A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIPP :
4. Kualifikasi :
4.1 Pendidikan Terahir :
4.2 Level Perawat Klinik :
4.3 Jabatan Fungsional :
Lampiran
1. Ijasah :
2. STR :
3. SIPP :
4. Sertifikat kompetensi :
5. SERTIFIKAT :
PELATIHAN
c. TTV
d. BB
e. TB
f. HPHT
g. Saturasi oksigen,
h. Kontraksi uterus
s. Risiko jatuh
t. Status fungsional
u. Tingkat nyeri
v. Skrining gizi
w. Kebutuhan edukasi
x. Discharge planning
d. Melepas infus
e. Mengukur intake dan output cairan
m. Mengukur CVP
j. Melakukan enema
A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Nomor SIPP :
4. Kualifikasi :
4.1 Pendidikan Terahir :
4.2 Level Perawat Klinik :
4.3 Jabatan Fungsional :
Lampiran
1. Ijasah :
2. STR :
3. SIPP :
4. Sertifikat kompetensi :
5. SERTIFIKAT :
PELATIHAN
c. TTV
d. BB
e. TB
f. HPHT
g. Saturasi oksigen,
h. Kontraksi uterus
i. Jumlah perdarahan
pervaginam
Penampilan umum
(kulit, bibir, mulut
dan mata),gaya
berjalan
j. Alergi,
l. Riwayat kehamilan
dan persalinan,
m. Pemeriksaan fisik
(head to toe),
n. Usia kehamilan
dengan teknik
Leopold
o. Status penurunan
kepala melalui
hitungan perlimaan
q. Presentasi kepala
janin
r. Status psikososial
dan ekonomi
s. Risiko jatuh
t. Status fungsional
u. Tingkat nyeri
v. Skrining gizi
w. Kebutuhan edukasi
x. Discharge planning
y. Melakukan
pengkajian ulang
sesuai kondisi klien
d. Memberikan oksigen
melalui : Nasal
cannula
q. Melaksanakan
penghisapan lendir
melalui oral dan
hidung pada bayi
baru lahir
r. Mengatur dan
menjaga alat
suction : Portable
suction
t. Melakukan
pengaturan posisi
pada klien dengan
gangguan
pernapasan
u. Monitoring tanda
perburukan fungsi
pernafasan klien
v. Memberikan oksigen
: simple mask,
Rebreating mask,
Nonrebreathing,
Tracheostomy mask.
w. Melakukan
Suctioning :
Nasotracheal,
Oropharyngeal,
Nasopharyngeal,
Close suction
x. Melakukan
perawatan
trakeostomi :
perawatan tube,
membersihkan luka,
ganti balutan
y. Melakukan
perawatan WSD :
ganti balutan, ganti
botol, membuang
cairan
z. Melakukan chest
physioterapi
bb. Melakukan
pengukuran
Incentive spirometry
14.Memenuhi kebutuhan
sirkulasi dan cairan
q. Melakukan
perekaman EKG
r. Memasang stoking
elastis
s. Melakukan perawatan
infus
t. Melepas infus
v. Melakukan
pemeriksaan denyut
jantung janin dengan
menggunakan
Cardiotocography
(CTG)
w. Melakukan
pemberian darah :
mengecek instruksi,
mencocokan
identitas,
memberikan darah,
monitor selama
pemberian, evaluasi
reaksi transfusi
x. Melakukan
monitoring dan
evaluasi efekifitas
stocking elastis
y. Melakukan
pemberian posisi
kepala netral
z. Melakukan
tatalaksana klien
dengan peningkatan
tekanan intrakranial
bb. Melakukan
perawatan Central
line/Peripherally
Inserted Central Line
(PICC) catheter
dd. Melakukan
tatalaksana
keperawatan pada
klien dengan
Pregnancy-induced
hypertension (PIH)
ee. Melakukan
interpretasi rekam
EKG
ff. Melakukan
tatalaksana
keperawatan pada ibu
hamil dengan
gangguan jantung
15.Memenuhi kebutuhan
nutrisi
k. Memberikan nutrisi
per oral
l. Melakukan
pemeriksaan gula
darah dengan
Glucometry
m. Melakukan
pemasangan Tube
feeding / Nasogastric
n. Memberikan nutrisi
per oral pada risiko
tinggi
o. Memberikan nutrisi
melalui Tube feeding
/ Nasogastric
p. Melakukan
interpretasi hasil
pemeriksaan gula
darah
q. Melakukan irigasi
NGT
r. Melakukan
tatalaksana
keperawatan pada
klien dengan anemia
s. Melakukan
tatalaksana
keperawatan pada ibu
hamil dengan
diabetes
t. Melakukan
perawatan payudara
ibu pada saat pre dan
post partum
16.Memenuhi kebutuhan
eliminasi
o. Menolong BAB di
tempat tidur
p. Menolong BAB
dengan comode
q. Menolong BAB di
kamar mandi
r. Menolong BAK di
tempat tidur dengan
urinal
s. Melakukan
perawatan condom
catheter
t. Melakukan perawatan
catheter urine
u. Melakukan
pencegahan konstipasi
v. Melakukan
pemasangan
intermitten katheter
w. Melakukan
pemasangan kateter
urin / Douer katheter
laki-laki/ perempuan
x. Melakukan enema
y. Melakukan manual
evakuasi feses
z. Melakukan
monitoring dan
evaluasi
keseimbangan cairan
o. Memindahkan klien/
ibu hamil ke kursi
roda
p. Memindahkan klien/
ibu hamil ke brankar
q. Melatih ambulasi
dengan bantuan pada
non patologis
r. Melakukan perubahan
dan pengaturan posisi
tidur
s. Mengkaji risiko
dekubitus ( Skala
Norton/ Skala
Braden)
t. Melakukan
perawatan kulit pada
klien resiko tinggi
u. Melaksanakan alih
baring dengan five
pillow
v. Melakukan ambulasi
dengan alat bantu
jalan
w. Melakukan
perubahan posisi
dengan metode
logroll
x. Melatih klien
berjalan dengan alat
bantu: tongkat;
walker
y. Melakukan
penatalaksanaan
posisi pada ibu
hamil dengan
gangguan jantung
z. Melakukan ambulasi
dini post partum
18.Memenuhi kebutuhan
istirahat dan tidur
h. Melakukan
pengukuran skala
nyeri
i. Melakukan latihan
relaksasi nafas dalam
j. Mengidentifikasi
faktor yang
mempengaruhi
masalah tidur
k. Melakukan
hipnotherapy,
imajinasi terpimpin
l. Melakukan evaluasi
pemberian relaksan
m. Melakukan
pencegahan cidera
selama klien tidur
n. Melakukan tindakan
untuk penurunan
distraksi lingkungan
19.Memenuhi kebutuhan
personal hygiene,
integumen
m. Memandikan klien di
tempat tidur
n. Mencuci rambut di
tempat tidur
o. Melaksanakan oral
hygiene
q. Melaksanakan
perineal hygiene /
perianal hygiene
r. Melaksanakan mandi
besar klien di kamar
mandi menggunakan
brankar
s. Melaksanakan
perawatan kaki dan
kuku klien
t. Melaksanakan
kebersihan mata,
hidung dan telinga
u. Melakukan perawatan
luka episiotomi
v. Memandikan klien
dengan kondisi kritis
w. Melakukan
perawatan mulut
klien dengan
penurunan kesadaran
x. Monitoring dan
evaluasi pencapaian
pemenuhan
kebutuhan personal
hygiene
20.Memenuhi kebutuhan
suhu tubuh normal
e. Melakukan kompres
hangat atau dingin
f. Melakukan
pemakaian
hipothermi atau
hiperthermi blanket
g. Melakukan
pemberian antipiretik
h. Melakukan
monitoring suhu
tubuh klien
21.Memenuhi keselamatan
klien
l. Melakukan
pencegahan jatuh :
pemasangan bed side
rel, pemberian tanda
resiko jatuh
m. Mengganti alat tenun
n. Melakukan
pemasangan matras
anti dekubitus
o. Melakukan
pengkajian ulang
jatuh dengan skala
morse, hamty damty,
time up and go
p. Melakukan edukasi
klien yang beresiko
jatuh tinggi
q. Melakukan tindakan
pencegahan
mencederai diri
dengan restrain fisik
r. Melakukan tindakan
pencegahan
mencederai diri
dengan restrain obat
s. Melakukan evaluasi
efektifitas
penggunaan matras
antidekubitus
t. Melakukan
penggantian alat
tenun pada klien
kondisi kritis
u. Melakukan
identifikasi ketuban
pecah dini
v. Melakukan
identifikasi gawat
janin
g. Melakukan
pelaksanaan
pemulangan klien
h. Melakukan inisiasi
menyusui dini
i. Melakukan
penatalaksanaan
pemulangan klien
(edukasi kontrol,
obat dan aktivitas)
j. Melakukan
bounding attachment
23.Memenuhi kebutuhan
spiritual
c. Memfasilitasi klien
untuk beribadah
sesuai agama
d. Melakukan
perawatan terminal
dengan pendekatan
spiritual
24.Pemenuhan Kebutuhan
belajar
e. Menyiapkan ibu
hamil untuk belajar
sesuai dengan
kebutuhan
perawatan BBL
f. Melakukan
identifikasi
kebutuhan belajar
ibu hamil
g. Memberikan edukasi
kesehatan pada ibu
mengenai perawatan
tali pusat, bounding
attachment,
menyusui eksklusif,
gizi untuk ibu
menyusui, senam
hamil dan senam
nifas
h. Melakukan
monitoring dan
evaluasi hasil
edukasi kesehatan
5 Mengevaluas d. Melakukan evaluasi
i hasil terhadap respon klien
tindakan dari hasil tindakan
keperawatan keperawatan
e. Melakukan
dokumentasi evaluasi
respon klien setelah
dilakukan tindakan
keperawatan
f. Mengevaluasi proses
asuhan keperawatan
menggunakan SOAP
6 Melakukan d. Melakukan rujukan
rujukan tindakan
keperawatan yang
kompleks kepada
perawat yang
mempunyai
kompetensi lebih
tinggi
e. Melakukan rujukan
proses keperawatan
kepada sesama ners
atau ners spesialis
f. Menerima rujukan
tindakan
keperawatan dari
perawat vokasi
7 Memberikan d. Melakukan
tindakan pada persiapan alat
keadaan kegawatdaruratan
gawat darurat
e. Melakukan
monitoring tindakan
resusitasi cairan dan
produk darah
f. Melakukan tindakan
resusitasi jantung
paru pada bayi baru
lahir
8 Memberikan b. Memberikan
konsultasi konsultasi tentang
keperawatan tindakan
dan keperawatan pada
berkolaborasi perawat vokasi
dengan
dokter
9 Melakukan c. Memberikan
penyuluhan informasi kepada
kesehatan klien dan keluarga
dan konseling setiap akan
melakukan tindakan
keperawatan
d. Melakukan
penyuluhan pada
klien dan keluarga
mengenai asuhan
keperawatan
1 Penatalaksan j. Melakukan pemberian
aan obat melalui oral
0
pemberian
obat kepada
klien sesuai
resep tenaga
medis atau
obat bebas
dan obat
bebas
terbatas
k. Melakukan pemberian
obat topikal
l. Melakukan pemberian
obat melalui Rectal
m. Melakukan pemberian
obat melalui
nasogastric
n. Melakukan pemberian
obat melalui
nebulization
o. Melakukan pemberian
obat melalui central
line
p. Melakukan pemberian
obat Patient Controlled
Analgesia (PCA)
q. Melakukan pemberian
obat Metered Dose
Inhaler (MDI) dengan
inhaler
r. Melakukan pemberian
obat non narcotic
agents
Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite keperawatan
nomor 03.08/SK/SPK-RKK/RSSA/ IV/2019
Keterangan :
D : Disetujui
DS : Dengan supervise
TS/TA : Tidak disetujui/tidak ada alat
Mengetahui
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :
Tandatangan : Tandatangan :
RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Kepala/ Dir RS memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada tenaga perawat sesuai
dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :
Nama :
No STR :
SIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan : D III KEBIDANAN
Jenjang Karir Perawat : PRA PK
Nama :
No STR :
SIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan : D III KEBIDANAN
Jenjang Karir Perawat : PRA PK
Dengan kewenangan sebagai berikut :
bb. TTV
cc.BB
dd. TB
ee.HPHT
f. Memberikan oksigen
melalui : Nasal cannula
ee. Melaksanakan
penghisapan lendir
melalui oral dan hidung
pada bayi baru lahir
ff. Mengatur dan menjaga
alat suction : Portable
suction
mm. Melakukan
perawatan WSD : ganti
balutan, ganti botol,
membuang cairan
26.Memenuhi kebutuhan
sirkulasi dan cairan
gg. Melakukan perekaman
EKG
mm.Melakukan pemberian
darah : mengecek
instruksi, mencocokan
identitas, memberikan
darah, monitor selama
pemberian, evaluasi reaksi
transfusi
27.Memenuhi kebutuhan
nutrisi
u. Memberikan nutrisi per
oral
v. Melakukan pemeriksaan
gula darah dengan
Glucometry
w. Melakukan pemasangan
Tube feeding / Nasogastric
z. Melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan gula
darah
28.Memenuhi kebutuhan
eliminasi
cc.Menolong BAB di tempat
tidur
mm.Melakukan manual
evakuasi feses
29.Memenuhi kebutuhan
mobilisasi/pergerakan/
immobilisasi
aa.Melakukan perawatan kulit
mm. Melakukan
ambulasi dini post partum
30.Memenuhi kebutuhan
istirahat dan tidur
o. Melakukan pengukuran
skala nyeri
p. Melakukan latihan
relaksasi nafas dalam
q. Mengidentifikasi faktor
yang mempengaruhi
masalah tidur
r. Melakukan hipnotherapy,
imajinasi terpimpin
s. Melakukan evaluasi
pemberian relaksan
t. Melakukan pencegahan
cidera selama klien tidur
aa.Melaksanakan oral
hygiene
cc.Melaksanakan perineal
hygiene / perianal hygiene
ee.Melaksanakan perawatan
kaki dan kuku klien
j. Melakukan pemakaian
hipothermi atau
hiperthermi blanket
k. Melakukan pemberian
antipiretik
l. Melakukan monitoring
suhu tubuh klien
33.Memenuhi keselamatan
klien
w. Melakukan pencegahan
jatuh : pemasangan bed
side rel, pemberian tanda
resiko jatuh
y. Melakukan pemasangan
matras anti dekubitus
z. Melakukan pengkajian
ulang jatuh dengan skala
morse, hamty damty, time
up and go
l. Melakukan pelaksanaan
pemulangan klien
m. Melakukan inisiasi
menyusui dini
n. Melakukan
penatalaksanaan
pemulangan klien
(edukasi kontrol, obat
dan aktivitas)
o. Melakukan bounding
attachment
35.Memenuhi kebutuhan
spiritual
e. Memfasilitasi klien untuk
beribadah sesuai agama
f. Melakukan perawatan
terminal dengan
pendekatan spiritual
36.Pemenuhan Kebutuhan
belajar
i. Menyiapkan ibu hamil
untuk belajar sesuai
dengan kebutuhan
perawatan BBL
j. Melakukan identifikasi
kebutuhan belajar ibu
hamil
k. Memberikan edukasi
kesehatan pada ibu
mengenai perawatan tali
pusat, bounding
attachment, menyusui
eksklusif, gizi untuk ibu
menyusui, senam hamil
dan senam nifas
l. Melakukan monitoring
dan evaluasi hasil edukasi
kesehatan
h. Melakukan dokumentasi
evaluasi respon klien
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
i. Mengevaluasi proses
asuhan keperawatan
menggunakan SOAP
6 Melakukan g. Melakukan rujukan
rujukan tindakan keperawatan
yang kompleks kepada
perawat yang mempunyai
kompetensi lebih tinggi
h. Melakukan rujukan
proses keperawatan
kepada sesama ners atau
ners spesialis
i. Menerima rujukan
tindakan keperawatan
dari perawat vokasi
7 Memberikan g. Melakukan persiapan alat
tindakan pada kegawatdaruratan
keadaan gawat
darurat
h. Melakukan monitoring
tindakan resusitasi cairan
dan produk darah
i. Melakukan tindakan
resusitasi jantung paru
pada bayi baru lahir
Kewenangan klinis di berikan dalam bentuk bimbingan / pendampingan untuk pra pk berlaku
sampai dengan …. Februari 2022 kecuali kalau ada perubahan.
Nama :
No STR :
SIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan : D III KEBIDANAN
Jenjang Karir Perawat : PRA PK
Dengan kewenangan sebagai berikut :
b. TTV
c. BB
d. TB
e. HPHT
f. Saturasi oksigen,
g. Kontraksi uterus
h. Jumlah perdarahan
pervaginam
r. Risiko jatuh
s. Status fungsional
t. Tingkat nyeri
u. Skrining gizi
v. Kebutuhan edukasi
w. Discharge planning
x. Melakukan pengkajian
ulang sesuai kondisi klien
b. Memberikan oksigen
melalui : Nasal cannula
c. Melaksanakan
penghisapan lendir
melalui oral dan hidung
pada bayi baru lahir
d. Mengatur dan menjaga
alat suction : Portable
suction
f. Melakukan pengaturan
posisi pada klien dengan
gangguan pernapasan
g. Monitoring tanda
perburukan fungsi
pernafasan klien
h. Memberikan oksigen :
simple mask, Rebreating
mask, Nonrebreathing,
Tracheostomy mask.
i. Melakukan Suctioning :
Nasotracheal,
Oropharyngeal,
Nasopharyngeal, Close
suction
j. Melakukan perawatan
trakeostomi : perawatan
tube, membersihkan luka,
ganti balutan
k. Melakukan perawatan
WSD : ganti balutan,
ganti botol, membuang
cairan
l. Melakukan chest
physioterapi
m. Melakukan postural
drainage
n. Melakukan pengukuran
Incentive spirometry
2. Memenuhi kebutuhan
sirkulasi dan cairan
a. Melakukan perekaman
EKG
c. Melakukan perawatan
infus
d. Melepas infus
f. Melakukan pemeriksaan
denyut jantung janin
dengan menggunakan
Cardiotocography (CTG)
g. Melakukan pemberian
darah : mengecek
instruksi, mencocokan
identitas, memberikan
darah, monitor selama
pemberian, evaluasi reaksi
transfusi
h. Melakukan monitoring
dan evaluasi efekifitas
stocking elastis
i. Melakukan pemberian
posisi kepala netral
j. Melakukan tatalaksana
klien dengan peningkatan
tekanan intrakranial
k. Melakukan talaksana
keperawatan klien yang
akan diberikan transfusi
dan produk darah yg
membutuhkan observasi
khusus
l. Melakukan perawatan
Central line/Peripherally
Inserted Central Line
(PICC) catheter
m. Mengukur CVP
n. Melakukan tatalaksana
keperawatan pada klien
dengan Pregnancy-
induced hypertension
(PIH)
o. Melakukan interpretasi
rekam EKG
p. Melakukan tatalaksana
keperawatan pada ibu
hamil dengan gangguan
jantung
3. Memenuhi kebutuhan
nutrisi
a. Memberikan nutrisi per
oral
b. Melakukan pemeriksaan
gula darah dengan
Glucometry
c. Melakukan pemasangan
Tube feeding / Nasogastric
f. Melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan gula
darah
h. Melakukan tatalaksana
keperawatan pada klien
dengan anemia
i. Melakukan tatalaksana
keperawatan pada ibu
hamil dengan diabetes
j. Melakukan perawatan
payudara ibu pada saat pre
dan post partum
4. Memenuhi kebutuhan
eliminasi
a. Menolong BAB di tempat
tidur
e. Melakukan perawatan
condom catheter
f. Melakukan perawatan
catheter urine
g. Melakukan pencegahan
konstipasi
h. Melakukan pemasangan
intermitten katheter
i. Melakukan pemasangan
kateter urin / Douer
katheter laki-laki/
perempuan
j. Melakukan enema
k. Melakukan manual
evakuasi feses
l. Melakukan monitoring
dan evaluasi
keseimbangan cairan
5. Memenuhi kebutuhan
mobilisasi/pergerakan/
immobilisasi
a. Melakukan perawatan
kulit
g. Melakukan perawatan
kulit pada klien resiko
tinggi
h. Melaksanakan alih baring
dengan five pillow
i. Melakukan ambulasi
dengan alat bantu jalan
j. Melakukan perubahan
posisi dengan metode
logroll
l. Melakukan
penatalaksanaan posisi
pada ibu hamil dengan
gangguan jantung
6. Memenuhi kebutuhan
istirahat dan tidur
a. Melakukan pengukuran
skala nyeri
b. Melakukan latihan
relaksasi nafas dalam
c. Mengidentifikasi faktor
yang mempengaruhi
masalah tidur
d. Melakukan hipnotherapy,
imajinasi terpimpin
e. Melakukan evaluasi
pemberian relaksan
f. Melakukan pencegahan
cidera selama klien tidur
c. Melaksanakan oral
hygiene
e. Melaksanakan perineal
hygiene / perianal hygiene
g. Melaksanakan perawatan
kaki dan kuku klien
h. Melaksanakan kebersihan
mata, hidung dan telinga
k. Melakukan perawatan
mulut klien dengan
penurunan kesadaran
b. Melakukan pemakaian
hipothermi atau
hiperthermi blanket
c. Melakukan pemberian
antipiretik
d. Melakukan monitoring
suhu tubuh klien
9. Memenuhi keselamatan
klien
a. Melakukan pencegahan
jatuh : pemasangan bed
side rel, pemberian tanda
resiko jatuh
b. Melakukan pemasangan
matras anti dekubitus
c. Melakukan pengkajian
ulang jatuh dengan skala
morse, hamty damty, time
up and go
e. Melakukan tindakan
pencegahan mencederai
diri dengan restrain fisik
f. Melakukan tindakan
pencegahan mencederai
diri dengan restrain obat
g. Melakukan evaluasi
efektifitas penggunaan
matras antidekubitus
h. Melakukan penggantian
alat tenun pada klien
kondisi kritis
i. Melakukan identifikasi
ketuban pecah dini
j. Melakukan identifikasi
gawat janin
b. Melakukan pelaksanaan
pemulangan klien
c. Melakukan inisiasi
menyusui dini
d. Melakukan
penatalaksanaan
pemulangan klien
(edukasi kontrol, obat
dan aktivitas)
e. Melakukan bounding
attachment
11.Memenuhi kebutuhan
spiritual
g. Memfasilitasi klien untuk
beribadah sesuai agama
h. Melakukan perawatan
terminal dengan
pendekatan spiritual
12.Pemenuhan Kebutuhan
belajar
m. Menyiapkan ibu hamil
untuk belajar sesuai
dengan kebutuhan
perawatan BBL
n. Melakukan identifikasi
kebutuhan belajar ibu
hamil
o. Memberikan edukasi
kesehatan pada ibu
mengenai perawatan tali
pusat, bounding
attachment, menyusui
eksklusif, gizi untuk ibu
menyusui, senam hamil
dan senam nifas
p. Melakukan monitoring
dan evaluasi hasil edukasi
kesehatan
k. Melakukan dokumentasi
evaluasi respon klien
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
l. Mengevaluasi proses
asuhan keperawatan
menggunakan SOAP
6 Melakukan j. Melakukan rujukan
rujukan tindakan keperawatan
yang kompleks kepada
perawat yang mempunyai
kompetensi lebih tinggi
k. Melakukan rujukan
proses keperawatan
kepada sesama ners atau
ners spesialis
l. Menerima rujukan
tindakan keperawatan
dari perawat vokasi
l. Melakukan tindakan
resusitasi jantung paru
pada bayi baru lahir