KEMENTERIAN AGAMA R.

I
Format Data PTK Tahun Pelajaran 2017/2018
I. Profil Tenaga Pendidik & Kependidikan
A. INFORMASI PRIBADI

NSPK :
NIP :
NUPTK :
NPK :
Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Agama :
Jenis Kelamin :
TMT Pegawai : / /

B. STATUS KEAKTIFAN

Tgl Mulai Bertugas : / /

Tugas Pokok : 1. Pendidik (Guru) 2. Tenaga Kependidikan
Status Penugasan : 1. Guru/Pegawai Tetap 3. Guru/Pegawai Diperbantukan
2. Guru/Pegawai Tidak Tetap 4. Guru/Pegawai Dipekerjakan
Status Tempat Tugas : 1. Satminkal 2. Non-Satminkal
Status Keaktifan : 1. Aktif 2. Non-Aktif
Alasan Non-Aktif : 1. Cuti 5. Pindah Kerjaan
2. Menjabat Di Struktural 6. Sakit
3. Tugas Mengajar 7. Meninggal Dunia
4. Pensiun 8. Berhenti
9. Diberhentikan
Tgl Mulai Non-Aktif : / /

C. DATA KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian : 1. PNS 2. Non-PNS

Instansi Mengangkat :
 Instansi Pembina :
(Khusus PNS)
Tgl Pindah Ke Instansi : / /

D. RIWAYAT KEPEGAWAIAN

NO Nomor Sk Tanggal SK TMT SK Jenis SK Instansi Golongan

1
2
3
4

E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN PTK

Pendidikan Terakhir :

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO Jenjang Program Studi Gelar Akademik Fakultas Kependidikan Tahun Masuk

1
2
3
4
5
6
7
8

G. STATUS INPASSING

Status Inpassing : 1. Belum Inpassing 2. Sudah Inpassing

H. RIWAYAT INPASSING (Jika Sudah Inpassing)

NO Nomor SK Inpassing Tanggal SK TMT SK Intansi Golongan Gaji Pokok

1
2
3

I. AKTIVITAS PENUGASAN PENDIDIK

 Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah (Satminkal)
NO Tingkat Nama Rombel Kurikulum Jumlah Siswa JTM Per Minggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah Lain(No-Satminkal)

NO NPSN Jenjang Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JMT Perminggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tugas Tambahan (Selain Sebagai Pendidik)

NO Status Tempat Tugas Jenis Tugas Tambahan Ekuivalensi Jam Tatap Muka
1
2
3
4
5
6
7

K. INFORMASI SERTIFIKAT PENDIDIK

 Status Kepesertaan : 1. Sudah Mengikuti Sertifikasi 2. Belum Mengikuti Sertifikasi
Tahun Sertifikasi :
Status Kelulusan : 1. Sudah Lulus 2. Masih Proses 3. Belum Lulus
Nomor Peserta :
Pola/Jalu Sertifikasi :
Nama LPTK :
Tanggal Lulus : / /
Nomor Sertifikat :
Mapel Sertifikasi :

L. INFORMASI NOMOR REGISTER GURU

Nomor Register Guru :

Nomor SK NRG :
Tanggal SK NRG : / /

M. INFORMASI TUNJANGAN

Menerima Tunjangan : 1. Belum Menerima 2. Sudah Menerima

Jika Sudah Pernah Menerima Tunjangan Isilah Tabel Riwayat Tunjangan di bawah ini :
No Tahun Jenis Tunjangan Besar Tunjangan Per Bulan Sumber Dana
1
2
3
4

N. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidik Pernah : 1. Belum Pernah 2. Pernah

Memperoleh Penghargaan

Jika Pernah, Sebutkan Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

NO Jenis Penghargaan Nama Penghargaan Tingkat Penghargaan Peringkat Tahun
1
2
3
4
 5
6
7

Jenis Penghargaan : 1. Guru Berprestasi Tingkat Penghargaan : 1. Kecamatan

2. Tenaga Pendidik Berprestasi 2. Kabupaten/Kota
3. ICT/TIK 3. Provinsi
4. PTK 4. Nasional
5. Model Pembelajaran 5. Internasional
6. Metode Pembelajaran
7. Media Pembelajaran

Instansi Pemberi : 1. Kementerian Agama

2. Pemerintah Daerah
3. Perguruan Tinggi
4. Lainya

O. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

Apakah Pendidi Pernah : 1. Belum Menerima 2. Pernah Menerima

Mengikuti Pelatihan
Kompetensi

Jika Pernah Mengikuti Pelatihan Kompetensi, Sebutkan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
NO Tahun Nama Pelatihan Bidang Pelatihan Penyelenggara Biaya
1
2
3
4
5

P. AKTIVITAS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi hanya untuk Tenaga Kependidikan)

Jenis Tugas Utama : 1. Tata Usaha

2. Pustakawan
3. Laboran
4. Petugas Kebersihan
5. Pengemudi
 6. Penjaga Madrasah
7. Tenaga Keamanan
Tugas Tambahan Sebagai Pendidi/Guru Di Madrasah Ini (jika ada)
No Tingkat Kelas Paralel Mata Pelajaran Kurikulum Jumlah Siswa JTM Minggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan (Diisi Hanya Untuk Tenaga Kependidikan)

Tugas Tambahan Sebagai Tenaga Kependidikan Lainya

1. Tata Usaha 5. Pengemudi 9. Lainya

2. Pustakawan 6. Penjaga Sekolah 10. Tenisi Worksop/Bengkel

3. Laborab 7. Petugas Kebersihan

4. Petugas Keamanan 8. Operator Data

Q. INFORMASI TEMPAT TINGGAL PTK

Status Tempat Tinggal :

Alamat :
Propinsi :
Kab/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Pos :
Jarak Tempat Tinggal :
Trasnportasi Yang Dipakai :
Nomor HP :

R. INFORMASI KELUARGA
 Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Nama Suami/Istri :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : / /

Pekerjaan :

Rata-Rata Penghasilan :

Data Anak (Jika Sudam Memiliki Anak)

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8

S. TEST KEBAHASAAN

Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : 1. Belum Menerima

2. Pernah Menerima

Jika Pernah Mengikuti Test Kebaahasan, Sebutkan Jenis Test Yang Pernah DiIkuti
Pernah Mengikuti
No Bahasa Asing Yang DiKuasai Tahun Nama Test Jenis Test
Keaktifan Test
1
2
3
4
5
6
7
AMA R.I
ran 2017/2018
ependidikan

Laki-Laki Islam
Perempuan Kristen Protestan
Katolik
Hindu
Buddha
Kong Hu Cu

perbantukan

Kementerian Agama
Pemerintah Daerah
Kementerian Lain
 Yayasan Penyelenggara Madrasah
Status Pendidikan (Madrasah)
Lainya

Golongan Tugas Gaji Pokok

Tidak Bependidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D1
Tahun Masuk Tahun Lulus D2
D3
D4/S1
S2
S3
JMT Perminggu
gikuti Sertifikasi

Portofolio
PLPG
PSPL
PPG Dalam Jabatan (PPGJ)
PPG Pra Jabatan
Lainya

Instansi Pemberi
 Peringkat : 1. Peringkat I
bupaten/Kota 2. Peringkat II
3. Peringkat III
4. Lainya
1. Milik Sendiri
2. Rumah Orang Tua
3. Rumah Saudara/Kerabat
4. Rumah Dinas
5. Sewa/Kontrak

1. Kurang1. Jalan Kaki

2. Antara2. Sepeda
3. Antara3. Sepeda Motor
4. Antara4. Mobil Pribadi
5. Lebih 5. Antar Jemput Sekolah
6. Angkutan Umum
7. Perahu/Sampan
8. Lainya
 1. Tidak bekerja (Di rumah saja)
1. <= Rp 500.000 2. Pensiunan/Almarhum
2. Rp 500.001 - Rp 1.000.0 3. PNS (selain poin 05 dan 10)
3. Rp 1.000.001 - Rp 2.000.4. TNI/Polisi
4. Rp 2.000.001 - Rp 3.000.5. Guru/Dosen
5. Rp 3.000.001 - Rp 5.000.6. Pegawai Swasta
6. > Rp 5.000.000 7. Pengusaha/Wiraswasta
8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
1. Tidak Bekerja 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
2. Pelajar 10. Dokter/Bidan/Perawat
3. PNS 11. Pilot/Pramugari
Pendidikan Pekerjaan Status Anak 4. Pegawai Swasta 12. Pedagang
5. Wiraswasta1. Laki-La13. Petani/Peternak
6. Lainya 2. Perem14. Nelayan
1. Belum 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
2. TK/RA/16. Sopir/Masinis/Kondektur
3. SD/MI/17. Politikus
4. SMP/M18. Lainnya
5. SMA/MA/Sederajat
6. Perguruan Tinggi

Aktif
Jenis Test Lembaga Penyelenggara Pembiayaan
Pasif
Sudah
Belum

1. TOEFL (Test Of English As Foreign Languange)

2. TOEIC ( Test Of English For International Communic
3. IELTS (Intenational English Language Testing System
4. EPT (English Proficiency Test)
 ekerja (Di rumah saja)
nan/Almarhum
elain poin 05 dan 10)

aha/Wiraswasta
ara/Hakim/Jaksa/Notaris
n/Pelukis/Artis/Sejenis
r/Bidan/Perawat

(Tani/Pabrik/Bangunan)
Masinis/Kondektur

Of English As Foreign Languange)

Of English For International Communication)
ational English Language Testing System)
h Proficiency Test)