FORMULIR PENILAIAN PKL MSPM-RS

Form. 1

Nama RS tempat praktek

Nama Instruktur
Tanggal penilaian

Kegiatan penilaian Bobot

NO Kompetensi Bobot Nilai
Praktek X Nilai
1. Menyusun standar makanan Memainkan peran sebagai Ahli Gizi dalam Penyusunan 10 0
(menterjemahkan keutuhan gizi ke standar makanan (menterjemahkan keutuhan gizi ke
dalam bahan makanan / menu) dalam bahan makanan / menu) untuk kelompok
untuk kelompok sasaran sasaran (sesuai studi kasus), meliputi :
a. Identifikasi kebutuhan gizi kelompok sasaran
b. Penyusunan standar makanan sesuai
kebutuhan gizi kelompok sasaran
c. Pengusulan perbaikan standar makanan dan menu
d. Pencatatan dan pelaporan
2. Menyusun menu untuk kelompok Mendemonstrasikan penyusunan menu untuk kelompok 10 0
sasaran sasaran, meliputi :
a. Penyusunan standar makanan, standar porsi,
standar bumbu
b. Penetapan master menu
c. Penyusunan menu
d. Menyusun pedoman menu
e. Analisa dan evaluasi menu
3. Menyelia Pengadaan dan Ditribusi Mendemonstrasikan 5 0
Bahan Makanan serta a. Perhitungan kebutuhan bahan makanan
transportasi makanan berdasarkan menu, macam dan jumlah konsumen
b. Cara pemesanan bahan makanan
c, Cara penerimaan bahan makanan
d. Cara penyimpanan bahan makanan
e. Cara penyaluran bahan makanan
f. Pencatatan dan Pelaporan
4. Menyelia produksi makanan yang Mendemonstrasikan proses produksi makanan yang 5 0
memenuhi kecukupan gizi, beaya memenuhi kecukupan gizi, biaya dan daya terima /
dan daya terima standar kualitas, meliputi :
a. Mengadakan makanan untuk didistribusikan
b. Prosedur uji citarasa/ organoleptik sebelum
makanan didistribusikan
c. Sistem distribusi makanan
d. Sistem trasnportasi makanan
5. Mengembangkan dan/atau a. Melakukan analisa situasi klien /kasus yang 5 0
memodifikasi resep / formula diberikan narasumber yang membutuhkan
(mengembangkan dan modifikasi resep/ formula
meningkatkan mutu resep dan b. Melakukan modifikasi resep/makanan formula untuk
makanan formula mencapai kebutuhan gizi dan diet khusus pada
klien/pasien atau kelompok klien
c. Mendokumentasikan hasil modifikasi
resep/makanan formula
d. (Mengembangkan 1 resep / formula dengan
modifikasi Bahan / metode – proses / alat / dll)

6. Melakukan uji cita rasa /uji
organoleptik makanan
7. Menyelia sumber daya dalam unit a. Menghitung kebutuhan tenaga berdasarkan
pelayanan gizi meliputi keuangan,
sumberdaya manusia, sarana
prasarana dan pelayanan gizi
8. Berpartisipasi dalam menetapkan Melakukan tugas menyusun biaya pelayanan gizi untuk
biaya pelayanan gizi
9. Melaksanakan penelitian
sederhana
10 Mengawasi / menyelia masalah
keamanan dan sanitasi dalam
penyelenggaraan makanan
(industri pangan)
11 Mendokumentasi kan kegiatan
pelayanan gizi
Instruktur Lapangan
e. Mendemonstrasikan cara melakukan uji citarasa
makanan hasil modifikasi resep
a. Mempelajari system dan mekanisme uji organoleptik 5 0
di rumah sakit
b. Melaporkan hasil uji cita rasa hasil modifikasi resep
yang telah dibuat
5 0
kuantitas, kualifikasi
b. Mengidentifikasi kebutuhan dan pemeliharaan
sarana prasarana
5 0
penyelenggaraan makanan dan kegiatan manajerial
serta analisa beaya, ketenagaan, sarana prasarana, dll,
a.l. menyusun
a. Unit cost makan untuk berbagai kelas pelayanan/
perawatan
b. Unit cost perporsi untuk penyelenggaraan makanan
komersial (katering / kantin / hotel dll)
c. Indeks biaya lain yang sesuai perencanaan ,
penyusunan, dan evaluasi biaya pelayanan gizi,
d. Mendemonstrasikan cara menghitung harga jual
makanan
a. Menyelesaikan tugas membuat proposal 10 0
b. Melaksanakan penelitian berdasarakan masalah
yang ada
b. Menyusun laporan penelitan
Kegiatan program keamanan pangan dan sanitasi 5 0
dalam penyelenggaraan makanan melalui HACCP atau
Good Manufacturing Practises (GMP) atau Skor
Keamanan Pangan (SKP
Penyusunan Laporan (mengikuti seluruh kegiatan pkl) 15 0
TOTAL NILAI 80 0
FORM NILAI AKHIR PKL MANAJEMEN SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN RS
REKAPITULASI NILAI AKHIR DIPEROLEH DARI FORMULIR 1 DAN 2

Nama RS tempat praktek : …...................................................

Nama Instruktur : …...................................................
Tanggal ; …...................................................

ASPEK YANG DINILAI NILAI AKHIR

Sikap/ Ketrampilan NILAI
NO NAMA
Perilaku MSPM-RS ANGKA NILAI HURUF
-20% -80%
1
2
3
4
5
6
7
8

NA = Nilai Absolut
NH = Nilai huruf
No. Nilai Absolut Angka Mutu Huruf Mutu
1. ≥ 80,00 4 A
2. 77,50 – 79,99 3.75 A-
3. 75,00 – 77,49 3.5 A/B
4. 72,50 – 74,99 3.25 B+
5 70,00 – 72,49 3 B
6 67,50 – 69,99 2.75 B-

Catatan :
Bila ada pencapaian aspek yag belum mencapai kompetensi/tidak lulus maka perlu mengulang di aspek
kompentensi yang tidak lulus.

.. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2020
Penanggung Jawab PKL MSPM-RS

…................................................................