 Merencanakan konseling pada akseptor KB

1.1.Sasaran 1.1 Apakah saudara mampu

konseling mengidentifikasi sasaran konseling KB?
diidentifika
si

1.2.Tujuan 1.2 Mampukah anda menetapkan tujuan

konseling konseling sesuai dengan hasil identifikasi
ditetapkan sasaran
sesuai
dengan
hasil
identifikasi
sasaran.
1.3. Materi 1.3 Apakah anda bisa mengorganisir
konseling materi konseling secara sistematis
diorganisir sesuai tujuan
secara
sistematis
sesuai tujuan.

1..4. Metoda 1.4 Mampu menetapkan metoda

konseling konseling sesuai dengan tujuan
ditetapkan
sesuai
dengan
tujuan.

1.5. Media 1.5 Memilih media konseling sesuai

konseling dengan metode dan tujuan
dipilih sesuai
dengan
metode dan
tujuan.

1.6. indikator 1.6 Menetapka indikator evaluasi

evaluasi
ditetapkan

Elemen Kompetensi 2 :Mempersiapkan konseling

2.2 Ruangan 1.1 Menyiapkan ruangan untuk

untuk konseling konseling KB sesuai standar dan
KB disiapkan sasaran
sesuai standar
dan sasaran

2.2. Peralatan 2.2 Memnyiapkan peralatan dan

dan bahan untuk bahan untuk konseling KB sesuai
konseling KB standar
disiapkan sesuai
standar

2.3. Akseptor KB 2.3 Menyiapkan akseptor KB untuk

disiapkan untuk konseling
konseling
Elemen Kompetensi 3: Melakukan konseling KB pada akseptor

3.1. Konseling 3.1 Melakukan konseling dengan SPO

dilakukan sesuai
dengan SPO

3.2. Media
digunakan sesuai 3.2 Menggunakan media dengan
dengan kebutuhan
kebutuhan

3.3. Komunikasi 3.3 Menggunakan komunikasi dua

dua arah arah selama konseling
digunakan
selama konseling

Elemen Kompetensi 4: Melakukan pencatatan dan pendokomentasikan hasil

konseling
4.1. Hasil 4.1 Mencatat hasil evaluasi konseling
evaluasi
konseling dicatat

4.2. Tindak lanjut

hasil konseling 4.2 Mendokumentasikan tindak lanjut
didokumentasikan hasil konseling

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Dapat dilakukan penilaian
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal