1

Lampiran 2.
Form Penilaian Kegiatan pada Rotasi PKL Bidang Penyelenggaraan Makanan Instansi
(bobot 70%)
LOKASI PKL :
NAMA INSTRUKTUR :
TANGGAL PENILAIAN :

Petunjuk Penilain : Beri Salah Satu Angka Penilain dengan Rentang 2-4 dengan criteria :
4 (80-100) = Sangat baik
3 (68-79) = Baik
2 (55-67) = Kurang

Tujuan Khusus ( Unit Kompetensi
Utama )
Menentukan dan menerjemahkan
kebutuhan gizi kedalam bentuk menu
pada individu dan kelompok
sepanjang daur kehidupan dengan
memperhatikan keragaman budaya,
agama dan tingkat pendapatan
Menghitung dan menginterpretasikan
komposisi gizi dalam makanan
Langkah-langkah kegiatan, menguraikan kegiatan Nilai mahasiswa
Praktik untuk kompetensi (SOP) 1 2 3 4 5 6
1. /Mengkaji jenis, fungsi,stuktur menu, dan
factor-faktor yang memengaruhi perencanaan
menu
2. Menerapkan prosedur perencanaan dari
penilaian menu
3. Menyusun menu dan memproduksi dari
berbagai jenis makanan/kulinari dari berbagai
budaya Indonesia
4. Menetapkan biaya menu makanan dengan
mempertimbangkan tingkat pendapatan
konsumen
/klien .
5. Rekomendasi/Kesimpulan capaian tujuan
khusus ini
1. Menetapkan standar makanan , jumlah,
produksi,persiapan produksi dan pengawasan
makanan

2

Memodifikasi resep dan porsi
makanan untuk individu, kelompok,
dan volume produksi makanan
Rekomendasi/Kesimpulan capaian tujuan khusus ini
Menganalisis pelaksanaan dan
penyelenggraan makanan dengan
menggunakan pendekatan sistem
Menetapkan pengetahuan –
pengetahuan kesehatan dikaitkan
dengan partisipasi dalam penilaian /
pendidikan kesehatan
2. Menghitung komposisi zat gizi dalam makanan
3. Alur kerja / diagram alir proses mulai dari
persiapan,produksi dan penyajian makanan
Rekomendasi/Kesimpulan capaian tujuan
khusus ini
1. Melakukan analisa situasi klien/ pasien/
kelompok klien yang membutuhkan modifikasi
resep/ formula
2. Melakukan modifikasi resep dalam jumlah,
bahan makanan & bentuk makanan dari resep
resep : Indonesia, oriental, continental
3. Melakukan modifikasi resep makanan sesuai
kebutuhan gizi klien individu/kelompok
1. Mengkaji system perencanaan penyelenggaraan
makanan untuk konsumen dalam jumlah besar
2. Mengkaji system pengolahan dalam
penyelenggaraan makanan untuk konsumen
dalam jumlah besar
3. Mengkaji system distribusi dalam
penyelenggaraan makanan untuk konsumen
dalam jumlah besar
4. Mengkaji system monitoring / evaluasi dalam
penyelenggaraan makanan untuk konsumen
dalam jumlah besar
Rekomendasi/Kesimpulan capaian tujuan
khusus ini
1. Menerapkan pengetahuan-pengetahuan
kesehatan, dalam penyusunan proposal diklat
2. Melaksanakan pendidikan dan latihan sesuai
dengan proposal
3
 3. Melakukan evaluasi dalam penyelenggaraan
diklat
Rekomendasi/Kesimpulan capaian tujuan khusus ini
Melaksanakan kegiatan gizi secara 1. Melaksanakan kegiatan sesuai standar
professional pelayanan
2. Menerapkan etika dalam proses asuhan gizi
berstandar
3. Menerapkan etika profesi dalam pelayanan gizi
4. Mengikuti norma, nilai, dan etika masyarakat
dalam pelayanan gizi
5. Menggunakan teknologi dalam pelayan gizi
6. Melakuakan sistrm rujukan sesuai dengan
profesi terkait dalam pelayanan gizi
7. Menerapkan penetapan biaya dalam pelayanan
gizi
Rekomendasi/Kesimpulan capaian tujuan khusus ini
Mengkonsumsikan hasil penelitian 1. Menentukan dan menggunakan media
terapan pada masyarakat akademik komunikasi untuk mempublikasikan hasil
penelitian terapan
2. Menyusun naskah publikasi penelitian terapan
dalam media komunikasi
3. Menyusun materi kajian dalam penelitian poster
4. Melakukan publikasi melalui jurnal ilmiah
rekomendasi/ kesimpulan capain tujuan ini

………………….
Pembimbing PKL

(………………………………………………)

4
Lampiran 3
PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU (Bobot 30%)
LOKASI PKL :…………………
Petunjuk penilaian : Beri salah satu angka penilaian dengan rentang 2-4, dengan kriteria :
4 (80-100) = sangat baik
3 (68-79) = Baik
2 (55-67) = Kurang
NILAI MAHASISWA
INDIKATOR PENILAIAN
1 2 3 4 5 6
1 Disiplin (tepat waktu, tepat janji dan mengikuti tata tertib)
2 Ketelitian (dalam perhitungan, analisis, evaluasi dan pencatatan)
3 Tanggung jawab terhadap pekerjaan (kesungguhan dalam menyelesaikan tugas
kelompok atau individu, tugas dari pembimbing dan menjaga kerahasiaan
4 Kerja sama (dengan pasien, teman, pembimbing, tenaga kesehatan lain, staf di
lokasi PKL)
5 Kreatifitas dan inisiatif (dalam mengambil keputusan, memberikan usulan dan
saran/rekomendasi, menyelesaikan tugas, laporan, masalah dan lain-lain
6 Sopan santun dan keramahan (sopan dan ramah dengan pasien, instruktur,
pengunjung RS )
7 Penampilan (dalam berpakaian, berbicara, berjalan, berhias dan lain-lain
8 Kejujuran (Dalam menyampaikan data, membuat laporan, melaksanakan tugas,
mengutip sumber pustaka, dan lain-lain
JUMLAH NILAI
RATA-RATA NILAI (JUMLAH:8)

…………., .…………………..

Pembimbing PKL

(……………………………..…….)

5
Lampiran 4

REKAPITULASI NILAI PKL

BIDANG PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI (PBMI)

LOKASI PKL : ………………………………………….

TANGGAL : …………………………………………..

Sikap dan
N Keterampilan
NAMA MAHASISWA perilaku NILAI AKHIR keterangan
O
Bobot 70% Bobot 30%
1
2
3
4
5
6

KETERANGAN : …………., ……………..

KRITERIA NILAI AKHIR (angka & huruf): Penilai
4 (80-100) =A
3 (68-79) =B
2 (56-67) =C (…………………………..)

6
7