Nama Mahasiswa :
NIM :
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pemimbing perlu membantu
atau mengingatkan
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Nilai
NO Prosedur Kerja
0 1 2
A Sikap
1 Menyapa penguji dengan sopan dan ramah
3 Memposisikan phantom
Skor= 6
Score/nilai = Score x100
..
Tanggal :
Paraf Pembimbing/Penguji:
Daftar Tilik Kepala Janin
Nilai
NO Prosedur Kerja
0 1 2
A Sikap
1 Menyapa penguji dengan sopan dan ramah
3 Memposisikan phantom
Skor = 2
C Content /Isi
Ukuran Muka Belakang
Diameter sub occipito bregmatika dari foramen magnum ke ubun-
6
ubun besar 9,5 cm
7 Diameter sub occipito frontalis dari foramen magnum ke pangkal
hidung 11 cm
Diameter fronto occipitalis dari pangkal hidung ke titik yang terjauh
8
pada belakang kepala 12 cm
Diameter mento occipitalis,dari dagu ke titik yang terjauh pada
9
belakang kepala 13,5 cm
Diameter sub mento bregmatica dari bawah dagu ke os hyoid ubun-
10
ubun besar 9,5 cm
Ukuran Melintang
Diameter biparietalis ukuran terbesar antara kedua os parietal 9 cm
11 Pada letak belakang kepala, ukuan ini melalui ukuran muka
belakang dari pintu atas panggul (Conjugate Vera)
Diameter bitemporalis jarak yang terbesar antara sutura coronaria
12
kanan kiri 8 cm
Ukran Lingkaran
Circumferential sub occipito bregmatika (lingkaran kecil kepala) 32
13
cm
14 Circumferential fronto occipitalis (lingkaran sedang kepala) 34 cm
15 Circumferential mento occipitalis (lingkaran besar kepala) 35 cm
Skor = 20
D Teknik
Skor= 6
Score/nilai = Score x100
..
Tanggal :
Paraf Pembimbing/Penguji: