PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Jl. Veteran No. 36 Telepon (0353) 3412133 Fax. (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

FORM USULAN KREDENSIALING PERAWAT INTERNA PK I

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : ................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .........../........../...........
Jenis Kelamin : ..........................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Telepon : ......................................... HP : ......................................
Email : ...............................................................................................
B. DATA REGISTRASI

Masa berlaku STR ;

Institusi Pendidikan :

Nomor Ijazah :

Tanggal Lulus :
C. DATA PEKERJAAN

Unit Kerja :
Level Kompetensi : PK I /PK II/PK III/PK IV/PK VI
Jabatan Fungsional :
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)

 Kredensial
 Re Kredensial
 Pemulihan Kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
 1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

 Ya  Tidak
.............................................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

 Ya  Tidak

...........................................................................................................................................

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi  Ya  Tidak

 Dibekukan  Ya  Tidak

 Dicabut  Ya  Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

...........................................................................................................................................

4. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat

yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis
yang diajukan

NO NAMA DIKLAT NO SERTIFIKAT TGL SERTIFIKAT PERAN

F. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No KEWENANGAN KLINIS KETERANGAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapiutik dalam memberikan
asuhan keperawatan ;
 Melakukan komunikasi dengan pasien, keluarga
dan tim kesehatan lainnya
  Melakukan komunikasi dengan teknik SBAR

3 memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
 Mengkaji resiko jatuh/cedera
 Tindakan pencegahan pasien jatuh
 Tindakan pencegahan luka tekan
 Memasang Restrain
 Memasang kasur decubitus pada pasien bedrest
 Membuat laporan insiden

4 Memberikan oksigenasi sederhana:
 Memberikan terapi oksigen Nasal canule
 Tindakan pecegahan aspirasi
 Managemen jalan nafas
 Suction jalan nafas

5 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/kritikal :
 Melakukan bantuan hidup dasar
 Melakukan monitoring pasien : NWESS
 Managemen code blue
 Pengecekan troli emergency
 Pengecekan dan persiapan defibrilator

6 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas risiko penularan infeksi;
 Melaksanakan Handy Hygine
 Melaksankan Etika batuk
 Penggunaan APD

7 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada Medical Bedah :
 Menyiapkan pemasangan infus
 Menyiapkan pemasangan syringe pump
 Menyiapkan pemasangan infused pump
 Mengganti cairan infus dan Menghitung tetesan
infuse
 Melepas infus
 Mengambil sample pemeriksaan darah vena,
urine, feses, sputum.
 Menyiapkan obat-obatan
 Mengelola pemberian obat-obatan: telinga,
mata, enteral inhalasi, nasal, oral, rectal, vaginal,
kulit, intravena, intra muskular, subcutan,
intradermal
  Menyiapkan tranfusi
 Melakukan transportasi pasien dengan aman
 Mengukur dan memonitor tanda-tanda vital
 Menimbang berat badan
 Memasang pulse oksimetri
 Menyiapkan nebulizer
 Melakukan persiapan discharge Planning
 Melaksanakan penghisapan lendir melalui oral

8 memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual

pada kondisi kehilangan/berduka/ menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan
 Melakukan perawatan pasien menjelang ajal
 Melakukan perawatan pasien meninggal

9 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi;
 Memberi makan pasien peroral
 Memberi minum susu perbotol/Bottle Feeding
 Melakukan pemeriksaan gula darah dengan
Glucometry
 Melakukan tindakan pemasangan NGT
 Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
 Melepas NGT

10 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan eliminasi;
 Membantu pasien berkemih spontan
 Memasang kateter urine
 Merawat kateter urine dan sistostomi
 Membantu pasien BAB diatas tempat tidur
 Memberikan Huknah atau Lavement

11 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

kebutuhan mobilisasi;
 Perawatan pasien dengan tirah baring
 Mengatur posisi pasien
 Melatih pasien ambulasi

12 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan istirahat dan tidur;
 Melakukan pengukuran skala nyeri
 Melakukan latihan relaksasi nafas dalam

13 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan kebersihan diri;
  Mengganti linen
 Membantu perawatan diri : mandi, BAB,BAK
 Membantu menjaga kebersihan mulut dan gigi

14 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
 Memberikan kompres hangat
 Memberikan kompres dingin

15 melakukan perawatan luka;
 luka incisi post operasi
 Luka tekan/ decubitus
 Merawat drain

16 melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitatif pada individu;
17 melatih mobilisasi pasien dengan berbagai kondisi
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada
individu;
18 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

G. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Bojonegoro…………../……………/……….

Pemohon Disetujui Ka Ruang

(……………………………………………) (...............................................)

Lampiran ( dalam bentuk softcopy)

1. Ijazah
2. STR
3. SIPP
4. Sertifikat Pelatihan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telepon (0353) 3412133 Fax. (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

No : /Kom Perw/ / 2022 Bojonegoro, 2022

Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Kepada Yth.
Direktur RSUD Kelas B
Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
di
Bojonegoro

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas
nama :
Nama :
NIP/NR.BLUD :
Ruang/Instalasi :

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan
jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite keperawatan RSUD Kelas B Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
Bojonegoro.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Bojonegoro, 2022
Ketua Komite Keperawatan
RSUD Kelas B Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
Bojonegoro

Fetty Kusuma S.Kep.Ns

NIP : 1976011 200604 2012
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :
NIP/NR.BLUD :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapiutik
dalam memberikan asuhan
keperawatan ;
 Melakukan komunikasi
dengan pasien, keluarga
dan tim kesehatan lainnya
 Melakukan komunikasi
dengan teknik SBAR

3 memfasilitasi penggunaan alat-
alat pengamanan/ pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah
risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif
 Mengkaji resiko
jatuh/cedera
 Tindakan pencegahan
pasien jatuh
 Tindakan pencegahan
luka tekan
  Memasang Restrain
 Memasang kasur
decubitus pada pasien
bedrest
 Membuat laporan insiden

4 Memberikan oksigenasi
sederhana:
 Memberikan terapi
oksigen Nasal canule
 Tindakan pecegahan
aspirasi
 Managemen jalan nafas
 Suction jalan nafas

5 memberikan tindakan
keperawatan pada kondisi gawat
darurat/kritikal :
 Melakukan bantuan hidup
dasar
 Melakukan monitoring
pasien : NWESS
 Managemen code blue
 Pengecekan troli
emergency
 Pengecekan dan
persiapan defibrilator

6 memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas risiko
penularan infeksi;
 Melaksanakan Handy
Hygine
 Melaksankan Etika batuk
 Penggunaan APD

7 melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang
sederhana pada Medical Bedah :
 Menyiapkan pemasangan
infus
 Menyiapkan pemasangan
syringe pump
 Menyiapkan pemasangan
infused pump
 Mengganti cairan infus
dan Menghitung tetesan
 infuse
 Melepas infus
 Mengambil sample
pemeriksaan darah vena,
urine, feses, sputum.
 Menyiapkan obat-obatan
 Mengelola pemberian
obat-obatan: telinga,
mata, enteral inhalasi,
nasal, oral, rectal, vaginal,
kulit, intravena, intra
muskular, subcutan,
intradermal
 Menyiapkan tranfusi
 Melakukan transportasi
pasien dengan aman
 Mengukur dan memonitor
tanda-tanda vital
 Menimbang berat badan
 Memasang pulse
oksimetri
 Menyiapkan nebulizer
 Melakukan persiapan
discharge Planning
 Melaksanakan
penghisapan lendir
melalui oral

8 memberikan dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan/berduka/ menjelang
ajal dalam pelayanan
keperawatan
 Melakukan perawatan
pasien menjelang ajal
 Melakukan perawatan
pasien meninggal

9 melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan nutrisi;
 Memberi makan pasien
peroral
 Memberi minum susu
perbotol/Bottle Feeding
 Melakukan pemeriksaan
gula darah dengan
Glucometry
 Melakukan tindakan
pemasangan NGT
  Memberikan nutrisi enteral
melalui NGT
 Melepas NGT

10 melakukan tindakan keperawatan

pemenuhan kebutuhan eliminasi;
 Membantu pasien
berkemih spontan
 Memasang kateter urine
 Merawat kateter urine dan
sistostomi
 Membantu pasien BAB
diatas tempat tidur
 Memberikan Huknah atau
Lavement

11 melakukan tindakan keperawatan

pemenuhan kebutuhan
mobilisasi;
 Perawatan pasien dengan
tirah baring
 Mengatur posisi pasien
 Melatih pasien ambulasi

12 melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan istirahat
dan tidur;
 Melakukan pengukuran
skala nyeri
 Melakukan latihan
relaksasi nafas dalam

13 melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri;
 Mengganti linen
 Membantu perawatan diri :
mandi, BAB,BAK
 Membantu menjaga
kebersihan mulut dan gigi

14 melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu
tubuh
 Memberikan kompres
hangat
 Memberikan kompres
 dingin

15 melakukan perawatan luka;
 luka incisi post operasi
 Luka tekan/ decubitus
 Merawat drain

16 melakukan Range of Motion
(ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif
pada individu;
17 melatih mobilisasi pasien dengan
berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif
pada individu;
18 melakukan dokumentasi tindakan
keperawatan

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan
1. .........................1. ...................

2. .........................2. ...................

3. .........................3. ...................

Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :