KREDENSIAL KOMITE KEPERAWATAN

Form.: K1
RSUD DR.HARYOTO LUMAJANG

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSUDHL: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? JikaYa, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? JikaYa, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
........................................................................................................................

1
KREDENSIAL KOMITE KEPERAWATAN
RSUD DR.HARYOTO LUMAJANG

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih)

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung
1. Melakukan pengkajian, analisis data dan
menentukan perencanaan asuhan keperawatan
a. Interprestasi EKG
b. Melakukan validasi pengkajian awal
c. Melakukan pemeriksaan ketajaman visual mata
d. Mengkaji pola makan, makanan kesukaan, dan
alergi makanan pada pasien
e. Mengkaji ada atau tidaknya edema
f. Mengkaji riwayat alergi dan reaksi alergi yang
bisa timbul
g. Monitor reaksi alergi pada pasien yang terpapar
bahan - bahan yang dapat menimbulkan reaksi
alergi
h. Mengkaji dan memonitor tanda dan gejala
penurunan cardiac output
i. Merumuskan diagnosis keperawatan pada
kasus sederhana
j. Menyusun rencana tindakan keperawatan dasar
k. Melakukan pemeriksaan fisik telingan non ivasif
2. Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksankan tindakan keperawatan
a. Melakukan serah terima pasien dengan metode
SBAR
b. Melakukan komunikasi multidisiplin dalam
keselamatan prosedur invasive (SIGN IN, TIME
OUT, SIGN OUT)
c. Memberikan dukungan kerohanian sesama
agama atau keyakinan yang dianut antara
pasien dan perawat
3. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
a. Mengidentifikasi dan melaporkan masalah etik
dan legal dalam memberikan pelayanan
keperawatan sehari - hari sesuai standar
prosedur
b. Meminta persetujuan / penolakan tindakan /
prosedur keperawatan
c. Menjadi saksi dalam persetujuan atau
penolakan tindakan / prosedur medis
4. Menerapkan prinsip - prinsip pencegahan infeksi
rumah sakit
a. edukasi perawatan kateter urine
b. edukasi pencegahan infeksi
c. Melaporkan kepada perawat primer saat ada
hambatan dalam penerapan bundles HAIs
d. Melakukan perawatan pada pasien dengan HIV

2
KREDENSIAL KOMITE KEPERAWATAN
RSUD DR.HARYOTO LUMAJANG

/ AIDS
5. Menciptakan dan memelihara lingkungan
keperawatan yang aman dan nyaman melalui
kualitas dan manajemen resiko
a. Memandikan pasien yang terpasang skin
traction
b. Memandikan pasien dengan penurunan
kesadaran
c. Melakukan perawatan telinga
6. Menggunakan tindakan pencegahan (langkah /
tindakan) untuk mencegah cedera pasien
a. pencegahan kejang
b. pencegahan manuver valsava
c. edukasi prosedur/tindakan
d. pencegahan peningkatan tekanan intracranial
7. Mengukur tanda vital, EWS, dan tatalaksana pasien
emergensi
a. pemantauan MAP
b. Pemantauan PAP
c. Pemasangan Monitor jantung
d. pemantauan kejang berulang
8. Memefasilitasi pemenuhan kebutuhan bersihan
jalan nafas dan oksigen
a. Ekstubasi selang endrotrakeal
b. Pemantauan tanda hiperventilasi
c. pemasangan jalan nafas buatan (OPA dan NPA)
d. pengeluaran sumbatan benda padat dengan
forcep mcgill
e. Memberikan terapi oksigen non invasif melalui
trakeostomi sesuai program medis
f. Melakukan suction melalui tracheostomy
g. Memepertahankan kepatenan jalan napas
pada pasien kejang
9. Memefasilitasi pemenuhan cairan dan elektrolit
a. pemantauan tanda dan gejala
ketidakseimbangan asam basa
b. pemantauan kadar elektrolit
c. perawatan resusitasi cairan
d. restriksi cairan
10. Melakukan perawatan luka
a. perawatan selang dada
b. perawatan trakeostomi
c. perawatan akses vena sentral
d. edukasi perawatan stoma
e. pemasangan kantung stoma
f. pembersihan kantung urostomi
g. perawatan stoma
h. perawatan urostomi
i. penjahitan luka
j. perawatan luka bakar

3
KREDENSIAL KOMITE KEPERAWATAN
RSUD DR.HARYOTO LUMAJANG

k. perawawatan pasca operasi

l. Melakukan perawatan pasien dengan pruritus
m. Melakukan perawatan cedera tekan grade 2 –
3
n. Melakukan perawatan kulit : donor site
o. Melakukan perawatan kulit : graft site
p. Melakukan perawatan ulkus kaki diabetik
wagner stadium I – II
11. Memberikan obat secara aman dan tepat
a. penggunaan syringe pump
b. penggunaan infusion pump
c. pemberian (administering) magnesium sulfat
d. edukasi program pengobatan
e. edukasi efek samping obat
f. pemantauan efek samping obat
g. Memberikan insulin drip intravena
h. Melakukan pemantauan respon pasien
terhadap obat - obat anti – aritmia
i. Melakukan irigasi mata
j. Melakukan irigasi hidung
k. Melakukan double cheking pada pemberian
obat yang dilakukan oleh PK pemula atau PK 1
12. Mengelola pemberian darah dan produk darah
secara aman
a. Melakukan verifikasi produk darah yang akan
di tranfusikan oleh PK pemula dan PK 1
b. Melakukan double checking pada pemberian
tranfusi darah yang dilakukan oleh PK pemula
atau PK 1
13. Memfasilitasi kebutuhan nutrisi
a. identifikasi pemberian nutrisi parenteral
b. pemantauan kepatenan selang nasogastric
c. pemantauan residu gaster
d. pemberian latihan menelan
e. pemberian nutrisi parenteral
f. promosi berat badan
g. Melakukan kumbang lambung
h. Mengatur jadwal makan untuk pemberian
makan porsi kecil tapi sering
i. Mengkaji risiko mual
j. Memberikan minum atau makan kepada pada
pasien pasca sedasi
14. Memfasilitasi kebutuhan eliminasi : urin dan fekal
a. edukasi inkontinensia urine
b. edukasi konstipasi
c. edukasi latihan berkemih(bladder training)
d. identifikasi penyebab retensi urine
e. irigasi kandung kemih
f. edukasi terapi modalitas penguatan otot
panggul/berkemih

4
KREDENSIAL KOMITE KEPERAWATAN
RSUD DR.HARYOTO LUMAJANG

15. Memfasilitasi kebutuhan mobilisasi pasien

a. edukasi latihan fisik (olahraga)
b. edukasi pencegahan osteoporosis
c. edukasi penggunaan alat bantu
d. edukasi perawatan gips
e. fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
f. pemasangan bidai
g. pemberian latihan rentang gerak aktif
h. pemberian latihan rentang gerak pasif
i. pengaturan posisi tubuh optimal untuk
gerakan sendi pasif atau aktif
j. Melakukan penilaian kekuatan otot
16. Memfasilitasi pemeriksaan penunjang dan
diagnostic
a. pemantauan hasil analisa gas darah
b. pengambilan sampel darah arteri
c. pengambilan sampel darah kapiler
d. pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
17. Memberikan informasi dan edukasi
a. edukasi tanda dan gejala saluran kemih
b. promosi kepatuhan program latihan
c. promosi latihan/aktivitas fisik
d. edukasi keluarga
e. pelibatan keluarga dalam program perawatan
f. perencanaan pulang
18. Melakukan transfer pasien
a. transfer klien

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) /

Pendidikaan Keperawatan berkelanjutan (PKB) bagi perawat yang anda ikuti
dalam 10 tahun terakhir
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

5
KREDENSIAL KOMITE KEPERAWATAN
RSUD DR.HARYOTO LUMAJANG

Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Mengetahui
Kepala ruang………………………………………

……………………………………………………………………
NIP.