FORM AK.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )

PERAWAT KLINIK I RPU

Identitas :

Nama Perawat :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dengan
prosedur keperawatan seperti tercantum dibawah ini yang merupakan Rincian Kewenangan
Klinis (Clinical Nursing Privilege) berdasarkan pendidikan, pelatihan serta pengalaman
yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

( Penilaian Mandiri Untuk Perawat ) ( Review dan Validasi )

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Berwenang Penuh

Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Kuningan, .......................20...

( ........................................... )
Kompetensi Perawat klinik I
Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri

RIVIEW DAN
ASESMEN
NO KOMPETENSI VALIDASI MITRA
MANDIRI
BESTARI
1 Safety precautions
a. Mencuci tangan biasa
b. Mencuci tangan steril
c. Memakai sarung tangan steril
d. Memakai masker
e. Mensterilkan alat-alat medis
2 Proses asuhan keperawatan
a. Melakukan pengkajian keperawatan
b. Menganalisa data
c. Merumuskan diagnosa keperawatan
d. Membuat intervensi keperawatan
e. Melakukan implementasi
keperawatan
f. Melakukan evaluasi keperawatan
3 Pemeriksaan fisik
a. Melakukan pemeriksaan kesadaran
dan GCS
b. Melakukan pemeriksaan fisik head to
toe
c. Melakukan pemeriksaan fisik bayi
dan anak
d. Melakukan pemeriksaan fisik pada
dewasa
4 Pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur tekanan darah
b. Menghitung denyut nadi
c. Menghitung frekuensi napas
 d. Mengukur suhu tubuh
5 Pemeriksaan diagnostic
a. Menyiapkan specimen darah
b. Menyiapkan specimen dahak
c. Menyiapkan specimen urine
d. Menyiapkan specimen feces
e. Menyiapkan specimen cairan vagina
f. Menyiapkan specimen pemeriksaan
patologi anatomi
g. Menyiapkan pemeriksaan radiologi
h. Menyiapkan pemeriksaan CT scan
i. Menyiapkan pemeriksaan USG
6 Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi
a. Melatih pasien tehnik napas dalam
dan batuk efektif
b. Menilai saturasi oksigen dengan pulse
oksimetri
c. Melakukan pembebasan jalan napas
tanpa alat
d. Melakukan pemeriksaan CRT
7 Memenuhi Kebutuhan Nutrisi
a. Memberikan makan dan minum
kepada pasien
b. Memberikan nutrisi enteral melalui
NGT
c. Menimbang berat badan
d. Mengukur lingkar lengan
8 Memenuhi Kebutuhan Eliminasi
a. Memasang urinal atau membantu
pasien BAK
b. Memasang pispot atau membantu
pasien BAB
9 Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
 elektrolit
a. Mengukur intake dan out put
b. Menghitung balance cairan
10 Memenuhi Kebutuhan Integritas Jaringan
a. Melakukan massege pada area tubuh
yang tertekan
b. Pengkajian integument

c. Melakukan perawatan luka kecil

Memenuhi Kebutuhan Personal hyegiene

11
dan lingkungan
a. Menjaga kebersihan lingkungan
pasien
b. Memandikan pasien di tempat tidur
c. Menyisir rambut
d. Mencuci rambut
e. Melakukan oral hygiene
f. Melakukan genetalia hygiene
g. Memotong kuku
h. Mengganti pakaian pasien
i. Mengganti alat tenun dengan pasien
diatasnya
j. Membersihkan dan merapihkan
tempat tidur
Memenuhi Kebutuhan Keamanan dan
12
kenyamanan pasien
a. Memberikan kompres hangat dan
dingin
b. Melakukan kompres basah
c. Melaksanan manajemen pencegahan
dekubitus
d. Melaksanakan protocol pencegahan
pasien jatuh
e. Melakukan pencegahan terhadap
 tumpahan barang berbahaya dan
beracun
f. Melatih manajemen nyeri
g. Melakukan massage punggung
h. Manajemen istirahat dan tidur
i. Melakukan persiapan operasi kecil
j. Melakukan persiapan operasi sedang
13 Memenuhi Kebutuhan Ambulasi
a. Mengatur posisi tidur semi fowler
b. Mengatur posisi tidur fowler
c. Mengatur posisi tidur sim
d. Mengatur posisi tidur trendelenburg
e. Mengatur posisi tidur dorsal
recumbent
f. Mengatur posisi tidur genu pectoral
( knee chest)
g. Mengatur posisi miring kanan, miring
kiri, supinasi dan pronasi.
h. Memindahkan pasien dari tempat
tidur ke kursi roda atau sebaliknya
i. Memindahkan pasien dari tempat
tidur ke blangkar atau sebaliknya.
j. Mengatur posisi head up 30˚
k. Melatih pasien berjalan menggunakan
kruk
14 Pencegahan infeksi nosokomial
a. Melakukan penanganan tumpahan
cairan tubuh
b. Melakukan pemilahan sampah
c. Tidak memakai cincin, gelang , jam
tangan atau asesoris lain yang dipakai
di tangan
d. Memakai sepatu tertutup
 Memberikan Kebutuhan Pemberian Obat
15 Yang Aman dan Tepat

a. Pengawas menelan obat

Memenuhi kebutuhan belajar dan
16
komunikasi
a. Menerima pasien baru
b. Menyiapkan pasien pulang
c. Melaksanakan orientasi ruangan dan
mengenalkan diri
d. Memberikan penkes pada individu
dan kelompok
17 Sakaratul maut
a. Melakukan bimbingan talkin
b. Memberikan inform concent kepada
keluaga terkait kondisi pasien
c. Melakukan manajemen berduka
18 Lain - lain

a. Mengetahui tanda - tanda Syok

b. Mempersiapkan prosedur persiapan
WSD

Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi keperawatan secara Kolaborasi
RIVIEW DAN
ASESMEN
NO KOMPETENSI VALIDASI MITRA
MANDIRI
BESTARI
1 Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi
a. Pemberian Oksigen dengan nasal
kanul
b. Pemberian Oksigen dengan simple
mask
c. Melakukan suction pada jalan napas
atas
 d. Melakukan pembebasan jalan napas
dengan Mayo
e. Memberikan bantuan penafasan
mengunakan BVM ( ambu bag )
f. Memberikan inhalasi
2 Memenuhi Kebutuhan Circulasi
a. Melakukan Resusitasi jantung paru
pada dewasa
b. Menghentikan perdarahan arteri dan
vena besar
3 Memenuhi Kebutuhan Nutrisi
a. Melakukan pemasangan NGT pada
dewasa
Memenuhi Kebutuhan Integritas
4
Jaringan
a. Melakukan tindakan hecting
b. Melakukan nekrotomi
c. Melakukan perawatan luka gangrene
d. Melakukan perawatan WSD
e. Melakukan perawatan Colostomy
5 Memenuhi Kebutuhan Eliminasi
a. Memberi huknah rendah
b. Memberi huknah tinggi
c. Memberi Glyserin spuit
d. Melakukan vulva hygiene
e. Melakukan pemasangan foley
catheter pada dewasa
f. Melakukan pemasangan foley
catheter pada anak
g. Melakukan pemasangan condom
catheter
Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
6
Elektrolit
 a. Mengganti cairan infuse
b. Menghitung tetesan infuse
c. Menghitung balance cairan
d. Memasang IV Cateter pada dewasa
e. Memasang IV Cateter pada anak
f. Memasang IV Cateter pada bayi
Memenuhi Kebutuhan Keamanan dan
7
kenyamanan pasien
a. Melakukan af infuse
b. Melakukan af catheter
c. Melakukan af NGT
d. Melakukan af hecting
e. Melakukan perawatan pasien yang
dilakukan pemasangan Gips
f. Melakukan pengangkatan selang
WSD
Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat
8
Yang Aman dan Tepat
a. Memberi obat per oral
b. Memberi obat per IV langsung
c. Memberi obat per IV tidak langsung
d. Memberi obat per IM
e. Memberi obat per SC
f. Memberi obat per I
g. Memberi obat sublingual
h. Memberikan obat tetes
i. Memberikan obat suppositoria
j. Memberikan obat melalui kulit /
topical obat-obatan emergency
k. Pengobatan TB
9 Pemeriksaan diagnostic
a. Mengambil sample darah perifer
b. Mengambil sample darah vena
 c. Melakukan perekaman EKG
10 Lain - lain
a. Melakukan Tindakan pada pasien
Syok

b. Mampu mendampingi pemasangan

WSD

c. Melakukan Blass Pungsi

 HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI

Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN