Revisi Lampiran 07 Format

Lampiran 07: FORMAT-FORMAT ADMINISTRASI PELAPORAN
Lampiran Uraian Halaman

7.1 Instrument Kelengkapan Pencairan Tahap 1 435
7.2 Contoh Surat Permohonan Pencairan Tahap 1 437
7.3 Lampiran : Data Personil dan Peralatan 438
7.4 Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan Dan Tenaga 440
Kerja
7.5 Contoh Kwitansi Penerimaan Tahap I 441
7.6 Data Pokok Penerima Bantuan DAK 442
7.7a Surat Perjanjian Pemberian Bantuan SMK Negeri 443
7.7b Surat Perjanjian Pemberian Bantuan SMK Swasta 449
7.8 Lampiran 1 : Fakta Integritas 455
Lampiran 2 : Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan
7.9 456
Pekerjaan
7.10 Lampiran 3 : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak 457
Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia
7.11 458
Pembangunan/Rehabilitasi (SMK Negeri)
7.12 Contoh SK Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi (SMK Negeri) 459
Contoh Lampiran SK Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi
7.13 461
(SMK Negeri)
Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia
7.14 462
Pembangunan/Rehabilitasi (SMK Swasta)
Contoh SK Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi (SMK
7.15 463
Swasta)
Contoh Lampiran SK Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi
7.16 464
(SMK Swasta)
7.17 Sistematika Proposal Swakelola 466
7.18 Kerangka Acuan Kerja (KAK) 468
7.19 Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah 470
7.20 Contoh Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah 471
7.21 Papan Informasi Kegiatan 472
7.22 Contoh Surat Pemberitahuan Dana Sudah Diterima 473
7.23 Contoh Surat Permohonan Tahap II 474
7.24 Contoh Kwitansi Penerimaan Tahap II 475
Contoh Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana
7.25 476
Prasarana/ Peralatan Dan Tenaga Kerja
7.26 Contoh Surat Permohonan Tahap III 477
7.27 Contoh Kwitansi Penerimaan Tahap III 478
7.28 Contoh Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan 479
7.29 Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 480
7.30 Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan 483
7.31 Sistematika Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban 484
7.32 Laporan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan 486
7.33 Lampiran Laporan Akhir 487
7.34 Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 488
7.35 Pernyataan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan 489
7.36 Format Laporan Akhir 489
7.37 Format Transaksi Non Tunai 490
LAMPIRAN 7: FORM DAK_SMK 1

7.38 Lampiran : Buku Bank 491
7.39 Buku Kas Umum Bulanan 492
7.40 Contoh : Buku Kas Tunai 493
7.41 Buku Pembantu Pajak 494
7.42 Rekapitulasi Penggunaan Dana 495
7.43 Lampiran : Berita Acara Perubahan Pekerjaan 496
7.44 Lampiran : Laporan Harian 497
7.45 Lampiran : Laporan Mingguan Kemajuan Fisik 498
7.46 Lampiran : Laporan Bulanan Kemajuan Fisik 499
7.47 Lampiran : Kurva Cuaca 500
7.48 Lampiran : Kurva Pekerja 501
7.49 Lampiran : Foto Progress 502
7.50 Lampiran: Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan 503
7.51 Lampiran : Curva “S” 504

7.1 : Instrument Kelengkapan Pencairan Tahap 1
KELENGKAPAN PENCAIRAN TAHAP I

Nama Pemohon : ........................................................................................................................................
Nama Sekolah : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
Desa/Kel : ............................................................... Kecamatan .....................................................
Kab/Kota : ...............................................................
Telepon Sekolah : ...................................................... HP. Pemohon Kepala Sekolah ....................................
Email Sekolah : ........................................................................ email Kepala Sekolah ....................................
Persyaratan Pencairan TIDAK di Jilid (disusun Rapih kemudian dimasukan ke dalam map berwarna MERAH)
Pihak Pihak
No Kelengkapan Pemohon Pemeriksa
Jumlah Catatan
Ada Tida Ada Tidak
k
Ada
Ada
1 Surat Permohonan Pencairan Tahap 1 3 Rangkap
2 Lampiran : Data Personil dan Peralatan 3 Rangkap
Data Pokok Penerimaan Bantuan DAK 3 Rangkap
3 Kwitansi Penerimaan Tahap I (asli dan 1 bermaterai) 3 Rangkap
4 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (N/S) 3 Rangkap
5 Lampiran 1 : Fakta Integritas 3 Rangkap
6 Lampiran 2 : Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan 3 Rangkap
7 Lampiran 3 : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak 3 Rangkap
8 Proposal Kegiatan Swakelola 3 Rangkap
9 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Swakelola 3 Rangkap
a. Berita Acara Pembentukan Panitia Pembangunan
10 3 Rangkap
b. SK Panitia Pembangunan di Sekolah
11 Foto kondisi awal (0 %) 3 Rangkap
12 Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (1 Bermaterai) 3 Rangkap
13 Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (1 Bermaterai) 3 Rangkap
14 Fotocopy Rekening Bank Atas Nama Sekolah 3 Rangkap
15 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah 3 Rangkap
SMK
16 Fotocopy Akte Pendirian Yayasan 3 Rangkap Swasta
SMK
17 Fotocopy pengesahan Yayasan dari KEMENKUMHAM 3 Rangkap Swasta
18 Fotocopy SK Pengangkatan Kepala Sekolah 3 Rangkap
19 Fotocopy SK Pendirian Sekolah 3 Rangkap
SMK
20 Fotocopy Ijin Operasional Sekolah 3 Rangkap
Swasta
21 Fotocopy Domisili Sekolah dari Kelurahan 3 Rangkap
22 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Sesuai dengan Bantuan
a. Rekapitulasi RAB
(di cap dan ditandatangani Kepala Sekolah, Konsultan Perencana,
dan Ketua Panitia/SMK Swasta oleh Komite Sekolah) 3 Rangkap Bersatu
b. Rincian RAB dalam
(di cap dan ditandatangani Kepala Sekolah, Konsultan Perencana, proposal
dan Ketua Panitia/SMK Swasta oleh Komite Sekolah)
23 Gambar Kerja (Rehabilitasi/Pembangunan) 3 Rangkap

CATATAN :
1. Dokumen persyaratan pencairan tersebut di buat rangkap 3 (tiga) Rangkap
2. Untuk dokumen Bermaterai (1 asli bermaterai). Sisanya (2 Rangkap Tanpa
Materai)
3. Disusun Rapih sesuai dengan urutan tersebut kemudian dimasukan kedalam
map berwarna (TIDAK DIJILID HANYA MENGGUNAKAN PENJEPIT KERTAS).

7.2 : Contoh Surat Permohonan Pencairan Tahap 1
KOP SEKOLAH
...............,.................. 2022
Nomor : (Nomor Surat Keluar)
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap I (Jenis Bantuan)
Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK
Jl. Dr. Radjiman No. 6
Bandung
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik
Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 Nomor: (Nomor Surat Keluar)
(Tanggal Surat Keluar) , dengan ini kami mengajukan permohonan
pencairan/pembayaran Tahap I sebesar 40 % x Rp. (Nominal Bantuan) = Rp.
(Nominal Termin I) (Terbilang Nominal Termin I) untuk pekerjaan (Jenis Bantuan)
sebanyak (volume) (Terbilang Volume) ruang.
Persyaratan yang kami sertakan dalam permohonan ini yaitu Proposal (Jenis
Bantuan) lengkap dengan lampirannya.
Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, kiranya permohonan ini dapat
direalisasikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Bandung, (Tanggal Surat Keluar)

Kepala (Nama Sekolah)
(Nama Kepala Sekolah)

NIP. (Nomor NIP)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.3 : Data Personil dan Peralatan
Lampiran : Surat Permohonan Pembayaran Tahap I (Jenis Bantuan)

Tanggal : (Tanggal Surat Keluar)
DATA PERSONIL DAN PERALATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : …………………………………………………
b. J a b a t a n : Kepala SMK ……………..
c. Bertindak untuk dan atas nama : SMK …………….
d. A l a m a t : ………………………………………………….
………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum di bawah ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
A. Data Pajak Pelaksana Swakelola:

1. NPWP : …………………………………
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak :....................................................atau
tangkapan layar status Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP).
B. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

Data personel meliputi data Ketua, anggota Tim Pelaksana, Tenaga Teknis dan
Tenaga Pendukung. Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat hidup dan
formulir pengalaman detil personel.
Status
Jenis Pendidikan Pegawai
No. Nama Jabatan Usia
Kelamin Terakhir (ASN/Jasa
Lainnya)
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
5 Anggota
Dst…
LAMPIRAN 7: FORM 4
C. Data Peralatan
Data peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan antara lain:
No. Nama Peralatan Spesifikasi Tahun
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak

benar dan ditemukan adanya pemalsuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Kepala SMK …………………………
……………………………..
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.4 : Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan Dan Tenaga Kerja
KOP SMK PELAKSANA SWAKELOLA
USULAN KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN,
DAN TENAGA KERJA
Pada pengadaan …………………….
*Periode: ……………. s.d…………….
Pengajuan Kebutuhan Tanggal

No. Item Volume Biaya Keterangan
Digunakan
1 Material/Bahan
Sarana Prasarana/
2
Peralatan
3 Tenaga Kerja
*periode diisi rentang tanggal secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang diatur dalam
Kontrak
Diajukan oleh, Disetujui oleh,

Tim Pejabat Pembuat Komitmen
Perencana
ttd
ttd
…………………………………
………………………………… nama lengkap
.
nama lengkap
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.5 : Contoh Kwitansi Penerimaan Tahap I
KWITANSI
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK Fisik Bidang
Pendidikan SMK Provinsi Jawa Barat
Jumlah Uang Rp. (Nominal Uang Termin I)
Terbilang
:
Untuk Pembayaran: tahap I (40%) bantuan ( Jenis Bantuan) sebanyak

(Volume) (Terbilang Volume) ruang di (Nama
Sekolah) (Kab./Kota) yang bersumber dari Dana Alokasi
Khusus (DAK) Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022.

(Kab./Kota)
Rp. (Nominal Uang Termin I)

NIP. (Nomor NIP)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.6: Data Pokok Penerima Bantuan DAK
KOP SEKOLAH
DATA POKOK PENERIMA BANTUAN

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2022
Jenis Dana : Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK
Judul Kegiatan : ....................... (Diisi Dengan Menu
Bantuan).......................
Lokasi Kegiatan : ………………… (desa, kelurahan, kecamatan, kabupaten,
kota, Provinsi) …………………………………………………
Karakteristik Kegiatan : Pembangunan/Rehabilitasi *) Fisik.

Nama Organisasi : SMK………………………………………………………………
Alamat, Jalan : ………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………
Provinsi : ……………………
Kode Pos : ………………
Alamat Surat Jalan/PO Box : ……………………………………………………………………

Telepon : ………………… Fax …………………… E-mail ……………
Kepala Sekolah : ……………………………No HP/Telp ……………………

Wakasek Sarana : ……………………………No HP/Telp ……………………
Hormat kami
Kepala SMK ...........
Kabupaten/Kota.............,
..........................................
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.7.a Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (untuk SMK Negeri)
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No.6 Telp (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG 40171
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

(................MENU BANTUAN................)
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK BIDANG PENDIDIKAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2022
ANTARA
DENGAN
KEPALA (......NAMA SEKOLAH......)
Nomor : (.....Nomor Surat Keluar Disdik.....)
Tanggal : (.....Tanggal Surat.....)
Pada hari ini (hari keluar surat) tanggal (tanggal keluar surat) bulan (bulan keluar
surat) tahun dua ribu dua puluh dua (dd/mm/yyyy), yang bertandatangan di bawah
ini:
I. Nama : Dede Rudiawan, SE., MM.
NIP : 19661110 198903 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DAK Fisik Bidang Pendidikan
SMK
Tahun Anggaran 2022
Alamat : Jl. Dr. Rajiman No. 6 Telp/Fax: (022) 4264813 Bandung
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) DAK Fisik bidang Pendidikan SMK Tahun anggaran
2022 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat Nomor 8610/KU.12.01.03/Sekre Tanggal 2 Februari 2022, bertindak
untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama : (Nama Kepala Sekolah)

NIP : (Nomor NIP)
Jabatan : Kepala (Nama Sekolah)
Alamat : (Alamat Sekolah)
Kab./Kota : (Nama Kab./Kota)
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Kepala (Nama
Sekolah) berdasarkan Surat Keputusan (SK Gubernur/Kepala Dinas) Nomor (Nomor
Surat Keluar) tanggal (Tanggal Surat), bertindak untuk dan atas nama (Nama
Sekolah) (Kab./Kota), untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUAPIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang untuk selanjutnya kedua-duanya secara
LAMPIRAN 7: FORM 4
bersama disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menjelaskan dan menyadari
sepenuhnya hal-hal sebagai berikut:
1. Pasal 45 ayat (1) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional menyatakan bahwa: "setiap satuan pendidikan formal dan
nonformal menyediakan sarana dan prasarana yang memenuhi keperluan
pendidikan sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan potensi fisik,
kecerdasan intelektual, sosial, emosional, dan kejiwaan peserta didik";
2. Perpres NO.7 Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis DAK Fisik tahun 2022;
3. Pasal 25 Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan, dinyatakan bahwa : “(1) Standar sarana dan prasarana merupakan
kriteria minimal sarana dan prasarana yang harus tersedia pada Satuan
Pendidikan dalam penyelenggaraan Pendidikan, (2) Sarana sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) merupakan segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai
alat dan perlengkapan dalam mencapai tujuan pembelajaran, (3) Prasarana
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan fasilitas dasar yang dibutuhkan
untuk menjalankan fungsi Satuan Pendidikan";
4. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor 3 Tahun
2022 tentang Petuntuk Operasional DAK Fisik Bidang Pendidikan;
5. Kegiatan peningkatan prasarana pendidikan merupakan salah satu prioritas
pembangunan nasional, sehingga pemerintah berupaya mendorong Pemerintah
Provinsi melakukan tindakan nyata dalam mewujudkan peningkatan akses bagi
masyarakat terhadap pendidikan yang lebih berkualitas dengan mengalokasikan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan;
6. Untuk pelaksanaan pemberian bantuan (Jenis Bantuan) bagi satuan pendidikan,
telah disediakan anggaran melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Kegiatan Pengadaan Perlengkapan Sekolah Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat Tahun Anggaran 2022 Nomor: (Nomor DPA) tanggal (Tanggal DPA);
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah

pelaksanaan dengan sebaik-baiknya, PARA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan
diri dalam Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 dengan ketentuan dan syarat-syarat yang
tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini:
Pasal 1
Jenis Pekerjaan
(1) PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis Bantuan) yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK
Tahun Anggaran 2022.
(2) Pekerjaan tersebut dirinci atas jenis, jumlah, spesifikasi dan harga satuan serta
biaya keseluruhan sebagaimana tertuang dalam proposal yang diajukan PIHAK
KEDUA.
Pasal 2
Pelaksanaan
Pekerjaan
(1) Dalam upaya pemberdayaan masyarakat pada pelaksanaan pekerjaan, PIHAK
KEDUA harus melibatkan unsur masyarakat sampai dengan penyelesaian
LAMPIRAN 7: FORM 4
pekerjaan.
LAMPIRAN 7: FORM 4
(2) PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana
dan melakukan monitoring/pengawasan terhadap proses pelaksanaannya.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan teknis pelaksanaan pekerjaan
dan pertanggungjawaban keuangan kepada PIHAK PERTAMA.
(4) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilampiri dengan foto dan file
foto digital hasil pekerjaan, gambar as built drawing, kwitansi pembelian bahan,
bukti pembayaran upah kerja serta pengeluaran lainnya.
(5) Jika dalam pelaksanaan mengalami perubahan pekerjaan, PIHAK KEDUA
harus mengajukan usulan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dengan disertai
gambar dan rincian perubahan pekerjaan yang diusulkan. Semua perubahan
dapat dikerjakan setelah ada persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
(1) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
adalah selama (Waktu Pelaksanaan) hari kalender terhitung mulai saat
diterimanya DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 di
rekening PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA akan mulai melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 paling lambat 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai saat
diterimanya DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 tahap I
sebesar 40% di rekening PIHAK KEDUA.
(3) Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 paling lambat
pada bulan Desember 2022.
Pasal 4
Nilai Pekerjaan
(1) Bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK sebesar Rp. (Nominal Uang
Bantuan) (Terbilang Nominal Bantuan), untuk melaksanakan pekerjaan
(Jenis Bantuan) sebanyak (Volume)(Terbilang Volume) ruang di (Nama
Sekolah) (Kab./Kota)
(2) Penyaluran bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK akan dilakukan dengan
cara transfer melalui rekening Bank:
Atas Nama : (Nama Sekolah)
Nama Bank : (Nama Bank)
No. Rekening : (Nomor Rekening Bank)
(3) Penyaluran dana bantuan dilakukan secara bertahap sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku, yakni:
a. Tahap Pertama sebesar 40% x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = Rp.
(Nominal Termin I) (Terbilang Nominal Termin I) dilakukan setelah
Perjanjian Pemberian Bantuan ini ditandatangani kedua belah pihak beserta
kelengkapan dokumen lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA
dengan mempertimbangkan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
LAMPIRAN 7: FORM 4
b. Tahap Kedua sebesar 30% x (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin
II) (Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress fisik (Jenis
Bantuan) minimal mencapai 30%;
c. Tahap Ketiga sebesar (30%) x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal
Termin III) (Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress
(Jenis Bantuan) minimal mencapai 60%.
(4) Penyaluran tahap pertama sebesar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a dilakukan setelah Perjanjian ini ditandatangani kedua belah pihak beserta
kelengkapan dokumen lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan
mempertimbangkan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 3.
(5) Kewajiban pajak atas penggunaan DAK Fisik Bidang Pendidikan diselesaikan
oleh PIHAK KEDUA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 5
Sisa
Dana
(1) Apabila PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 dan ternyata terdapat kelebihan/sisa dana, maka sisa dana
tersebut dapat digunakan untuk menambah volume atau sasaran yang
diadakan dengan persetujuan PIHAK PERTAMA.
(2) Jika sisa dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak digunakan untuk
penambahan volume atau sasaran yang diadakan, sisa dana tersebut harus
disetorkan kembali ke Kas Daerah.
Pasal 6
Tugas dan Kewajiban Para Pihak
(1) PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan anggaran/dana biaya umum untuk kegiatan perencanaan,
sosialisasi, seleksi, pendataan, pengawasan dan biaya operasional lainnya,
sesuai dengan kebutuhan;
b. Menyalurkan dana ke satuan pendidikan penerima DAK Bidang Pendidikan
melalui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dengan mempertimbangkan
jangka waktu pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Bidang Pendidikan
di tingkat Provinsi;
d. Memberikan bimbingan teknis dan/atau sosialisasi dan/atau pendampingan
pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan; dan
e. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi serta menyusun pelaporan
kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan.
(2) PIHAK KEDUA

a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Fisik Bidang
Pendidikan di tingkat Satuan Pendidikan;
b. Membentuk Panitia Pembangunan Sekolah (P2S), untuk melaksanakan
pembangunan dan atau rehabilitasi prasarana belajar dan prasarana
LAMPIRAN 7: FORM 4
penunjang;
LAMPIRAN 7: FORM 4
c. Melaporkan keadaan keuangan dan penggunaannya secara periodik kepada
PIHAK PERTAMA; dan
d. Mencatat dan melaporkan aset yang diperoleh dari DAK Fisik Bidang
Pendidikan kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 7
Pemeriksaan
Pekerjaan
PIHAK PERTAMA dapat menunjuk tim penerima hasil pekerjaan untuk melakukan
pemeriksaan dan berhak menerima atau menolak setiap hasil pekerjaan yang tidak
sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian dan Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus
Tahun 2022 (Perpres Nomor 7 Tahun 2022), Petunjuk Operasional DAK Fisik Bidang
Pendidikan Tahun 2022 (Permendikbudristek Nomor 3 Tahun 2022), dan Petunjuk
Pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2022.
Pasal 8
Pertanggungjawaba
n
PIHAK KEDUA harus melaporkan dan mempertanggungjawabkan DAK Fisik Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2022 yang diterimanya kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender mulai terhitung saat selesainya
pelaksanaan pekerjaan, dilampiri antara lain : (1) Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan, (2) Bukti Pertanggungjawaban Penggunaan Dana, dan (3) Bukti Teknis
Pekerjaan.
Pasal 9
Keadaan Memaksa
(1) Apabila terjadi keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA harus melapor
kepada PIHAK PERTAMA paling lambat dalam jangka waktu 14 (empat belas)
hari kalender terhitung mulai terjadinya keadaan memaksa/kahar (Force
Majeure) yang didukung dengan bukti-bukti tertulis yang dikeluarkan dari pihak
berwenang.
(1) Keadaan kahar (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga suatu kegiatan
tidak dapat terlaksana atau tidak dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
(2) Yang termasuk kategori keadaan kahar adalah peperangan, kerusuhan,
revolusi, bencana alam, pemogokan, kebakaran, dan bencana lainnya yang
harus dinyatakan oleh pejabat/instansi yang berwenang.
Pasal 10
Sanksi
PIHAK KEDUA apabila tidak memenuhi perjanjian ini dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
LAMPIRAN 7: FORM 4
Pasal 11
Pernyataan dan Jaminan Para Pihak
PARA PIHAK menyatakan dan menjamin satu dan lainnya bahwa Perjanjian ini dan
instrumen serta dokumen lain yang disyaratkan dan telah diserahkan PARA PIHAK
kepada PARA PIHAK yang menerimanya akan merupakan suatu kewajiban hukum
yang sah dan mengikat PARA PIHAK untuk melaksanakannya.
Pasal 12
Penutup
(1) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas kertas bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
(2) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatanganinya surat perjanjian ini.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala (Nama Sekolah)
Dede Rudiawan, SE., MM. (Nama Kepala Sekolah)

NIP. 19661110 198903 1 010 NIP. (Nomor NIP)
*) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.7.b Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (untuk SMK Swasta)
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

(................MENU BANTUAN................)
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK BIDANG PENDIDIKAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2022
ANTARA
DENGAN
KEPALA (......NAMA SEKOLAH......)
Nomor : (.....Nomor Surat Keluar Disdik.....)
Tanggal : (.....Tanggal Surat.....)
Pada hari ini (hari keluar surat) tanggal (tanggal keluar surat) bulan (bulan keluar
surat) tahun dua ribu dua puluh dua (dd/mm/yyyy), yang bertandatangan di bawah
ini:
I. Nama : Dede Rudiawan, SE., MM.
NIP : 19661110 198903 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DAK Fisik Bidang Pendidikan
SMK
Tahun Anggaran 2022
Alamat : Jl. Dr. Rajiman No. 6 Telp/Fax: (022) 4264813 Bandung
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) DAK Fisik bidang Pendidikan SMK Tahun anggaran
2022 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat Nomor 8610/KU.12.01.03/Sekre Tanggal 2 Februari 2022, bertindak
untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama : (Nama Kepala Sekolah)

NIP : (Nomor NIP)
Alamat : (Alamat Sekolah)
Kab./Kota : (Nama Kab./Kota)
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Kepala
(Nama Sekolah) berdasarkan Surat Keputusan (Nama Yayasan) Nomor
(Nomor Surat Keluar) tanggal (Tanggal Surat), bertindak untuk dan atas nama
kelompok masyarakat (Nama Sekolah) (Kab./Kota), untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
LAMPIRAN 7: FORM 4
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang untuk selanjutnya kedua-duanya secara
bersama disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menjelaskan dan menyadari
sepenuhnya hal-hal sebagai berikut:
1. Pasal 45 ayat (1) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional menyatakan bahwa: "setiap satuan pendidikan formal dan
nonformal menyediakan sarana dan prasarana yang memenuhi keperluan
pendidikan sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan potensi fisik,
kecerdasan intelektual, sosial, emosional, dan kejiwaan peserta didik";
2. Perpres NO.7 Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis DAK Fisik tahun 2022;
3. Pasal 25 Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan, dinyatakan bahwa : “(1) Standar sarana dan prasarana merupakan
kriteria minimal sarana dan prasarana yang harus tersedia pada Satuan
Pendidikan dalam penyelenggaraan Pendidikan, (2) Sarana sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) merupakan segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai
alat dan perlengkapan dalam mencapai tujuan pembelajaran, (3) Prasarana
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan fasilitas dasar yang dibutuhkan
untuk menjalankan fungsi Satuan Pendidikan";
4. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor 3 Tahun
2022 tentang Petuntuk Operasional DAK Fisik Bidang Pendidikan;
5. Kegiatan peningkatan prasarana pendidikan merupakan salah satu prioritas
pembangunan nasional, sehingga pemerintah berupaya mendorong Pemerintah
Provinsi melakukan tindakan nyata dalam mewujudkan peningkatan akses bagi
masyarakat terhadap pendidikan yang lebih berkualitas dengan mengalokasikan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan;
6. Untuk pelaksanaan pemberian bantuan (Jenis Bantuan) bagi satuan pendidikan,
telah disediakan anggaran melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Kegiatan Pengadaan Perlengkapan Sekolah Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat Tahun Anggaran 2022 Nomor: (Nomor DPA) tanggal (Tanggal DPA);
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah

pelaksanaan dengan sebaik-baiknya, PARA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan
diri dalam Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 dengan ketentuan dan syarat-syarat yang
tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini:
Pasal 1
Jenis Pekerjaan
(1) PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis Bantuan) yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK
Tahun Anggaran 2022.
(2) Pekerjaan tersebut dirinci atas jenis, jumlah, spesifikasi dan harga satuan serta
biaya keseluruhan sebagaimana tertuang dalam proposal yang diajukan PIHAK
KEDUA.
LAMPIRAN 7: FORM 4
Pasal 2
Pelaksanaan
Pekerjaan
(3) Dalam upaya pemberdayaan masyarakat pada pelaksanaan pekerjaan, PIHAK
KEDUA harus melibatkan unsur masyarakat sampai dengan penyelesaian
pekerjaan.
(4) PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana
dan melakukan monitoring/pengawasan terhadap proses pelaksanaannya.
(5) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan teknis pelaksanaan pekerjaan
dan pertanggungjawaban keuangan kepada PIHAK PERTAMA.
(6) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilampiri dengan foto dan file
foto digital hasil pekerjaan, gambar as built drawing, kwitansi pembelian
bahan, bukti pembayaran upah kerja serta pengeluaran lainnya.
(7) Jika dalam pelaksanaan mengalami perubahan pekerjaan, PIHAK KEDUA
harus mengajukan usulan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dengan disertai
gambar dan rincian perubahan pekerjaan yang diusulkan. Semua perubahan
dapat dikerjakan setelah ada persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
(4) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
adalah selama (Waktu Pelaksanaan) hari kalender terhitung mulai saat
diterimanya DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 di
rekening PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK KEDUA akan mulai melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 paling lambat 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai saat
diterimanya DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 tahap I
sebesar 40% di rekening PIHAK KEDUA.
(6) Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 paling lambat
pada bulan Desember 2022.
Pasal 4
Nilai Pekerjaan
(6) Bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK sebesar Rp. (Nominal Uang
Bantuan) (Terbilang Nominal Bantuan), untuk melaksanakan pekerjaan
(Jenis Bantuan) sebanyak (Volume)(Terbilang Volume) ruang di (Nama
Sekolah) (Kab./Kota)
(7) Penyaluran bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK akan dilakukan dengan
cara transfer melalui rekening Bank:
Atas Nama : (Nama Sekolah)
Nama Bank : (Nama Bank)
No. Rekening : (Nomor Rekening Bank)
(8) Penyaluran dana bantuan dilakukan secara bertahap sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku, yakni:
d. Tahap Pertama sebesar 40% x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = Rp.
LAMPIRAN 7: FORM 4
(Nominal Termin I) (Terbilang Nominal Termin I) dilakukan setelah
LAMPIRAN 7: FORM 4
Perjanjian Pemberian Bantuan ini ditandatangani kedua belah pihak beserta
kelengkapan dokumen lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA
dengan mempertimbangkan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
e. Tahap Kedua sebesar 30% x (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin
II) (Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress fisik (Jenis
Bantuan) minimal mencapai 30%;
f. Tahap Ketiga sebesar (30%) x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal
Termin III) (Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress
(Jenis Bantuan) minimal mencapai 60%.
(9) Penyaluran tahap pertama sebesar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a dilakukan setelah Perjanjian ini ditandatangani kedua belah pihak beserta
kelengkapan dokumen lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan
mempertimbangkan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 3.
(10) Kewajiban pajak atas penggunaan DAK Fisik Bidang Pendidikan diselesaikan
oleh PIHAK KEDUA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 5
Sisa
Dana
(3) Apabila PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 dan ternyata terdapat kelebihan/sisa dana, maka sisa dana
tersebut dapat digunakan untuk menambah volume atau sasaran yang
diadakan dengan persetujuan PIHAK PERTAMA.
(4) Jika sisa dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak digunakan untuk
penambahan volume atau sasaran yang diadakan, sisa dana tersebut harus
disetorkan kembali ke Kas Daerah.
Pasal 6
Tugas dan Kewajiban Para Pihak
(8) PIHAK PERTAMA
f. Menyediakan anggaran/dana biaya umum untuk kegiatan perencanaan,
sosialisasi, seleksi, pendataan, pengawasan dan biaya operasional lainnya,
sesuai dengan kebutuhan;
g. Menyalurkan dana ke satuan pendidikan penerima DAK Bidang Pendidikan
melalui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dengan mempertimbangkan
jangka waktu pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.
h. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Bidang Pendidikan
di tingkat Provinsi;
i. Memberikan bimbingan teknis dan/atau sosialisasi dan/atau pendampingan
pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan; dan
j. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi serta menyusun pelaporan
kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan.
LAMPIRAN 7: FORM 4
(9) PIHAK KEDUA
e. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Fisik Bidang
Pendidikan di tingkat Satuan Pendidikan;
f. Membentuk Panitia Pembangunan Sekolah (P2S), untuk melaksanakan
pembangunan dan atau rehabilitasi prasarana belajar dan prasarana
penunjang;
g. Melaporkan keadaan keuangan dan penggunaannya secara periodik kepada
PIHAK PERTAMA; dan
h. Mencatat dan melaporkan aset yang diperoleh dari DAK Fisik Bidang
Pendidikan kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 7
Pemeriksaan
Pekerjaan
PIHAK PERTAMA dapat menunjuk tim penerima hasil pekerjaan untuk melakukan
pemeriksaan dan berhak menerima atau menolak setiap hasil pekerjaan yang tidak
sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian dan Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus
Tahun 2022 (Perpres Nomor 7 Tahun 2022), Petunjuk Operasional DAK Fisik Bidang
Pendidikan Tahun 2022 (Permendikbudristek Nomor 3 Tahun 2022), dan Petunjuk
Pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2022.
Pasal 8
Pertanggungjawaba
n
PIHAK KEDUA harus melaporkan dan mempertanggungjawabkan DAK Fisik Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2022 yang diterimanya kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender mulai terhitung saat selesainya
pelaksanaan pekerjaan, dilampiri antara lain : (1) Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan, (2) Bukti Pertanggungjawaban Penggunaan Dana, dan (3) Bukti Teknis
Pekerjaan.
Pasal 9
Keadaan Memaksa
(2) Apabila terjadi keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA harus melapor
kepada PIHAK PERTAMA paling lambat dalam jangka waktu 14 (empat belas)
hari kalender terhitung mulai terjadinya keadaan memaksa/kahar (Force
Majeure) yang didukung dengan bukti-bukti tertulis yang dikeluarkan dari pihak
berwenang.
(3) Keadaan kahar (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga suatu kegiatan
tidak dapat terlaksana atau tidak dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
(4) Yang termasuk kategori keadaan kahar adalah peperangan, kerusuhan,
revolusi, bencana alam, pemogokan, kebakaran, dan bencana lainnya yang
harus dinyatakan oleh pejabat/instansi yang berwenang.
LAMPIRAN 7: FORM 4
Pasal 10
Sanksi
PIHAK KEDUA apabila tidak memenuhi perjanjian ini dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
Pasal 11
Pernyataan dan Jaminan Para Pihak
PARA PIHAK menyatakan dan menjamin satu dan lainnya bahwa Perjanjian ini dan
instrumen serta dokumen lain yang disyaratkan dan telah diserahkan PARA PIHAK
kepada PARA PIHAK yang menerimanya akan merupakan suatu kewajiban hukum
yang sah dan mengikat PARA PIHAK untuk melaksanakannya.
Pasal 12
Penutup
(3) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas kertas bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
(4) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatanganinya surat perjanjian ini.

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala (Nama Sekolah)
Dede Rudiawan, SE., MM. (Nama Kepala Sekolah)

NIP. 19661110 198903 1 010 NIP. (Nomor NIP)
*) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.8 : Pakta Integritas
Lampiran 1: Surat Perjanjian Pemberian Bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun 2022
PAKTA INTEGRITAS
PEMBERIAN BANTUAN DAK FISIK BIDANG PENDIDIKAN
TAHUN ANGGARAN 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : (Nama Kepala Sekolah)
NIP. : (Nomor NIP Kepala Sekolah)
Alamat Sekolah : (Diisi Alamat Sekolah)
Kabupaten/Kota : (Nama Kab./Kota)
Dalam rangka (Jenis Bantuan) sebanyak 1 (Satu) ruang dengan sumber dari Dana
Alokasi Khusus Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022, dengan ini
saya menyatakan bahwa:
1. Dalam upaya memperoleh bantuan tersebut di atas, tidak dan tidak akan
menjanjikan atau memberikan imbalan berupa uang atau bentuk lain yang
mempunyai nilai uang kepada siapapun dengan alasan apapun.
2. Akan melaksanakan (Jenis Bantuan) secara swakelola dan partisipatif,
transparan, akuntabel, efektif dan efisien, serta tertib administrasi dan pelaporan.
3. Dalam pengelolaan dana, akan melaksanakan tugas dengan bersih dan
professional dalam arti akan mengerahkan seluruh kemampuan dan sumber daya
yang ada secara optimal untuk memberi hasil pekerjaan yang terbaik mulai dari
pengajuan program kerja (proposal), pelaksanaan pekerjaan, pengelolaan
keuangan, serta pelaporan hasil pekerjaan.
4. Bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana (Jenis Bantuan) sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
5. Akan menyimpan seluruh dokumen yang berkaitan dengan rehabilitasi dan/atau
pembangunan prasarana pembelajaran.
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi,
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.
Bandung, (Tanggal Keluar

Surat)

NIP. (Nomor NIP)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.9 : Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan
Nomor : (Nomor Keluar Surat)
Tanggal : (Tanggal Keluar Surat)
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
DAK FISIK BIDANG PENDIDIKAN SMK TAHUN ANGGARAN 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP. : (Nomor NIP Kepala Sekolah)
Dengan ini menyatakan setuju menerima bantuan dana sebesar Rp. (Nominal Uang
Bantuan) (Terbilang Nominal Bantuan) yang bersumber dari DAK Fisik Bidang
Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 untuk (Jenis Bantuan) sebanyak (volume)
(Terbilang Volume) ruang, dan sanggup untuk :
a. Melaksanakan pekerjaan secara swakelola dengan partisipatif, transparan,
akuntabel, demokratis, efektif, dan efisien, tertib administrasi dan pelaporan;
b. Melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan pelaporan
dalam pelaksanaan (Jenis Bantuan) yang bersumber dari DAK Fisik Bidang
Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022;
c. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku dan melaksanakan kegiatan tepat waktu;
d. Membayar pajak sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;
e. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban baik fisik maupun keuangan sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan;
f. Bertanggungjawab mutlak secara administrasi, teknis dan keuangan terhadap
pengelolaan pembelanjaan, dan pertanggungjawaban penggunaan DAK Fisik
Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022;
g. Menyimpan semua dokumen yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan
rehabilitasi dan/atau pembangunan prasarana pembelajaran sesuai dengan
ketentuan yang berlaku sehingga mudah ditemukan pada saat ada
pemeriksaan oleh aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggungjawab.
Bandung, (Tanggal Keluar Surat)

NIP. (Nomor NIP)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.10 : Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini

NIP. : (Nomor NIP)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas penggunaan dana sebesar Rp. (Nominal Uang Bantuan) (Terbilang
Nominal Uang Bantuan) yang bersumber dari DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK
Tahun Anggaran 2022 untuk (Jenis Bantuan) sebanyak (Volume) (Terbilang
Volume) ruang.
Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana tersebut akan disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan admnistrasi dan
keperluan pemeriksaan oleh aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Bandung, (Tanggal Surat

Keluar)

NIP. (Nomor NIP)
LAMPIRAN 7: FORM 4
FORMAT SMK NEGERI
7.11: Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *)

Ruang ......
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

PANITIA PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ……*) DI SEKOLAH
SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..
Pada hari ini ……. tanggal …………. bulan ……….. tahun dua ribu dua puluh dua, kami
yang bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan
Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ….. di SMK ……. bertempat di................yang
dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah, wakil wali murid dan anggota masyarakat
sebanyak ….. (………) orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa Panitia
Pembangunan/ Rehabilitasi *) Ruang ………………….. SMK ………………….. telah dipilih secara
musyawarah dan mufakat dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No Nam a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
1. Ketua Sekolah (Kepala Sekolah)
2. Sekretaris Sekolah (Guru Tetap)
3. Bendahara Sekolah (Guru / TU)
4. Anggota Sekolah (Guru) /TU)
Anggota Unsur Masyarakat (Komite

5.
Sekolah/Yayasan)
6. Anggota Unsur Masyarakat (Komite Sekolah/Yayasan
Unsur Masyarakat (yang punya pengalaman

7. Anggota
di bidang bangunan)
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan

pembangunan/ Rehabilitasi *) Ruang …………… SMK ……………………………… dengan ini
menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan/rehabilitasi *) Ruang ………………………
sesuai dengan ketentuan dalam Panduan Pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi*)
Ruang …………………….., Mekanisme Pencairan dan pelaporan melalui Dana Alokasi
Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2022, dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka pembangunan
sarana prasarana pendidikan;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi*) Ruang
……………………;
3. Tidak menggunakan uang bantuan Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ……………………..
di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK ……………………………………
Setempel
Dan
Tdtangan
…………………… nama jelas …..…………………
NIP. ………………………………………
LAMPIRAN 7: FORM 4
FORMAT SMK NEGERI
7.12 : Contoh SK Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang …………………..

KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SMK …………………………

NOMOR : ………………………………..
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN/REHABILITASI*) RUANG ………
SMK ………………………………………………………
KEPALA SMK …………………………………………

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat Sekolah
Menengah Kejuruan diperlukan ruang/rehabilitasi*) ruang ;
b. Bahwa pelaksanaan pembangunan/rehabilitasi*) Ruang ..........................
dilakukan secara swakelola oleh Panitia Pembangunan di sekolah;
c. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
c. Peraturan Presiden Nomor 7 tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Dana
Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2022;
d. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 tahun 2022
tentang Petunjuk Operasional Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang
Pendidikan;
e. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola;
f. Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi dan Kebijakan
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2
Tahun 2022;
g. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 185 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2022;
h. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
i. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan DAK Fisik Bidang
j. Panduan Teknis Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang...................SMK
melalui Dana Alokasi Khusus Penugasan (DAK) Provinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2022;
k. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana
Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ……………. SMK ……………….
Nomor ………. Tanggal ………
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini
sebagai Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang..............;
LAMPIRAN 7: FORM 4
FORMAT SMK NEGERI
Kedua : Tugas Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang...................adalah
merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi,
mempertanggungjawabkan, dan melaporkan hasil pelaksanaan Panitia
Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ............., baik pelaksanaan kegiatan,
perkembangan fisik maupun keuangan;
Ketiga : Tim Pembangunan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pelaksanaan
pembangunan;
Keempat : Pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang .............dibiayai melalui
Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik SMK Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2022;
Kelima : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam
keputusan tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : ……………………
Pada Tanggal............................2022
Kepala SMK
………………………………………………
Setempel
dan
Tdtangan
………………………… nama jelas
NIP. ……………………………………
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat;
2. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK;
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
LAMPIRAN 7: FORM 4
FORMAT SMK NEGERI
7.13 Contoh Lampiran SK Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi*) Ruang …………
Lampiran Surat Keputusan Kepala SMK ………………...

Nomor : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………….
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

PEMBANGUNAN/REHABILITASI*) RUANG
………………
SMK ………………………………………………………..
No Nam a Jabatan Unsur Dari

5.
Sekolah/Yayasan)

6.
Sekolah/Yayasan
Unsur Masyarakat (yang punya

7. Anggota
pengalaman di bidang bangunan)
Kepala SMK
………………………………………………
Setempe
l dan
Tdtanga
n

NIP. ………………………………
Catatan :
1. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia DITANDATANGAN PARA PIHAK
2. Apabila ada tulisan seperti PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ……*) di pilih salah
satu. Contoh : Pembangunan Ruang Praktek Siswa atau Rehabilitasi Ruang Belajar
(disesuaikan dengan menu bantuan)
3. Untuk titimangsa/tanggal pembuatan SK SEBELUM Bimtek / MoU dilaksanakan
Angkatan I MOU tanggal 13 Juni 2022
Angkatan II MOU tanggal 16 Juni 2022
Angkatan III MOU tanggal 20 Juni 2022
LAMPIRAN 7: FORM 4
FORMAT SMK SWASTA
7.14: Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *)

Ruang ......
KOP YAYASAN
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

PANITIA PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ……*) DI SEKOLAH
SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..
Pada hari ini ……. tanggal …………. bulan ……….. tahun dua ribu dua puluh dua, kami
yang bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan
Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ….. di SMK ……. bertempat di................yang
dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah, wakil wali murid dan anggota masyarakat
sebanyak ….. (………) orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa Panitia
Pembangunan/ Rehabilitasi *) Ruang ………………….. SMK ………………….. telah dipilih secara
musyawarah dan mufakat dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No Nam a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan

5.
Sekolah/Yayasan)
6. Anggota Unsur Masyarakat (Komite Sekolah/Yayasan
Unsur Masyarakat (yang punya pengalaman

7. Anggota
di bidang bangunan)
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan

pembangunan/ Rehabilitasi *) Ruang …………… SMK ……………………………… dengan ini
menyatakan :
4. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan/rehabilitasi *) Ruang ………………………
sesuai dengan ketentuan dalam Panduan Pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi*)
Ruang …………………….., Mekanisme Pencairan dan pelaporan melalui Dana Alokasi
Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2022, dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka pembangunan
sarana prasarana pendidikan;
5. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi*) Ruang
……………………;
6. Tidak menggunakan uang bantuan Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ……………………..
di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Yayasan
……………………………………
Setempel
Dan
Tdtangan
…………………… nama jelas …..…………………
LAMPIRAN 7: FORM 4
FORMAT SMK SWASTA
7.15 : Contoh SK Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang …………………..
KOP YAYASAN
KEPUTUSAN KETUA YAYASAN…………………………

NOMOR : ………………………………..
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN/REHABILITASI*) RUANG ………
SMK ………………………………………………………
KETUA YAYASAN …………………………………………

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat Sekolah
Menengah Kejuruan diperlukan ruang/rehabilitasi*) ruang ;
b. Bahwa pelaksanaan pembangunan/rehabilitasi*) Ruang ..........................
dilakukan secara swakelola oleh Panitia Pembangunan di sekolah;
c. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
c. Peraturan Presiden Nomor 7 tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Dana
Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2022;
d. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 tahun 2022
tentang Petunjuk Operasional Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang
Pendidikan;
e. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola;
f. Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi dan Kebijakan
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2
Tahun 2022;
g. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 185 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2022;
h. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
i. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan DAK Fisik Bidang
j. Panduan Teknis Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang...................SMK
melalui Dana Alokasi Khusus Penugasan (DAK) Provinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2022;
k. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana
Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ……………. SMK ……………….
Nomor ………. Tanggal ………
LAMPIRAN 7: FORM 4
FORMAT SMK SWASTA
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini
sebagai Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang..............;
Kedua : Tugas Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang...................adalah
merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi,
mempertanggungjawabkan, dan melaporkan hasil pelaksanaan Panitia
Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ............., baik pelaksanaan kegiatan,
perkembangan fisik maupun keuangan;
Ketiga : Tim Pembangunan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pelaksanaan
pembangunan;
Keempat : Pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang .............dibiayai melalui
Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik SMK Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2022;
Kelima : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam
keputusan tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : ……………………
Pada Tanggal............................2022
Ketua Yayasan
………………………………………………
Setempel
dan
Tdtangan
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK;
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Mengesahkan :
Kelurahan/Desa/Kecamatan *)
………………………………………………
Setempel
dan
Tdtangan
LAMPIRAN 7: FORM 4
FORMAT SMK SWASTA
7.16 Contoh Lampiran SK Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi*) Ruang …………
Lampiran Surat Keputusan Ketua Yayasan ………………...

Nomor : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………….
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

PEMBANGUNAN/REHABILITASI*) RUANG
………………
SMK ………………………………………………………..
No Nam a Jabatan Unsur Dari

5.
Sekolah/Yayasan)

6.
Sekolah/Yayasan
Unsur Masyarakat (yang punya

7. Anggota
pengalaman di bidang bangunan)
Ketua Yayasan
………………………………………………
Setempe
l dan
Tdtanga
n
Catatan :
1. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia DITANDATANGAN PARA PIHAK
2. Apabila ada tulisan seperti PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ……*) di pilih salah
satu. Contoh : Pembangunan Ruang Praktek Siswa atau Rehabilitasi Ruang Belajar
(disesuaikan dengan menu bantuan)
3. Untuk titimangsa/tanggal pembuatan SK SEBELUM Bimtek / MoU dilaksanakan
Angkatan I MOU tanggal 13 Juni 2022
Angkatan II MOU tanggal 16 Juni 2022
Angkatan III MOU tanggal 20 Juni 2022
4. SK Tim Pembangunan disahkan oleh Pemerintah Setempat (Kelurahan/Desa/Kecamatan)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.17 : Sistematika Proposal Swakelola
1. Halaman Judul :
2. Kata Pengantar :
3. Daftar Isi :
4. Halaman Depan :
Nama Paket Pengadaan
: ………………………..
Swakelola
Instansi
: ………………………..
Penanggungjawab
Anggaran
Tahun Anggaran
: ………………………..
Pelaksanaan Pekerjaan
Sasaran/Output
: ………………………..
Jangka Waktu
: ………………………..
Rencana Anggaran Biaya

: Rp. ………………………..
(diisi total biaya sesuai RAB yang diusulkan)
Nama Organisasi
: ………………………..
No. Pengesahan Badan
Hukum ………………………..
:
Bidang Kegiatan
………………………..
:
Alamat Korespodensi
: ………………………..
………………, ………….. 20…

Pimpinan Pelaksana Swakelola,
……………………………………
LAMPIRAN 7: FORM 4
5. Sistematika Proposal
5.1 Latar Belakang

a. Ruang Lingkup Pekerjaan
b. Sasaran/Output
c. Spesifikasi Teknis
d.dst… (dapat ditambahkan sesuai dengan kebutuhan pekerjaan)
5.2 Metodologi Pelaksanaan
5.3 Rencana Penggunaan Personil
(Daftar Kebutuhan Tenaga Kerja, Sarana Prasarana, Material/Bahan, dan lainlain)
5.4 Rencana Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan’

a. Rencana Kegiatan
b. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
5.5 Mitigasi Resiko, Monitoring dan Evaluasi

a. Identifikasi dan Penanganan Resiko
b. Monitoring dan Evaluasi
5.6 Pelaporan
6. Penutup
7. Lampiran
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.18 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
KOP SEKOLAH
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

Paket Pengadaan : Rehabilitasi/Pembangunan Ruang ….. *)
Tahun Anggaran 2022
URAIAN PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Sasaran/Output
4. Lokasi Pekerjaan
5. Sumber Pendanaan Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:
6. Nilai Pekerjaan Rp ( )
7. Nama dan Organisasi Nama Pejabat PA/KPA: Satuan Kerja:
PA/KPA
8. Nama dan Organisasi Pejabat Nama Pejabat Pembuat Komitmen:
Pembuat Komitmen Satuan Kerja: _
RUANG LINGKUP
9. Lingkup Pekerjaan
10. Spesifikasi Teknis dan
Volume Pekerjaan (jika
diperlukan)
11. Peralatan, Material, Personel
dan Fasilitas dari Pejabat
Pembuat Komitmen
12. Jangka Waktu Penyelesaian Pengadaan ini dilaksanakan selama hari
Pekerjaan kalender/bulan
LAPORAN
13. Laporan Pendahuluan Laporan Pendahuluan memuat:
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya:
( ) Hari/bulan sejak Kontrak
ditandatangani dalam bentuk sebanyak
laporan.
14. Laporan Akhir Laporan Akhir memuat:
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya: __
( ) Hari/bulan sejak Kontrak
ditandatangani dalam bentuk sebanyak
laporan.
15. Laporan Periodik Laporan Periodik memuat:
(Bulanan/Mingguan/dll) Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya
*tanggal/hari: ( ) tiap *bulan/minggu.
LAMPIRAN 7: FORM 4
*pilih salah satu
HAL-HAL LAIN
16. Alih Pengetahuan Jika diperlukan, Pelaksana Swakelola berkewajiban
untuk menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan
dalam rangka alih pengetahuan kepada personel satuan
kerja PPK.
…………………., ………….. 2022

Kepala SMK ………………
…………………………………..
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.19. Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah
KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMK ...................
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tanah yang akan dibangunan
untuk Ruang...................................................yang berlokasi di :
Jalan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Status Kepemilikan : Sertifikat/Akta Jual Beli/Hibah/Lainnya (sebutkan).
Adalah benar-benar milik ...........……………dengan luas lahan …….. m2 yang dipersiapkan
untuk membangun Ruang …………………………………….. yang dananya bersumber dari
Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022.
Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku
sehubungan dengan pemberian bantuan Ruang...................................ini.
…………………, 2022
Yang membuat pernyataan,
Tanda tangan/Cap dan
Materai Rp.10.000,-
………………………………
NIP ……………………………
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.20 : Contoh Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah
KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK
BERMASALAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ......................................
NIP : ......................................
No. KTP : ......................................
Jabatan : Kepala SMK ........................
Alamat : ............................ Kabupaten/Kota ...........................
Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan digunakan untuk pembangunan Ruang
……………………. SMK ................. dengan alamat ........................... – Kabupaten/Kota
............. adalah tanah tidak bermasalah dan bukan tanah sengketa.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan
ini, saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun, kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ......................
Pada Tanggal : ……………………
Saya yang membuat pernyataan,
Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.10.000,-
....................................................
NIP ………………………………..
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.21. Papan Informasi Kegiatan
CONTOH INFORMASI NAMA KEGIATAN
REHABILITASI/PEMBANGUNAN RUANG...................*) SMK TAHUN

NAMA KEGIATAN :
ANGGARAN 2022
LOKASI KEGIATAN : SMK………………………..…………………………….............…….
TIM PELAKSANA REHABILITASI/PEMBANGUNAN RUANG

PELAKSANA :
……………………..*)
NILAI KEGIATAN : Rp. ………………………………………..…………………………….
SUMBER DANA PEMERINTAH : DANA ALOKASI KHUSUS
NILAI DANA SWADAYA

: Rp. ……………………………………..………………………………
MASYARAKAT
JANGKA WAKTU KEGIATAN : ………………… s.d. ….…………
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.22 Contoh Surat Pemberitahuan Dana Sudah Diterima
KOP SEKOLAH
………………, ………………… 2022

Diisi dan di kirim ke Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat ketika bantuan sudah diterima
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Perohal : Pemberitahuan Penerimaan Dana Provinsi Jawa Barat
DAK Tahap ….. Tahun Anggaran Jl. Dr. Radjiman No. 6
2022 BANDUNG
Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan Dana Alokasi

Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Pembangunan/Rehabilitasi *)
Ruang………………… SMK Tahun Anggaran 2022, dengan ini kami
beritahukan dengan hormat bahwa dana bantuan Pembangunan/rehabilitasi *)
Ruang …………………………….. Tahap ...... untuk sekolah kami SMK
………….. Kabupaten/Kota ..................., sebesar Rp. ……….(………………
Rupiah) telah kami terima pada tanggal …………………
Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo rekening sekolah kami

sebagai bukti penerimaan dana bantuan dimaksud. Selanjutnya kami akan
segera melaksanakan kegiatan pembangunan/rehabilitasi *) Ruang
…………………………… sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam
Surat Perjanjian.
Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan

terima kasih.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK ……………………………………
…………………… nama jelas …..……………

NIP. ………………………………………………
Tembusan, Yth :
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Bidang PSMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.23 : Contoh Surat Permohonan Tahap II
KOP SEKOLAH

Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap II (Jenis Bantuan)
Kepada
Bandung
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 Nomor: (Nomor Surat Keluar) (Tanggal Surat
Keluar), telah menyelesaikan pekerjaan …. % (minimal 30 % kemajuan pekerjaan), dengan
ini kami mengajukan permohonan pencairan/pembayaran Tahap II sebesar 30 % x Rp.
(Nominal Bantuan) = Rp. (Nominal Termin II) (Terbilang Nominal Termin II) untuk pekerjaan
(Jenis Bantuan) sebanyak (volume) (Terbilang Volume) ruang.
Persyaratan yang kami sertakan dalam permohonan ini berupa:
1. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan;
2. Pernyataan Penyelesaian Kemajuan Pekerjaan;
3. Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/ Peralatan Dan Tenaga Kerja;
4. Laporan perkembangan fisik dan keuangan;
5. Foto-foto perkembangan Fisik;
6. Usulan Kebutuhan Material/Bahan, Sarana/Prasarana/Peralatan dan Tenaga Kerja.
Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, kiranya permohonan ini dapat direalisasikan, atas
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.


NIP. (Nomor NIP)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.24 : Contoh Kwitansi Penerimaan Tahap II
KWITANSI
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Provinsi
Jumlah Uang : Rp. (Nominal Uang Termin II)
Terbilang :
Untuk Pembayaran: tahap II (30%) bantuan ( Jenis Bantuan) sebanyak (Volume) (Terbilang V

Kepala (Nama Sekolah) (Kab./Kota)
Rp. (Nominal Uang Termin II)

NIP. (Nomor NIP)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.25. Contoh Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/ Peralatan
Dan Tenaga Kerja
[Kop Surat Pelaksana Swakelola]
LAPORAN PENGGUNAAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pada pengadaan …………………….

*Periode: ……………. s.d……………
Rencana Realisasi
No. Item Total Total Keterangan
Volume Volume
Biaya Biaya
1 Material/Bahan
Sarana Prasarana/
2
Peralatan
3 Tenaga Kerja
*periode diisi rentang tanggal pelaporan secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang
diatur dalam Kontrak
Diverifikasi oleh,
Ketua Tim Pelaksana, Tim Pengawas,
ttd ttd
…………………………………. …………………………………
nama lengkap nama lengkap
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.26 : Contoh Surat Permohonan Tahap III
KOP SEKOLAH

Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap III (Jenis Bantuan)
Kepada
Bandung
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 Nomor: (Nomor Surat Keluar) (Tanggal Surat
Keluar), telah menyelesaikan pekerjaan …. % (minimal 60 % kemajuan pekerjaan), dengan
ini kami mengajukan permohonan pencairan/pembayaran Tahap III sebesar 30 % x Rp.
(Nominal Bantuan) = Rp. (Nominal Termin III) (Terbilang Nominal Termin III) untuk
pekerjaan (Jenis Bantuan) sebanyak (volume) (Terbilang Volume) ruang.
Persyaratan yang kami sertakan dalam permohonan ini berupa:
1. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan;
2. Pernyataan Penyelesaian Kemajuan Pekerjaan;
3. Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/ Peralatan Dan Tenaga Kerja;
4. Laporan perkembangan fisik dan keuangan;
5. Foto-foto perkembangan Fisik;
6. Usulan Kebutuhan Material/Bahan, Sarana/Prasarana/Peralatan dan Tenaga Kerja.
Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, kiranya permohonan ini dapat direalisasikan, atas
perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.


NIP. (Nomor NIP)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.27 : Contoh Kwitansi Penerimaan Tahap III
KWITANSI
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Provinsi
Jumlah Uang : Rp. (Nominal Uang Termin III)
Terbilang :
Untuk Pembayaran: tahap III (30%) bantuan ( Jenis Bantuan) sebanyak (Volume) (Terbilang

Kepala (Nama Sekolah) (Kab./Kota)
Rp. (Nominal Uang Termin III)

NIP. (Nomor NIP)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.28 Contoh Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan
……………………, ……………….. 2022

Nomor : Kepada
Lampiran - Yth Pejabat Pembuat Komitmen
: Perihal Permohonan Penyerahan . Dana Alokasi Khusus (DAK
Hasil Pekerjaan Bidang PSMK Dinas Pendidikan
: Provinsi Jawa Barat
Di
BANDUNG
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan paket pengadaan

Rehabilitasi/Pembangunan Ruang …*), yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK)
Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 pada SMK ……………….dengan ini
kami mengajukan permohonan untuk menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan
kontrak/Surat Perjanjian Nomor ...... .tanggal ……..
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.
Ketua Tim Pelaksana
(ttd)
(nama lengkap)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.29 Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor:
Pada hari ini ……… Tanggal …….. Bulan ……... Tahun..........., Kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama : .....
NIP : .....
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan ........
2. Nama : .....
NIP : .....
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan ........
Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: … , maka

pekerjaan ....................... sesuai Kontrak Swakelola/Surat Perjanjian Pemberian
Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) nomor ………. tanggal ……..... , setelah
dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap
kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola/Surat Perjanjian maka
disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan rencana.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada
PPK.
Ketua Tim Ketua Tim Pelaksana,
Pengawas, Ttd Ttd
………………..……… ………………..………
NIP
Catatan:
1. Dalam hal masih terdapat beberapa pekerjaan kecil yang belum terselesaikan dan
cacat mutu yang tidak secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan
maka dapat ditambahkan catatan kepada Pelaksana Swakelola untuk diselesaikan
LAMPIRAN 7: FORM 4
atau diperbaiki. Penyelesaian atau perbaikan dilakukan sebelum penerbitan Berita
Acara Serah Terima.
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak
Swakelola dan/atau cacat mutu yang secara substansial mempengaruhi
penggunaan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola harus memperbaiki dan/atau
melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan ditandatangani
setelah pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan
pekerjaan.
3. Ketua Tim Pengawas dan Ketua Tim Pelaksana menandatangani Berita Acara
Serah Terima berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini.
LAMPIRAN 7: FORM 4
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Nomor :
Tanggal :
Pemeriksaan Pekerjaan …………….

Sesuai/
Uraian
No. Satuan Volume Jumlah Tidak Catatan Referensi
Pekerjaan
Sesuai
1
2
3
4
Kelengkapan Dokumen Pendukung

Sesuai/ Tidak
No. Dokumen Pendukung Catatan Referensi
Sesuai
1
2
3
4
5
Realisasi Keuangan
No. Uraian Pekerjaan Rencana (Rp.) Realisasi (Rp) Selisih (Rp.)
1
2
3
4
5
(Format tabel pemeriksaan dapat disesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan)
Ketua Tim Pengawas, Ketua Tim Pelaksana,
Ttd Ttd
………………..……… ………………..………
NIP

7.30 Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor:
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1 .Nama : Dede Rudiawan, S.E., M.M.
NIP : .....
Jabatan : PPK pada Bidang PSMK
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
2 .Nama : .....
Jabatan : Kepala Sekolah SMK.........................*)
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana Swakelola berdasarkan Surat
Perjanjian/Kontrak Swakelola Nomor ……. Tanggal ………..dan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: ………… , dengan ini menyatakan bahwa Pejabat
Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan Ruang
.......................*) pada SMK ………………….. yang diserahkan oleh Pelaksana
Swakelola berdasarkan Kontrak nomor ………. tanggal ………..... .
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya..
Pejabat Pembuat Komimen, Tim Pelaksana Swakelola,
Ttd Ttd
Dede Rudiawan, S.E., M.M. ………………..………

NIP NIP
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.31 Sistematika Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban
DAFTAR ISI
- Kata Pengantar
- Surat Pernyataan Tanggungjawab
- Data Pokok Penerima Bantuan
- MoU (Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus-DAK FISIK
- RPD (Rencana Penggunaan Dana)
- Laporan Akhir Pelaksanaan Pembangunan RPS
- Lampiran Laporan Akhir
- Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan
- Surat Pernyataan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
- Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100 %
- Berita Acara Serah Terima Aset
- Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset
BAB I LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang
3. Profil Sekolah
4. Ruang Lingkup Kegiatan
5. Manfaat Dana Alokasi Khusus
6. Ucapan Terimakasih
7. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
8. Daftar Personalia Pelaksana
9. Penutup.
BAB II LAPORAN KEUANGAN

1. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan
2. Buku Bank
3. Buku Kas Umum (BKU)
4. Buku Kas Tunai
5. Buku Pembantu Pajak
6. Rekapitulasi Penggunaan Dana
7. Fotocopy Bukti Belanja (Kwitansi & Faktur)
BAB III LAPORAN PROGRES/PERKEMBANGAN FISIK

1. Berita Acara Perubahan (bila ada);
2. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
3. Curva S Rencana Pekerjaan dan Curva S Pelaksanaan Pekerjaan
4. RAB (Rencana Anggaran Biaya),Analisa Harga Satuan Pekerjaan,Daftar harga upah dan bahan,
RKS
5. Laporan Mingguan, Bulanan, dan Akhir
6. Laporan Mingguan Grafik Cuaca dan Laporan Mingguan Grafik Pekerja
7. Foto-foto dokumentasi dari 0%, 30%, 70%, dan 100% (Printout berwarna)
BAB IV LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Salinan Rekening Koran/Tabungan (Uang Masuk Dana RPS Per Tahap)
2. Photo copy KTP Kepala Sekolah
3. Photo copy NPWP Sekolah
4. Berita Acara pembentukan (P2S)
5. SK Penetapan Tim Pelaksana Rehabilitasi/Pembangunan Ruang.............*) (P2S)
6. Photo copy Surat Kepemilikan Tanah
7. Surat Keterangan Domisili Sekolah dari Desa/Kelurahan setempat
8. Photo copy SK Pendirian Sekolah/Ijin Operasional
9. Photo copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah
10. Photo copy Sertifikat Akreditasi
11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Penggunaan DAK (Bermaterai)
12. Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (Bermaterai)
13. Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (Bermaterai)
14. Fakta Integritas (Bermaterai)
LAMPIRAN 7: FORM 4
15. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja – SPTJB (Bermaterai)
16. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
17. Surat Pernyataan Kesanggupan (Bermaterai)
18. Gambar Tata Letak Bangunan/Site Plan yang menunjukan seluruh bangunan dan rencana letak
Rehabilitasi/Ruang..............*) (diarsir).
19. Gambar Desain Perencanaan Bangunan dan RAB ( Yang sudah diperiksa oleh Tim Teknis )
20. Dokumentasi Kegiatan (Fisik dan Soft File dalam bentuk CD)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.32 Laporan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan
KOP SEKOLAH
LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN

REHABILITASI/PEMBANGUNAN RUANG.............SMK TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor :
Kepada Yth.
Gubernur Jawa Barat
u.p Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jln. DR. Rajiman No. 6,
Bandung
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………….……………………………
Jabatan : Kepala SMK ………………………………………………..
Nama Sekolah : …………………………………………….……………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………….……………………………
…………………………………………….……………………………
Bersama ini kami melaporkan bahwa:

1. Seluruh pekerjaan rehabilitasi/pembangunan ruang ……………*) Tahun Anggaran 2022 yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus telah selesai 100% sesuai dengan spesifikasi yang
ditentukan.
2. Laporan hasil penyelesaian fisik dan laporan penggunaan dana sebagaimana
terlampir. Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………………………, ……………………….. 2022
Mengetahui :
Ketua Tim Pengawas Kepala SMK....................................,
Rehabilitasi/Pembangunan selaku
Ruang ……. *) Ketua Tim Pelaksana Pembangunan/ Rehabilitasi
Ruang.......*)
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. ………………………………….. ..…….……… nama jelas ………..…..
NIP. …………………………………..
Tembusan, Yth :
1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ........
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.33 Lampiran Laporan Akhir
LAPORAN PENYELESAIAN FISIK REHABITASI/PEMBANGUNAN RUANG ……..
Tingkat
No Jenis Pekerjaan Vol Sat Bobot % Ket.
Penyelesaian %
I …………………
1 …………………
2 …………………
2 …………………
4 …………………
5 …………………
II …………………
1 …………………
2 …………………
3 …………………
4 …………………
5 …………………
6 …………………
7 …………………
8 ………………...
III …………………
1 …………………
2 …………………
3 …………………
4 …………………
5 …………………
6 …………………
…. …………………
… …………………
…. …………………
JUMLAH
Total prestasi pekerjaan sampai dengan tanggal ……..…………… sebesar..............%
……………….., ………………….. 2022
Menyetujui :
Dibuat oleh :
Ketua Tim Tim Pengawas,
Pelaksana
Rehabilitasi/Pembangunan Ruang
………………….
…………nama jelas ……..

..……… nama jelas ………..
NIP. ……………………….
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.34 Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan
KOP SMK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

REHABILITASI/PEMBANGUNAN RUANG ………………………….
SMK.......................................
KABUPATEN/KOTA ..............................................
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : ....................................................
Pada hari ini ........... tanggal .......... bulan..............tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan
dibawah ini
1. Nama : ...........................................................
Jabatan : Tim Pengawas
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
........................... Nomor ............... tanggal .............. tentang Pengangkatan Perencana dan
Pengawas Rehabilitasi/Pembangunan Ruang pada kegiatan Dana Alokasi Khusus Bidang
Pendidikan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2. Nama : ..........................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang diangkat berdasarkan surat keputusan Kepala /Ketua Yayasan *) Sekolah SMK
................. Nomor .......... tanggal ..................... tentang pembentukan Tim
Rehabilitasi/Pembangunan Ruang........................SMK, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
Rehabilitasi/Pembangunan Ruang …………………..*) SMK.............yang hasil pelaksanaan pekerjaan
tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut :
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa kemajuan
rehabilitasi/pembangunan ……………….*) SMK ........... yang pendanaannya bersumber dari bantuan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun 2022 telah mencapai %.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan Ruang
………………*) SMK ........... ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri
laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.35 Pernyataan Kemajuan Pekerjaan
KOP SMK
PERNYATAAN KEMAJUAN PENYELASAIAN PEKERJAAN

REHABILITASI/PEMBANGUNAN RUANG.............................................*)
SMK .................................................
KABUPATEN/KOTA ...................
PROVINSI JAWA BARAT
Nomor : .......................................
Pada hari ini ..............tanggal......... bulan............tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : Kepala SMK ...............................
Alamat : ....................................................
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus Reguler SMK Tahun 2022 Nomor
..................... tanggal ......................., mendapatkan bantuan Rehabilitasi/Pembangunan Ruang
………………….. SMK dengan nilai bantuan sebesar Rp ...................................... ( .............................
Rupiah)
1. Sampai dengan tanggal ..............., kemajuan pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan Ruang
………………………… mencapai %
2. Apabila dikemudian hari, atas Pernyataan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan yang telah
dibuat dan ditandatangani tidak benar dan mengakibatkan Kerugian Negara, maka saya
besedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
Demikian Pernyataan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan Rehabilitasi/Pembnagunan *) Ruang

………………………. ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................,..................... 2022
Kepala SMK ..........................
.........................................
NIPMaterai
..................................
Rp.
10.000
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.36 Format Laporan Akhir
I. LAPORAN KEGIATAN
1. Latar Belakang
(diuraikan latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan
sebelumnya)

(diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya)
3. Profil Sekolah
(meliputi keadaan siswa, keadaan tenaga pendidikan, keadaan tanah bangunan)
4. Ruang Lingkup
(diuraikan ruang lingkup sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya)
5. Manfaat Dana Alokasi Khusus (DAK)

(diuraikan sesuai dengan Bidang Keahlian/Kopetensi Keahlian)
6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

(diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas, perihal
waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal peserta, hasil-hasil yang
dicapai, dan lainnya yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok
dengan semestinya)
7. Daftar Personalia Pelaksana

(uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan, jabatan dalam
organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan)
8. Penutup
(uraikan kata penutup paling banyak 10 (sepuluh) baris)
Kepala Sekolah SMK ……,
Nama Lengkap

II. LAPORAN KEUANGAN
1. Realisasi Penerimaan Bantuan

Realisasi penerimaan DAK Tahun Anggaran 2022 adalah sebesar Rp. …………. Dana Bantuan
tersebut diterima sesuai tahapan melalui Rekening …………… Nomor ……………… pada Bank
……………….. (sebutkan nama, nomor rekening dan banknya) pada tanggal ………………………….
(sebutkan tanggal, bulan, tahun).
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

Realisasi penerimaan Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp...................dan
penggunaan dananya sebesar Rp. ……………….. sehingga terdapat Saldo Dana sebesar Rp.
……………………
Rincian penerimaan dan penggunaan Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran 2022 dapat dilihat pada
tabel sebagai berikut :
Anggaran
No Uraian Penggunaan Sesuai Realisasi Realisasi
DPA
1 2 3 4 5=4/3*100
1) …. (sesuai rincian jenis biaya)

Jumlah :
Kepala SMK……….. Bendahara P2S
(nama lengkap)
(nama lengkap)
LAMPIRAN 7: FORM 4
FORMAT TRANSAKSI NON TUNAI (TRANSFER)
KOP SEKOLAH
Nomor :
Lamp : -
Perihal : Surat Perintah Pembayaran
Kepada Yth.
PT. Bank bjb
Kantor Cabang Pembantu
..............
di
Tempat
Dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk memindahbukukan uang kami untuk ditransferkan :
Dari Nomor Rekening : ......... (......diisi atas nama pemegang rekening....)

Nominal : Rp. .....................................
Nama Bendahara : .............................................
Pada Tanggal : .......................
Program : DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK

Nama Sekolah : .....................................
Kab./Kota : .....................................
Jenis Bantuan : .....................................
Kepada Pihak Ketiga kami dengan rincian :
PUNGUTAN
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA DAN NO. REK PENERIMA KET
BRUTO PPh.21 PPN PPh.22 PPh.23 TRANSFER
1
2
3
4
5
6
7
Dst
JUMLAH - - - - - -
TERBILANG : (............................................................................................................................ Rupiah)
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan terimakasih.
.............,............... 2022
Kepala Sekolah, Bendahara,
.................................... .............................
NIP. .............................................. NIP. ......................................
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.37 Lampiran : Buku Bank
BUKU BANK
REHABILITASI/PEMBANGUNAN RUANG …….*) TAHUN ANGGARAN 2022
Bulan : ……………………..
Nama Sekolah : ………….…………………........ Kab/Kota : ………………………
Alamat : ……………………….……………. Provinsi : Jawa Barat
Debet Kredit Saldo

No. Tanggal Uraian No. Bukti
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Jumlah
............,........................2022
Mengetahui : Bendahara
Kepala SMK…………….
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. ………………………………….. …..…………nama jelas ……..………
NIP. …………………………………
Pencatatan buku bank (BB) :
a. kolom “No.” diisi dengan nomor pencatatan uang masuk (debet), uang keluar (kredit) serta sisa (saldo);
b. kolom “Tanggal” diisi tanggal/bulan/tahun uang masuk (debet), uang keluar (kredit) atau perhitungan
saldo;
c. kolom “Uraian” diisi uraian penerimaan atau pengeluaran yang dilengkapi dengan nomor bukti kuitansi
penerimaan atau nomor bukti pengeluaran harian;
kolom “Debet” diisi dengan jumlah dana yang diterima sesuai dengan tanggal/ bulan/tahun penerimaan
dan nomor bukti penerimaan;
d. kolom “Kredit” diisi dengan jumlah dana yang dikeluarkan setiap hari sesuai dengan uraian/nomor bukti
pengeluaran; dan
e. kolom “Saldo” diisi dengan saldo sebelumnya ditambah debet dikurangi dengan kredit dalam satu baris.
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.38 Buku Kas Umum Bulanan
BUKU KAS UMUM

PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG...................*) TAHUN ANGGARAN 2022
Bulan : ……………………..
PENERIMAAN PENGELUARAN
Jumlah
No Tgl Uraian No.Bukti No. Tgl Uraian No. Bukti Jumlah (Rp)
(Rp)
Jumlah Penerimaan Jumlah Pengeluaran

Jumlah Bulan Lalu Jumlah Bulan Lalu
Jumlah s.d. Dengan Bulan Ini Jumlah s.d. Dengan Bulan Ini
Saldo Kas
Pada hari ini ……………… Tanggal …………………… Bulan...............................Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Buku Kas
Umum ditutup dengan keadaan kas sebesar Rp. ................................................ (................................................Rupiah)
Terdiri dari :
- Saldo Bank : Rp. ………………………..
- Saldo Kas Tunai : Rp. ………………………..
……………….., ………………….. 2022
Mengetahui :
Kepala SMK……………. Bendahara
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. …………………………………..
…..…………nama jelas ……..………
NIP. …………………………………
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.39 Contoh : Buku Kas Tunai
BUKU KAS TUNAI
PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG................*) TAHUN ANGGARAN 2022
Bulan : ……………………..
No. Tanggal Uraian No. Bukti Debet (Rp.) Kredit (Rp.) Saldo (Rp.)
Jumlah
.............…..…,…..………..2022
Mengetahui :
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. ………………………………….. …..…………nama jelas ……..………
NIP. …………………………………
Pencatatan buku kas tunai (BKT)
a. kolom “No.” diisi dengan nomor pencatatan uang masuk secara tunai (debet), uang keluar
secara tunai (kredit) serta sisa (saldo);
b. kolom “Tanggal” diisi tanggal/bulan/tahun uang masuk (debet), uang keluar (kredit) atau
perhitungan saldo;
c. kolom “Uraian” diisi uraian penerimaan atau pengeluaran yang dilengkapi dengan nomor
bukti kuitansi penerimaan atau nomor bukti pengeluaran harian;
d. kolom “Debet” diisi dengan jumlah dana yang diterima sesuai dengan tanggal/ bulan/tahun
penerimaan dan nomor bukti penerimaan;
e. kolom “Kredit” diisi dengan jumlah dana yang dikeluarkan setiap hari sesuai dengan
uraian/nomor bukti pengeluaran; dan
f. kolom “Saldo” diisi dengan saldo sebelumnya ditambah debet dikurangi dengan kredit dalam
satu baris.
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.40 Buku Pembantu Pajak
BUKU PEMBANTU PAJAK

PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG............*) TAHUN ANGGARAN 2022
Bulan : ……………………..
Penerimaan Penyetoran
Jumlah Jumlah
No. Tanggal Uraian No. Bukti
PPh. PPh. Penerimaan PPh. PPh. Penyetoran
PPN PPN
21 22 21 22
Jumlah
Jumlah Bulan Lalu
Jumlah s.d. Dengan Bulan Ini
Saldo
.............…..…,…..………..2022
Mengetahui :
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. ………………………………….. …..…………nama jelas ……..………
NIP. …………………………………
LAMPIRAN 7: FORM 4
7. 41 Rekapitulasi Penggunaan Dana
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
Jumlah Dana Yang Jumlah Dana Sisa Dana

Diterima (Rp) Yang Digunakan (Rp) (Rp)
1 2 4 (1-2)
LAPORAN PAJAK
Pajak yang disetor

Jenis Pajak (Rp)
1 2
PPN
PPh pasal 21
PPh pasal 22
JUMLAH
…………………………, ……………………….. 2022
Kepala SMK..................................., Bendahara
..…….……… nama jelas ………..….. …..…………nama jelas ……..………

NIP. ………………………………….. NIP. …………………………………
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.42 Lampiran : Berita Acara Perubahan Pekerjaan
BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG................*)
SMK ...........................................
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : …………………..
Pada hari ini ………………… bulan ………………. tahun …………….., kami yang bertandatangan dibawah
ini,
Nama :
……………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala SMK ........................
Alamat : ..................…………… Kab/Kota............Provinsi Jawa Barat
Berdasarkan MoU atau surat perjanjian antara Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dengan SMK
..................... dengan Nomor ………. Tanggal …….. bulan......Tahun ............ tentang Perjanjian
Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Pembangunan/Rehabilitasi Ruang …………….*) SMK Tahun
Anggaran 2022, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua Tim Panita Pembangunan di Sekolah (P2S)
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan Surat Keterangan Kepala Sekolah tentang Penetapan Tim Pelaksana Pembangunan/
Rehabilitasi Ruang ………………….*) Tahun Anggaran 2022 dengan Nomor...................tanggal
…………..Bulan...............TAhun
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hasil evaluasi surat permohonan PIHAK KEDUA serta penyesuaian dengan kondisi
lapangan selama dalam pelaksanaan pekerjaan pembangunan Pembangunan/Rehabilitasi Ruang
…………….*) SMK ................., dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju
untuk melakukan perubahan pelaksanaan pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi Ruang................*)
SMK.
Hasil perubahan pelaksanaan pekerjaan terdapat pada lampiran berita acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagimana mestinya.
…………………………, ……………………….. 2022
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
..…….……… nama jelas ………..….. ..…….……… nama jelas ………..…..

…………..………………………………….. …………..…………………………………..
Mengetahui
A.N. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
KEPALA BIDANG PSMK
.........................................................
Catatan : *) Diisi sesuai dengan nama pelaksana teknis.
LAMPIRAN 7: FORM 4
Lampiran : Lampiran Berita Acara Perubahan Pekerjaan
Lampiran : BA. Perubahan Pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi Ruang............*) SMK

Nomor : …………………………
Tanggal : …………………………
Semula Menjadi
No Jenis Pekerjaan Biaya Biaya Keterangan
Volume Volume
(Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH
…………………………, ……………………….. 2022
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
..…….……… nama jelas ………..….. ..…….……… nama jelas ………..…..

…………..………………………………….. …………..…………………………………..
Mengetahui
A.N. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
KEPALA BIDANG PSMK
.........................................................
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.43 Lampiran : Laporan Harian
A. LAPORAN TEKNIS
PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK SISWA (RPS) SEKOLAH MENENGAH

KEJURUAN MELALUI DANA ALOKASI KHUSUS FISIK PENUGASAN PROVINSI
JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2020
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
TIM FASILITATOR
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.44 Lampiran : Laporan Mingguan Kemajuan Fisik
LAPORAN MINGGUAN
Pekerjaan : Pembangunan Ruang Praktik Minggu ke : …………………..
Nama Sekolah : …………………………………. Tanggal : …..… s/d ……….
Lokasi : Jl. ………………………....................... Bulan : ……………………
Desa ………………….. Kec. ...............
Dana diterima tanggal : ………………..
Kab/Kota.......................Prov Jawa
Barat Besar Dana : Rp. ………………………
Prestasi Prestasi
Bobot Prestasi Pek.
Uraian Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
No Volume Satuan Pekerjaan Minggu Lalu (%) Kumulatif (%)
*) Minggu Ini (%)
%
Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)
Jumlah 006E
Jumlah dana yang digunakan s.d. minggu ini (minggu ke

..…) Rp............................. ........................... %
……………….., ………………….. 2022
Mengetahui : Dibuat oleh :

Menyetujui :
Kepala SMK ……………… Tim Pengawas,
Ketua P2S,
...……… nama jelas ………..

...……… nama jelas ……….. …..…………nama jelas ……..…
NIP. ……………………………
NIP. ……………………………… …………………………………………
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.45 Lampiran : Laporan Bulanan Kemajuan Fisik
LAPORAN BULANAN
Pekerjaan : Pembangunan RUANGAN PRAKTIK Bulan ke : ………………..
Nama Sekolah : …………………………………. Tanggal : …..… s/d ……….
Lokasi : Jl. ……………………… Bulan : ……………
Desa …………………… Kec. .............
Dana diterima tanggal : ………………..
Kab/Kota.......................Prov Jawa Barat
Besar Dana : Rp. ………………………
Prestasi Prestasi
Bobot Pekerjaan Pekerjaan Prestasi Pek.
Uraian
No Volume Satuan Pekerjaan Bulan Lalu (%) Bulan Ini (%) Kumulatif (%)
Pekerjaan *)
%
Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)
Jumlah
Jumlah dana yang digunakan s.d. bulan ini (bulan ke………)

: Rp. ......................... ........................ %
……………….., ………………….. 2022
Mengetahui : Dibuat oleh :

Menyetujui :
Kepala SMK ……………… Tim Pengawas,
Ketua P2S,
….…… nama jelas ………..…

..……… nama jelas ………..… ….………nama jelas ……..………
NIP. ………………………
NIP. …………………………… …………………………………………
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.46 Lampiran : Kurva Cuaca
……, …….. 2022
Ketua P2S, Tim Pengawas,

(Nama Sekolah)
LAMPIRAN 7: FORM 4
7.47 Lampiran : Kurva Pekerja
………………, ……………….. 2022
Tim Pengawas,
LAMPIRAN 7: FORM 25
7.48 Lampiran : Foto Progress
FOTO PROGRESS
PEKERJAAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG.............*)
Nama sekolah : SMK ………………………… Kabupaten/Kota : ………………….

Alamat : …………….………………………… Provinsi : Jawa Barat
……………………………………….
Kecamatan : …………….…………………………
................................,........................... 2022
Mengetahui : Ketua Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Ruang
Kepala SMK ……………… ……..*)
0% 30%
60 100
..…….………
% ………..…..
nama jelas
NIP. …………………………………..
..…….………
% ………..…..
NIP. …………………………………..
nama jelas
LAMPIRAN 7: FORM 25
7.49 Lampiran: Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG *)
Nama Sekolah : SMK ………………………………....................................

Alamat Sekolah : …………………………………..................................................
Desa : …………………………………..................................................
Kecamatan : …………………………………..................................................
Kabupaten/Kota : …………………………………..................................................
Provinsi : Jawa Barat
BULAN
I II III
No URAIAN PEKERJAAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I Pekerjaan Persiapan
II Pekerjaan galian dan urugan
III Pekerjaan Pondasi
IV Pekerjaan Dinding
V Pekerjaan Beton
VI Pek. Kusen Daun Pintu/Jendela
VII Pek.
Penggantungan/Pengunci/Kaca
VIII Pekerjaan Pengecetan
IX Pekerjaan Penutup Lantai
X Pekerjaan Instalasi Listrik
XI Pekerjaan Atap/Kap dan Plafond
XII Pekerjaan Sanitasi
XIII Pekerjaan finising & Perapihan
…………………………, ……………………….. 2022
Ketua Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Tim Pengawas...................................,

Ruang ……… *)
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. ………………………………….. ..…….……… nama jelas ………..…..
…………..…………………………………..
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala SMK ………………………….
Td.tangan
& Stempel
..…….……… nama jelas ………..…..

…………………………………………..
LAMPIRAN 7: FORM 25
7.50 Lampiran : Curva “S”
CURVE “S”
LAMPIRAN 7: FORM 25

Revisi Lampiran 07 Format

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Lampiran 07 Format

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 07: FORMAT-FORMAT ADMINISTRASI PELAPORAN

Lampiran Uraian Halaman

LAMPIRAN 7: FORM DAK_SMK 1

LAMPIRAN 7: FORM DAK_SMK 2

KELENGKAPAN PENCAIRAN TAHAP I

LAMPIRAN 7: FORM DAK_SMK 3

LAMPIRAN 7: FORM DAK_SMK 4

Bandung, (Tanggal Surat Keluar)

(Nama Kepala Sekolah)

Lampiran : Surat Permohonan Pembayaran Tahap I (Jenis Bantuan)

DATA PERSONIL DAN PERALATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Data Pajak Pelaksana Swakelola:

B. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

No. Nama Peralatan Spesifikasi Tahun

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak

Kepala SMK …………………………

KOP SMK PELAKSANA SWAKELOLA

USULAN KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN,

Pengajuan Kebutuhan Tanggal

Diajukan oleh, Disetujui oleh,

Jumlah Uang Rp. (Nominal Uang Termin I)

Untuk Pembayaran: tahap I (40%) bantuan ( Jenis Bantuan) sebanyak

Bandung, (Tanggal Surat Keluar)

Rp. (Nominal Uang Termin I)

DATA POKOK PENERIMA BANTUAN

Karakteristik Kegiatan : Pembangunan/Rehabilitasi *) Fisik.

Alamat Surat Jalan/PO Box : ……………………………………………………………………

Kepala Sekolah : ……………………………No HP/Telp ……………………

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

II. Nama : (Nama Kepala Sekolah)

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah

(2) PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dede Rudiawan, SE., MM. (Nama Kepala Sekolah)

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

II. Nama : (Nama Kepala Sekolah)

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dede Rudiawan, SE., MM. (Nama Kepala Sekolah)

*) Coret yang tidak perlu

Bandung, (Tanggal Keluar

(Nama Kepala Sekolah)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

(Nama Kepala Sekolah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bandung, (Tanggal Surat

(Nama Kepala Sekolah)

7.11: Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *)

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

2. Sekretaris Sekolah (Guru Tetap)

3. Bendahara Sekolah (Guru / TU)

4. Anggota Sekolah (Guru) /TU)

Anggota Unsur Masyarakat (Komite

6. Anggota Unsur Masyarakat (Komite Sekolah/Yayasan

Unsur Masyarakat (yang punya pengalaman

Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan

7.12 : Contoh SK Tim Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang …………………..

KEPUTUSAN KEPALA SMK …………………………

KEPALA SMK …………………………………………