PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
Jl. Bougenvile, Kompleks Perkantoran Bupati, Maros, Prov. Sulawesi Selatan, Kode Pos 90516
Telp/Fax (0411) 8938277 E-mail : kesehatan@maroskab.go.idWebsite : www.kesehatan.maroskab.go.id

SELF ASSESMENT
DOKUMEN UJI PORTOFOLIO
Keterangan
No Item /Dokumen Ada
Tidak Ada
Lengkap Tidak

1
Surat Rekomendasi / Izin Mengikuti Ukom dari Kadis atau Pejabat
yang Ditunjuk √
2 Cetak Bukti Pendaftaran Online √
3 SK Fungsional Terakhir √
4 SK Pangkat Terakhir √
5 Surat Tanda Registrasi /STR (Kecuali Kesmas) √
6
Surat Izin Praktik/ Kerja /SIP/SIK(Kecuali Kesmas, Nutrisionis,
Sanitarian) √
7
Kartu Tanda Anggota / Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dalam
Jabatan oleh Atasan √
8 Fotokopi KTP √
9 SKP Tahun 2021 √
10
Logbook/ DUPAK 1 Semester (Jan-Jun 2021 / Jul - Des 2021/Jan-
Jun 2022) Pilih Salah Satu √

MATERI UJI PORTOFOLIO

 JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

I. DATA DIRI
1. Nama (Lengkap dengan Gelar) : ILHAM, S.Gz
2. NIP : 198512212010011010
4. Usia : 37 TAHUN
5. Masa Kerja : 8 TAHUN 9 BULAN
5. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA MUDA TINGKAT I/IIIB/1 OKTOBER 2020
6. Jabatan : NUTRISIONIS PERTAMA
7. Pendidikan Terakhir : S1 ILMU GIZI
: A.NUTRISIONIS PELAKSANA
Pengalaman Kerja Bidang Jabatan
8. B.NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN
Fungsional Kesehatan
C.NUTRISIONIS PERTAMA
9. Instansi/ Unit Kerja : UPT RSUD MADANI

II. BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

Jumlah Memadai Valid Asli Terkini
No Unsur Butir Utama Dokumen
Pendukung Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
A. Unsur Utama                
1 Pendidikan
a. Pendidikan Formal 1 √ √ √ √
Pendidikan dan Pelatihan
b.
Fungsional Teknis
Pendidikan dan Pelatihan
c.
Prajabatan
1 √ √ √ √
B. Pelayanan Kesehatan
1 Terampil
2 Ahli 1 √ √ √ √
C. Pengembangan Profesi
1 Karya Tulis Ilmiah
2 Penelitian
Penerjemahan/penyaduran
3
buku dan bahan baku
Pembuatan buku pedoman
ketentuan
4
pelaksanaan/ketentuan
teknis

III. PENDIDIKAN
N
Jenjang Perguruan Tinggi Bidang Studi/Jurusan Tahun Lulus
o
1 S3
2 S2
UNIVERSITAS
3 S1 / DIV SARJANA ILMU GIZI 2018
HASANUDDIN
POLITEKNIK
4 D3 KESEHATAN DIPLOMA III GIZI 2007
MAKASSAR
SMA NEGERI 1
5 SMA IPA 2004
PITUMPANUA WAJO
IV. PENGALAMAN JABATAN STRUKTURAL
Nama Pangkat/ Eselon/Jenjang
No Tahun …s/d… Instansi/Unit Kerja
Jabatan Golongan Jabatan

V.PENGALAMAN MENGIKUTI KURSUS PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

(DALAM DAN LUAR NEGERI)
N
Nama Kursus/Diklat Penyelenggara Tempat Penyelenggaraan
o

VI. KEGIATAN ILMIAH/SEMINAR

N Tempat
Nama Kegiatan Ilmiah/Seminar Penyelenggara Tahun
o Penyelenggaraan
 
         
         
         
         

VII. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

N
Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT
o

VIII. TANDA JASA/PENGHARGAAN

N Tempat
Nama Tanda Jasa/Penghargaan Penyelenggara Tahun
o Penyelenggaraan
         
         
         
         
         
         

IX. KARYA TULIS ILMIAH

N
Judul Publikasi Tahun
o
- - - -
     
     
     

X. DAFTAR BUKTI DOKUMEN BUKTI FISIK BUTIR KEGIATAN/PORTOFOLIO

No. Unsur Butir Kegiatan/Pelayanan Kesehatan Ada /Tidak Tahun
Terampil : Butir kegiatan utama setiap jenjang jabatan yang akan diduduki
1.
sesuai dengan butir kegiatan pelayanan kesehatan masing-masing jabatan
Ahli : Butir kegiatan utama setiap jenjang jabatan yang akan diduduki sesuai
2.
dengan butir kegiatan pelayanan kesehatan masing-masing jabatan √

Demikian Portofolio dan daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya sebagaimana bukti
pendukung terlampir dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan.

Mengetahui, Maros, Juli 2022

Penguji Jabatan………………. Calon Pejabat Fungsional Kesehatan,

___________________________ ILHAM, SGz

NIP. NIP.198512212010011010
CATATAN PENGUJI:

Mengetahui,
Penguji Jabatan…………………………….

___________________________
NIP.