FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

:
Nama Peserta Tanggal/Waktu : _____________, ____________
_____________________
Nama Asesor : Wasuki Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : BD
Judul :PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Menentukan satatus kesehatan ibu dan janin

KUK1.1 Apakah anda mampu melakukan
anamnesis pada ibu anamnesis pada ibu hamil fisiologis.

KUK 1.2 Apakah anda mampu melakukan

pemeriksaan rutin pemeriksaan rutin awal.
Kuk 1.3 Apakah anda mampu melakukan inspeculo
pemeriksaan dan pemeriksaan dalam
inspeculo dan
pemeriksaan dalam
1.4 Konsultasi Apakah anda mampu melakukan
ulang dengan Konsultasi ulang dengan dokter atau
dokter dan pakar tenaga medis lainnya.
keperawatan
dilakukan
Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/pasien untuk pemeriksaan obstetrik

KUK 2.1 inspeksi Apakah anda mampu melakukan inspeksi

umum pada ibu
umum
KUK 2.2 Apakah anda mampu melakukan pemeriksaan
pemeriksaan abdomen
abdomen
KUK apakah anda mampu mengukur
2.pemeriksaan pada menghitung bunyi jantung janin dikaji.
bunyi jantung janin

KUK 2.4 Apakah anda mampu mengukur tinggi

pemeriksaan pada fundus uteri di cek.
tinggi fundus uteri
Elemen Kompetensi 3: Melakukan health education pada pasien

KUK 3.1 Apakah anda mampu memberikan edukasi

konseling nutrisi tentang nutrisi kehamilan
selama kehamilan
KUK 3.2 Apakah anda mampu menjelaskan
kunjungan ulang frekwensi kunjungan antenatal
pada pemeriksaan
kehamilan.
KUK 3.3 konseling Apakah anda mampu memberitahu tanda
tanda bahaya bahaya selma kehamilan
selama kehamilan

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal