FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor : SRI REZEKI P., S.Gz., RD., M,Gizi
*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan
terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

Kode Unit Kompetensi Memberikan asuhan gizi terstandar bidang gizi klinik dan dietetik pada pasien/klien

Kemampuan memberikan asuhan gizi terstandar bidang gizi klinik dan dietetik pada
Judul Unit Kompetensi
pasien/klien sesuai rincian tugas kompetensi

Elemen Kompetensi 1. Memberikan Asuhan Gizi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

01.1 Apakah Anda dapat menetapkan metode skrining gizi?

02.1 Apakah Anda dapat melakukan verifikasi skrining gizi?

Apakah anda dapat melakukan asesmen data riwayat
03.1
pasien/ klien?

Apakah anda dapat melakukan asesmen data

04.1 antropometri pasien/ klien?

Apakah anda dapat melakukan asesmen data Biokimia

05.1 terkait gizi pasien/ klien?

Apakah anda dapat melakukan asesmen hasil

06.1 pemeriksaan fisik terkait gizi pasien/ klien?

Apakah anda dapat melakukan asesmen data riwayat

07.1
gizi dan makanan pasien/klien?
Apakah anda dapat mengidentifikasi problem/masalah
08.1 gizi, etiology/ penyebab serta sign and symptom/tanda
dan gejala?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

1
 09.1 Apakah anda dapat menetapkan diagnosis gizi?

Apakah anda dapat menyusun perencaan intervensi

10.1
gizi?
11.1 Apakah anda dapat menyusun preskripsi diet?

Apakah anda dapat mengimplementasikan pemberian

12.1
makan utama dan makanan selingan/snack?

Apakah anda dapat mengimplementasikan intervensi

13.1 gizi pada strategi pemberian makan dan/atau zat gizi
dalam bentuk enteral?
Apakah anda dapat mengimplementasikan intervensi
14.1 gizi pada strategi pemberian makanan dan/atau zat gizi
pada suplemen zat gizi?
Apakah anda dapat mengimplementasikan intervensi
15.1 gizi pada strategi pemberian makan dan/atau zat gizi
pada bantuan makan (feeding assistance)?
Apakah anda dapat mengimplementasikan intervensi
gizi pada strategi pemberian makan dan/atau zat gizi
16.1
pada pengelolaan lingkungan dan/atau suasana makan
(manage feeding environment)?
Apakah anda dapat mengimplementasikan intervensi
17.1 gizi pada strategi pemberian makan dan/atau zat gizi
terkait dengan pemberian obat?
Apakah anda dapat mengimplementasikan intervensi
18.1 gizi pada strategi edukasi gizi untuk meningkatkan
pengetahuan (konten materi)?
Apakah anda dapat melaksanakan konseling gizi dengan
21.1
pendekatan atau berbasis strategi perubahan perilaku?
Apakah anda dapat mengimplementasikan strategi
22.1
koordinasi asuhan gizi?

Apakah anda dapat mengukur dan memonitor indicator

24.1 gizi dan outcome asuhan gizi?

Apakah anda dapat mengevaluasi pencapaian indicator

25.1 gizi dan outcome asuhan gizi?

Apakah anda dapat mendokumentasikan asuhan gizi?

26.1

2. Penyiapan standar/ pedoman dalam sistem penyelenggaraan makanan khusus/

Elemen Kompetensi
diet
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

2
 Nomo (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK Pendukung V A T M
r KUK
Apakah anda dapat menyusun standar makanan/diet
2.29.1
khusus?
Apakah anda dapat menyusun menu makanan/diet
2.30.1 khusus?

Apakah anda dapat menyusun spesifikasi bahan

2.31.1
makanan/ makanan?
Apakah anda dapat mengelola Sumber Daya Manusia?
2.32.1
Apakah anda dapat mengelola biaya penyelenggaraan
2.33.1
makanan/diet khusus?
Apakah anda dapat mengelola Sarana Fisik dan
2.34.1
Peralatan Kerja
Apakah anda dapat menyelia pembelian bahan
2.35.1
makanan/ diet khusus?
Apakah anda dapat menyelia pemesanan bahan
2.36.1
makanan/ dietkhusus?
Apakahn anda dapat menyelia penerimaan bahan
2.37.1
makanan/diet khusus?
Apakah anda dapat menyelia penyimpanan dan
2.38.1
distribusi bahan makanan/diet khusus?
Apakah anda dapat menyelia persiapan dan pengolahan
2.39.1
makanan/diet khusus?
Aakah anda dapat mengembangkan/ memodifikasi
2.40.2
makanan/diet khusus?
Apakah anda dapat menyelia distribusi makanan/diet
2.41.2
khusus?
Apakah anda dapat menyelia higiene Penjamah?
2.42.1
Apakah anda dapat mengawasi sanitasi peralatan dan
2.43.1
lingkungan kerja
Apakah anda dapat melakukan tindakan pencegahan
2.44.1
dan perbaikan untuk keamanan pangan

3. Identifikasi Sumber Penghambat Proses Asuhan Gizi Dan Melakukan

Elemen Kompetensi
Tindakan Perbaikan Jika Diperlukan
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat Identifikasi risiko / sumber

3.1
penghambat?

3.2 Apakah Anda dapat Tindakan perbaikan ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

3
 Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama SRI REZEKI PETTALOLO, S.Gz., RD., M.Gizi
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02

4