PORTOPOLIO

CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

PERAWAT TERAMPIL

1) Data Diri

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat / Golongan / TMT

4 Tempat / Tanggal Lahir

5 Pendidikan Terakhir

6 Jabatan

7 Instansi / Unit Kerja

8 Alamat Instansi / Unit Kerja

9 NomorTelp/ HP

10 Email

1) Pendidikan
Jenjang Perguruan Tinggi Bidang Study/Jurusan Tahun Lulus

SMA / Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon /Jenjang
No Nama Jabatan Pangkat / Golongan Instansi /Unit Kerja
Jabatan

4) Pengalaman Mengikuti Kurus Pendidikan Dan Pelatihan ( Dalam dan Luar Negeri )
Tempat
No Nama Kursus / Duklat Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan

5) Kegiatan Ilmiah / Seminar

Tempat
No Nama Kegiatan Ilmiah / Seminar Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor Sk TMT

7)Tanda Jasa / Penghargaan

Tempat
No Nama Tanda Jasa/ Penghargaan Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan

8)Daftar Karya Tulis Ilmiah

No Judul Publikasi Tahun
9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio

NO UNSUR BUTIR KEGIATAN ADA / TIDAK TAHUN

Melaksanakan Pengkajian keprawatan Berupa pengkajian dasar pada

1 individu

2 Melakukan komunikasi Terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan
Melaksanakan Edukasi tentang perilaku hiduop bersih dan sehat dalam
3 rangka melakukan upaya promotif
4 Melakukan Oksigenisasi sederhana
5 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas
6
resiko penularan infeksi

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area

medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area anak
8

Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area

9 maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area
10 kominitas

11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area jiwa

12 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik

Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
13 pembedahan pada tahap pra / post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
14
perawatan paliatif
Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
15 kehilangan / berduka menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

16 Melakukan perawatan luka

17 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

Demikian Portofolio dan daftar riwayat hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya sebagaimana bukti
pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan

Mengetahui ,
Kepala Calon Pejabat Fungsuonal Kesehatan

Dr.
NIP. NIP.
PORTOPOLIO
CALON JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
PERAWAT MAHIR

1) Data Diri

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat / Golongan / TMT

4 Tempat / Tanggal Lahir

5 Pendidikan Terakhir

6 Jabatan

7 Instansi / Unit Kerja

8 Alamat Instansi / Unit Kerja

9 NomorTelp/ HP

10 Email

1) Pendidikan
Jenjang Perguruan Tinggi Bidang Study/Jurusan Tahun Lulus

SMA / Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon /Jenjang
No Nama Jabatan Pangkat / Golongan Instansi /Unit Kerja
Jabatan

4) Pengalaman Mengikuti Kurus Pendidikan Dan Pelatihan ( Dalam dan Luar Negeri )
Tempat
No Nama Kursus / Duklat Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan

5) Kegiatan Ilmiah / Seminar

Tempat
No Nama Kegiatan Ilmiah / Seminar Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor Sk TMT

7)Tanda Jasa / Penghargaan

Tempat
No Nama Tanda Jasa/ Penghargaan Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan

8)Daftar Karya Tulis Ilmiah

No Judul Publikasi Tahun
9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada / Tidak Tahun

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian dasar pada

keluarga

2 Melakukan komunikasi Terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan

3 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya

preventif

4 Melakukan Restrain atau fiksasi pada pasien dalam rangka melakukan

upaya preventif asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor kepada kelompok

5
dalam rangka melakukan uoaya preventif asuhan keperawatan

6 Memberikan oksigenisasi sederhana

Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /

7 Bencana / Kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas
8
resiko penularan infeksi

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area

medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area anak
10
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area
11
maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area
12 kominitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada area jiwa

13

14 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik

Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

15 pembedahan pada tahap pra / post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
16 perawatan paliatif
Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
17 kehilangan / berduka menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

18 Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan eliminasi

19

Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan

20 mobilisasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan istirahat

21 dan tidur

Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan

22 kebersihan diri
Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan rasa
23 nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan massage pada kulit tertekan yang berkaitan dengan kasus
24 cedera
25 Melakukan perawatan luka

melatih mobilisasi pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka

26 melakukan upaya rehabilitatif pada individu

27 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

Demikian Portofolio dan daftar riwayat hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya sebagaimana bukti
pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh instansi Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan

Mengetahui ,
Kepala Calon Pejabat Fungsuonal Kesehatan

Dr.
NIP. NIP.
Petunjuk penilaian Portofolio

1. Dokumen bukti butir kegiatan portofolio yang dinilai oleh tim penguji adalah dokumen bukti yang membuat butir
kegiatan jenjang jabatan ayang akan dijabat oleh pejabat fungsional
2. Dokumen bukti portofolio harus asli, apabila dalam bentuk fotokopi harus mendapatkan pengesahan dari
atasan langsung
3. Tim penguji melakukan penilaian portofolio apabila diperlukan berdasarkan pertimbangan Tim Penguji penilaian
portofolio dapat dilakukan melalui tatap muka dengan calon pejabat fungsional kesehatan

Hasil Penilaian
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam jabatan Fungsional Kesehatan ........................... Jenjang
......................... Sesuai pangkat, golongan/ruang
( ) Tidak Lulus dan belum layak untuk diagkat kedalam jabatan fungsionla kesehatan ..................

Pematang raya, 18 Juli 2022

Tim Penguji Kompetensi

Penguji I Penguji II

NIP NIP

Penguji III

NIP
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab Simalungun
Form 8. Formulir Penilaian Uji Portofolio Tatap Muka
CALON JABATAN FINGSIONAL KESEHJATAN

PERAWAT MAHIR
1 Nama Lengkap (Gelar)
2 NIP
3 Usia
4 Masa Kerja
5 Pangkat / Golongan Ruang/TMT
6 Jabatan
7 Pendidikan Terakhir
8 Pengalaman Kerja Bidang JFK
9 Instansi / Unit Kerja

Unsur Butir Kegiatan Jumlah Dokumen Memadai Valid Asli Terkini

No
Utama Pendukung
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Unsur Utama
A Pendidikan

1 Pendidikan Formal
Pendidikan Dan
2 Pelatihan Fungsional /
Teknis
Pendidikan dan
3
Pelatihan Prajabatan
B Pelayanan kesehatan

1 Mahir
Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan Berupa
Pengkajian dasar pada
keluarga

Melakukan komunikasi
Terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
Melakukan imunisasi pada
individu dalam rangka
melakukan upaya preventif

Melakukan Restrain atau

fiksasi pada pasien dalam
rangka melakukan upaya
preventif asuhan
keperawatan

Memfasilitasi penggunaan
pelindung diri dari stressor
kepada kelompok dalam
rangka melakukan uoaya
preventif asuhan
keperawatan

Memberikan oksigenisasi
sederhana
Memberikan tindakan
keperawatan pada kondisi
gawat darurat / Bencana /
Kritikal

Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas resiko
penularan infeksi

Melakukan intervensi
keperawatan spesifik
sederhana pada area
medikal bedah

Melakukan intervensi
keperawatan spesifik
sederhana pada area anak

Melakukan intervensi
keperawatan spesifik
sederhana pada area
maternitas
 Melakukan intervensi
keperawatan spesifik
sederhana pada area
kominitas
Melakukan intervensi
keperawatan spesifik
sederhana pada area jiwa

Melakukan tindakan terapi

komplementer / holistik

Melakukan Tindakan
keperawatan pada pasien
dengan intervensi
pembedahan pada tahap
pra / post operasi
Memberikan perawatan
pada pasien dalam rangka
melakukan perawatan
paliatif

Memberikan dukungan /
fasilitasi kebutuhan spiritual
pada kondisi kehilangan /
berduka menjelang ajal
dalam pelayanan
keperawatan

Melakukan tindakan
keperawatan pada
pemenuhan kebutuhan
nutrisi
Melakukan tindakan
keperawatan pada
pemenuhan kebutuhan
eliminasi

Melakukan tindakan
keperawatan pada
pemenuhan kebutuhan
mobilisasi
Melakukan tindakan
keperawatan pada
pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur

Melakukan tindakan
keperawatan pada
pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri

Melakukan tindakan
keperawatan pada
pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan
suhu tubuh

Melakukan perawatan luka

melatih mobilisasi pasien

dengan berbagai kondisi
dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada
individu

Melakukan dokumentasi
tindakan keperawatan
2 Ahli
Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan Berupa
Pengkajian dasar pada
kelompok
Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan Berupa
Pengkajian dasar pada
masyarakat

Melakukan komunikasi
Terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
Melakukan upaya promotif
pada individu dalam
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien
sesuai kondisinya dalam
rangka upaya preventif pada
individu
Melakukan intervensi
keperawatan spesifik
sederhana pada area
medikal bedah
Petunjuk penilaian Portofolio

1. Dokumen bukti butir kegiatan portofolio yang dinilai oleh tim penguji adalah dokumen bukti yang membuat butir
kegiatan jenjang jabatan ayang akan dijabat oleh pejabat fungsional
2. Dokumen bukti portofolio harus asli, apabila dalam bentuk fotokopi harus mendapatkan pengesahan dari
atasan langsung
3. Tim penguji melakukan penilaian portofolio apabila diperlukan berdasarkan pertimbangan Tim Penguji penilaian
portofolio dapat dilakukan melalui tatap muka dengan calon pejabat fungsional kesehatan

Hasil Penilaian
( ) Lulus dan layak untuk diangkat ke dalam jabatan Fungsional Kesehatan ........................... Jenjang
......................... Sesuai pangkat, golongan/ruang
( ) Tidak Lulus dan belum layak untuk diagkat kedalam jabatan fungsionla kesehatan ..................

Pematang raya, 18 Juli 2022

Tim Penguji Kompetensi

Penguji I Penguji II

NIP NIP

Penguji III

NIP
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab Simalungun
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL
Jenis jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

DOKUMEN
BUKTI TARGET PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN / UNIT KOMPETENSI DOKU KOMPO HASIL
MEN NEN M V A T

1 Melaksanakan Pengkajian keprawatan 1 1

Berupa pengkajian dasar pada individu

2 Melakukan komunikasi Terapeutik dalam 1 1

pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan Edukasi tentang perilaku
3 hidup bersih dan sehat dalam rangka 1 1
melakukan upaya promotif

4 Melakukan Oksigenisasi sederhana 1 1

Memberikan tindakan keperawatan pada

5 kondisi gawat darurat 1 1

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

6 tenang dan aman serta bebas resiko 1 1
penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
7 sederhana pada area medikal bedah 1 1

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

8 sederhana pada area anak 1 1

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

9 1 1
sederhana pada area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
10 sederhana pada area kominitas 1 1

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

11 sederhana pada area jiwa 1 1

12 Melakukan tindakan terapi komplementer / 1 1

holistik
Melakukan Tindakan keperawatan pada
13 pasien dengan intervensi pembedahan 1 1
pada tahap pra / post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam

14 rangka melakukan perawatan paliatif 1 1

Memberikan dukungan / fasilitasi

15 kebutuhan spiritual pada kondisi 1 1
kehilangan / berduka menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan

16 Melakukan perawatan luka 1 1

Melakukan dokumentasi tindakan

17 keperawatan 1 1

JUMLAH
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHI
Jenis jabatan Fungsional
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian

BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN / UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
DOKUMEN

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian

1 1
dasar pada keluarga
Melakukan komunikasi Terapeutik dalam pemberian asuhan
2 1
keperawatan
Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
3 1
upaya preventif
Melakukan Restrain atau fiksasi pada pasien dalam rangka
4 1
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor kepada
5 kelompok dalam rangka melakukan uoaya preventif asuhan 1
keperawatan
6 Memberikan oksigenisasi sederhana 1
Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7 1
darurat / Bencana / Kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta
8 1
bebas resiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada
9 1
area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada
10 1
area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada
11 1
area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada
12 1
area kominitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik sederhana pada
13 1
area jiwa
Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik
14 1
Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan
15 1
intervensi pembedahan pada tahap pra / post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
16 1
perawatan paliatif
Memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada
17 kondisi kehilangan / berduka menjelang ajal dalam pelayanan 1
keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan
18 1
nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan
19 1
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan
20 mobilisasi 1

Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan

21 1
istirahat dan tidur
Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan
22 1
kebersihan diri
Melakukan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan
23 1
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
24 Melakukan perawatan luka 1
melatih mobilisasi pasien dengan berbagai kondisi dalam
25 1
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
26 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1

JUMLAH
JENJANG MAHIR

TARGET PENILAIAN
HASIL
KOMPONEN
M V A T

1
1