FORM- 02 ASESMENT MANDIRI

Nama Asesi : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesment mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.000.01
Judul : pemeriksaan fisik BBL

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduku
asesment mandiri (Asesment Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1:
Meyiapkan alat dan format untuk memberikan asuhan bayi baru lahir
KUK 1.1 Apakah saudara mampu menyiapkan alat dan
Menyiapkan alat dan format untuk memberikan asuhan bayi baru
format untuk lahir?
memberikan asuhan
bayi baru lahir

KUK 1.2 Apakah saudara mampu menyediakan alat

Menyediakan alat yang siap digunakan?
yang siap digunakan
Elemen Kompetensi 2:
Mempersiapkan bayi baru lahir yang akan diberikan asuhan
KUK 2.1 Apakah saudara mampu menyampaikan tujuan
Menyampaikan dan prosedur tindakan kepada orang tua atau
tujuan dan prosedur keluarga?
tindakan kepada
orang tua atau
keluarga

KUK 2.2 Apakah saudara mampu memposisikan bayi

Memposisikan bayi dalam posisi aman?
dalam posisi aman

Elemen kompetansi 3 :
Melakukan asuhan pada bayi baru lahir
KUK 3.1 Apakah saudara mampu melakukan
Melakukan pemeriksaan fisik BBL sesuai SOP ?
pemeriksaan fisik BBL
sesuai SOP

KUK 3.2 Apakah saudara mampu melakukan tindakan

Melakukan tindakan perawatan tali pusat sesuai SOP ?
perawatan tali pusat
sesuai SOP

ELEMEN KOMPETENSI 4:
Klasifikasi awal pemeriksaan fisik bayi
KUK 4.1 Apakah saudara mampu mengklasifikasi data
Data penilaian awal penilaian awal?
dan pemeriksaan fisik
BBL diklasifikasi

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal