PEMERINTAH KOTA MAKASSAR DINAS KESEHATAN KOTA

MAKASSAR
JL. TEDUH BERSINAR NO.1 MAKASSAR TELP. (0411) 881549 FAX (0411) 887710 MAKASSAR

SELF ASSESMENT
DOKUMEN UJI PORTOFOLIO

Keterangan
Ada
No Item /Dokumen
Tidak Tidak Ada
Lengkap
lengkap
Surat Rekomendasi dan Fasilitasi Izin Mengikuti Ukom
1
dari Kadis atau Direktur RS

2 Ijasah Terakhir

3 SK Fungsional Terakhir

4 SK Pangkat Terakhir

5 STR / Surat Keterangan Dalam Pengurusan

Surat Izin Praktik/ Kerja /SIP/SIK(Kecuali Kesmas,

6
Nutrisionis, Sanitarian)
Kartu Tanda Anggota / Surat Pernyataan Dalam
7
Pengurusan

8 Fotokopi KTP

9 SKP Tahun 2021

10 Logbook/ DUPAK
 MATERI UJI PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

I. DATA DIRI
1. Nama (Lengkap dengan Gelar) :
2. NIP :
4. Usia :
5. Masa Kerja :
5. Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
6. Jabatan :
7. Pendidikan Terakhir :
Pengalaman Kerja Bidang Jabatan :
8.
Fungsional Kesehatan
9. Instansi/ Unit Kerja :

II. BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

Jumlah Memadai Valid Asli Terkini
No Unsur Butir Utama Dokumen
Pendukung Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
A. Unsur Utama                
1 Pendidikan
a. Pendidikan Formal
Pendidikan dan Pelatihan
b.
Fungsional Teknis
Pendidikan dan Pelatihan
c.
Prajabatan

B. Pelayanan Kesehatan
1 Terampil
2 Ahli
C. Pengembangan Profesi
1 Karya Tulis Ilmiah
2 Penelitian
Penerjemahan/penyaduran
3
buku dan bahan baku
Pembuatan buku pedoman
ketentuan
4
pelaksanaan/ketentuan
teknis

III. PENDIDIKAN
N
Jenjang Perguruan Tinggi Bidang Studi/Jurusan Tahun Lulus
o
1 S3
2 S2
3 S1 / DIV
4 D3
5 SMA
IV. PENGALAMAN JABATAN STRUKTURAL
Nama Pangkat/ Eselon/Jenjang
No Tahun …s/d… Instansi/Unit Kerja
Jabatan Golongan Jabatan

V. PENGALAMAN MENGIKUTI KURSUS PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

(DALAM DAN LUAR NEGERI)
N
Nama Kursus/Diklat Penyelenggara Tempat Penyelenggaraan
o

VI. KEGIATAN ILMIAH/SEMINAR

N Tempat
Nama Kegiatan Ilmiah/Seminar Penyelenggara Tahun
o Penyelenggaraan
 
         
         
         
         

VII. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

N
Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT
o

VIII. TANDA JASA/PENGHARGAAN

N Tempat
Nama Tanda Jasa/Penghargaan Penyelenggara Tahun
o Penyelenggaraan
         
         
         
         
         
         

IX. KARYA TULIS ILMIAH

N
Judul Publikasi Tahun
o
- - - -
     
     
     
X. DAFTAR BUKTI DOKUMEN BUKTI FISIK BUTIR KEGIATAN/PORTOFOLIO
No. Unsur Butir Kegiatan/Pelayanan Kesehatan Ada /Tidak Tahun
Terampil : Butir kegiatan utama setiap jenjang jabatan yang akan
1. diduduki sesuai dengan butir kegiatan pelayanan kesehatan
masing-masing jabatan
Ahli : Butir kegiatan utama setiap jenjang jabatan yang akan
2. diduduki sesuai dengan butir kegiatan pelayanan kesehatan
masing-masing jabatan

Demikian Portofolio dan daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya sebagaimana bukti
pendukung terlampir dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan.

Mengetahui, Makassar, Agustus 2022

Penguji Jabatan………………. Calon Pejabat Fungsional Kesehatan,

___________________________ ________________________
NIP. NIP.

CATATAN PENGUJI:
Mengetahui,
Penguji Jabatan…………………………….

___________________________
NIP.