KELENGKAPAN DOKUMEN UKOM ALIH JENJANG PERAWAT

KABUPATEN BERAU TAHUN 2021

1. SK Terakhir (SK Asli, Foto Copy Legalisir)

2. SK Jabfung Pertama atau SK. Jabfung terakhir (SK Asli/ Foto Copy)
3. SKP 1 Tahun terakhir (Tahun 2020)
4. Format Dupak sesuai Peraturan Menteri PANRB Nomor 35 Tahun 2019 tentang Rincian Kegiatan
Jabatan Fungsional Perawat
5. Surat Pernyataan Peserta Uji (diatas materai) dan ditandatangani pimpinan (stempel basah).
*Lampiran 1
6. Biodata Peserta Uji ( Dowload Data Bukti Registrasi )
7. Surat Rekomendasi Pimpinan/ Surat Tugas (stempel basah).
8. Bukti kegiatan (logbook dan askep) ditandatangani atasan langsung dan stempel basah 6 bulan
terakhir (Januari - Juni 2021). *Lampiran 2
9. Pas photo 4 x 6 = 2 lembar, 3 x 4 = 1 lembar (background merah)
10. Sertifikat Pelatihan, Workshop (Asli & Foto Copy) 4 tahun terakhir (BTCLS/ ATCLS, CWCCA, EKG,
dan lain-lain).
11. Karya Tulis/ Buku Pedoman/ Makalah/ Jurnal Keperawatan ditandatangi anatasan langsung (wajib 1
bagi Perawat Mahir ke Penyelia dan Perawat Ahli Pertama ke Ahli Muda)
12. Penelitian tandatangani atasan langsung (bila ada)
13. Sertifikat Penghargaan Profesi (bila ada)
14. Ijazah terakhir ( Asli,Legalisir/ Foto Copy)
15. Map Folder Dokumen :
a. Perawat Ahli ( warna merah )
b. Perawat Terampil ( warna biru )
16. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (asli, foto copy), bukti Registrasi baru/
perpanjangan (screenshoot diprint) minimal ada nomor registrasi MTKI
17. Bukti dokumen pada setiap butir kegiatan dengan nama pasien yang berbeda (Perawat Ahli : berupa
lembar edukasi / SAP).
18. SIPP (Surat Ijin Praktek Perawat) yang masih berlaku atau Surat Keterangan dalam Proses
Pengurusan (bukti serah terima di DPMPTSP)

Tanjung Redeb, 07 Juni 2021

Tim Penguji,
 SURAT PERNYATAAN
PESERTA UJI KOMPETENSI PERAWAT

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang Jabatan Fungsioal Sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Instansi Bekerja :
a. Nama InstansiKerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat Instansi Kerja :
d. Kabupaten/ Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor Telp. Instansi Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar-benar
hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………………, …..……………2021
Peserta Uji Kompetensi,

Materai

Rp 10.000,-

(………………………………………..……..)
Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi /
Wajib
Kadis / Direktur Karu / Pimpus
______________________________ ___________________________
Nip. Nip.
 LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL RUMAH SAKIT (RS)
Nama : …………………………………………………

Hari , tanggal :_______________________________

NOMOR TT
NO RENCANA KEGIATANI JAM TINDAKAN KEGIATAN
RM ATASAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
individu

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan

3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup

Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif

4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

5 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai

kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu

6 Memberikan oksigenasi sederhana

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/ bencana/ kritikal

8 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana pada area medikal bedah

10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area anak

11 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi

13 Memberikan perawatan pada pasien dalam

rangka melakukan Perawatan Paliatif

14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

kebersihan diri

15 Melakukan perawatan luka

16 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

17
18
19
20
 LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS (PKM)
Nama : …………………………………………………

Hari , tanggal :_______________________________

NOMOR TT
NO RENCANA KEGIATANI JAM TINDAKAN KEGIATAN
RM ATASAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

keluarga
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan

4 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup

Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif

5 Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

6 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

rangka melakukan upaya preventif

7 Memberikan oksigenasi sederhana

8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/ bencana/ kritikal

9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana pada area medikal bedah
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak

12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area komunitas

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri

15 Melakukan perawatan luka

16 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

17
18
19
20
 LOG BOOK PERAWAT MAHIR RUMAH SAKIT (RS)
Nama : …………………………………………………

Hari , tanggal :_______________________________

NOMOR TT
NO RENCANA KEGIATANI JAM TINDAKAN KEGIATAN
RM ATASAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif

4 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

rangka melakukan upaya preventif

5 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan

6 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

7 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai

kondisi dalam rangka melakukan
upayarehabilitatif pada individu

8 Memberikan oksigenasi sederhana

9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal

10 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah

12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi

13 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi

14 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan eliminasi

15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan mobilisasi

16 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

istirahat dan tidur

17 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

kebersihan diri

18 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

nyaman dan pengaturan suhu tubuh

19 Melakukan perawatan luka

20 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

 LOG BOOK PERAWAT MAHIR PUSKESMAS (PKM)
Nama : …………………………………………………

Hari , tanggal :_______________________________

NOMOR TT
NO RENCANA KEGIATANI JAM TINDAKAN KEGIATAN
RM ATASAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

masyarakat
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan

4 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup

Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif

5 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

rangka melakukan upaya preventif

6 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada individu

7 Memberikan oksigenasi sederhana

8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal

9 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah

11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

sederhana di area komunitas

12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi

13 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi

14 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan eliminasi

15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan mobilisasi

16 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

istirahat dan tidur

17 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

kebersihan diri

18 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

nyaman dan pengaturan suhu tubuh

19 Melakukan perawatan luka

20 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

 LOG BOOK PERAWAT AHLI PERTAMA RUMAH SAKIT (RS)
Nama : …………………………………………………

Hari , tanggal :_______________________________

NOMOR TT
NO RENCANA KEGIATANI JAM TINDAKAN KEGIATAN
RM ATASAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
pada individu

2 Memberikan konsultasi data pengkajian

keperawatan dasar/ lanjut

3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada

individu

4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan

masalah keperawatan

5 Merumuskan Diagnosis Keperawatan Aktual/

Risiko / Potensial / Wellness kelompok

6 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

individu (merumuskan, menetapkan tindakan)

7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan

8 Melakukan perencanaan pasien pulang

(discharge
planning)

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

kompleks pada area medikal bedah

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu

pasien dalam rangka melakukan upaya
preventif

11 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada\

individu

12 Melakukan support kepatuhan terhadap

intervensi kesehatan pada individu

13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu

pasien

14 Melakukan Implementasi keperawatan sebagai

anggota tim pembentukan kecamatan sehat

15 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/ bencana/ kritikal

16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan
aman serta bebas risiko penularan infeksi

17 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi

20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan mobilisasi

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

istirahat dan tidur

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

kebersihan diri

23 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

nyaman dan pengaturan suhu tubuh

24 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

25 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

kompleks

26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

27 Melakukan konsultasi keperawatan dan

kolaborasi dengan dokter

28 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

individu

29 Melakukan pendokumentasian tindakan

keperawatan

30 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/
perawat primer

31 Melakukan preseptorship dan mentorship

 LOG BOOK PERAWAT AHLI PERTAMA PUSKESMAS (PKM)
Nama : …………………………………………………

Hari , tanggal :_______________________________

NOMOR TT
NO RENCANA KEGIATANI JAM TINDAKAN KEGIATAN
RM ATASAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
pada individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan

pada keluarga

3 Memberikan konsultasi data pengkajian

keperawatan dasar/ lanjut

4 Merumuskan diagnosis keperawatan pada

individu

5 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan

masalah keperawatan

6 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

individu (merumuskan, menetapkan tindakan)

7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

kompleks pada area medikal bedah

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

kompleks di area komunitas

10 Melakukan perawatan luka

11 Melakukan edukasi kesehatan pada individu

pasien dalam rangka melakukan upaya
preventif

12 Melakukan support kepatuhan terhadap

intervensi kesehatan pada individu

13 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu

pasien

14 Melakukan follow up keperawatan pada keluarga

dengan resiko tinggi

15 Melakukan Implementasi keperawatan sebagai

anggota tim pembentukan kecamatan sehat

16 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/ bencana/ kritikal

17 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan
aman serta bebas risiko penularan infeksi

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan nutrisi

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan eliminasi

20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan mobilisasi
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

kebersihan diri

23 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

nyaman dan pengaturan suhu tubuh

24 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

25 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

kompleks

26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

27 Melakukan konsultasi keperawatan dan

kolaborasi dengan dokter

28 Melakukan pendidikan kesehatan pada

masyarakat

29 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada

masyarakat

30 Melakukan pendokumentasian tindakan

keperawatan

31 Melakukan preseptorship dan mentorship