BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

A. Pendahuluan
Praktik klinik keperawatan merupakan aplikasi dari teori atau praktikum yang
dilaskanakan di lahan rumah sakit dan puskesmas. Pada pelaksanaan praktik klinik
keperawatan mengaplikasikan 4 mata kuliah keperawatan yaitu keperawatan anak,
keperawatan maternitas, keperawatan gawat darurat & manajemen bencana dan
keperawatan gawat darurat II & longdarlap. Pelaksanaan praktik klinik ini mengacu pada
kurikulum program studi DIII Keperawatan Tahun 2018. Lama pelaksanaan disesuaikan
dengan jumlah sks klinik yaitu 170 menit dan dari ke 4 mata kuliah tersebut dengan efektif
lama kegiatan perhari 3-4 jam, maka lama pelaksanaan selama 10 minggu.

B. Deskripsi
Deskripsi pada buku panduan ini menjelaskan tentang gambaran kompetensi
pelaksanaan praktik yaitu sebagai berikut:
1. Keperawatan anak
Mata kuliah ini memberikan pengalaman secara nyata kepada mahasiswa dalam
mengaplikasikan konsep keperawatan anak dengan melakukan asuhan keperawatan
pada anak dengan gangguan kebutuhan oksigen, cairan dan elektrolit, nutrisi, aktifitas,
aman dan nyaman, kebutuhan eliminasi anak dengan kebutuhan khusus. Rancangan
pembelajaran dengan menggunakan metode preceptorship digunakan sehingga
memungkinkan mahasiswa dapat menyelesaikan capaian pembelajaran.
2. Keperawatan maternitas
Mata kuliah ini memberikan pengalaman secara nyata kepada mahasiswa dalam
mengaplikasikan konsep keperawatan maternitas dengan melakukan asuhan
keperawatan pada ibu hamil, intra-natal, post-natal, dan ibu dengan masalah kesehatan
reproduksi. Rancangan pembelajaran dengan menggunakan metode preceotorship
digunakan sehingga memungkinkan mahasiswa dapat menyelesaikan capaian
pembelajaran.
3. keperawatan gawat darurat & manajemen bencana dan keperawatan gawat darurat II &
longdarlap
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep kegawat daruratan, penatalaksanaan
pasien gawat darurat mencakup bantuan hidup dasarkepe (basic life support) dan
bantuan hidup lanjut (advanced life support), juga akan dibahas tentang asuhan
keperawatan pada psien dengan berbagai kegawatan yang lazim mencakup semua
sistem tubuh dan kegawatan di komunitas yaitu Disaster Nursing. Praktika dan praktik
klinik dirancang dalam pembelajaran untuk menyelesaikan capaian pembelajaran

C. Capaian Kompetensi
 1. Keperawatan anak
a. Masalah keperawatan pada anak dengan gangguan kebutuhan oksigen patologis
sistem persarafan dan kardiovaskuler : aspiksia, asma, Pneumonia, Bronchiolitis,
Difteri, Pertussis, Penyakit Jantung Bawaan (PJB), Leukimia, Thalasemia, hemofilia
dan Anemia
b. Masalah keperawatan pada anak dengan gangguan kebutuhan cairan : Diare, DHF,
Nefrotik Syndrom
c. Masalah keperawatan pada anak dengan gangguan kebutuhan nutrisi : pada KKP,
Thypoid dan DM Juvenil
d. Masalah keperawatan pada anak dengan gangguan aktivitas : Cerebral Palcy,
Hydrochepalus, Scoliosis, Poliomyelitis dan CTEV
e. Masalah keperawatan pada anak dengan gangguan aman nyaman : kejang demam
dan campak
f. Masalah keperawatan pada anak dengan kebutuhan khusus : Retardasi Mental, Down
Syndrom, Austism dan Child Abuse
g. Masalah keperawatan pada bayi dan anak dengan gangguan eliminasi/Kelainan
Kongenital/peri operatif care : Hosfrung, Atresia Ani, Labiopalatoschzisis dan
Hipospadia
h. Masalah keperawatan pada bayi resiko tinggi (BBLR, Hiperbilirubin)

2. Keperawatan maternitas
a. Masalah perawatan pada ibu hamil fisiologis dan patologis: hyperemesis, abortus,
anemia, hypermesis gravidarum
b. Masalah keperawatan pada bayi baru lahir
c. Masalah keperawatan ibu post partum: persalinan dan SC
d. Masalah keperawatan ibu post partum: persalinan dan SC

D. Prosedur Tindakan
1. Keperawatan anak
a. Pengukuran anthropometri
b. Stimulasi tumbuh kembang anak
c. Screening tumbuh kembang anak dengan kpsp/ddst
d. Cara mempertahankan status pernapsan pada bayi baru lahir
e. Cara memperatahankan termoregulasi pada bayi: penggunaakn incubator
f. Konseling ASI
g. Cara pemberian ASI
h. Pemeriksaan fisik pernapasan/jantung pada bayi dan anak
i. Perekaman EKG
j. Pengambilan sputum, specimen darah vena dan arteri
 k. Membuka jalan nafas : posisi eksetensi, fowler, semi fowler dan postural drainage
l. Memberikan oksigen simple mask
m. Melakukan Fisioterapi dada
n. Memberikan terapi inhalasi (nebulizer)
o. Melakukan suction/penghisapan lender
p. Perekaman EKG
q. Pengambilan sputum, specimen darah vena dan arteri
r. Membuka jalan nafas : posisi eksetensi, fowler, semi fowler dan postural drainage
s. Memberikan oksigen simple mask
t. Melakukan Fisioterapi dada
u. Memberikan terapi inhalasi (nebulizer)
v. Melakukan suction/penghisapan lender
w. Melakukan tepid water sponge
x. Melakukan teknik restrain pada anak
y. Melakukan penatalaksanaan kejang pada anak
z. Perawatan bayi dalam incubator
aa. Perawatan bayi dengan foto terapi
bb. Perawatan dan pemberian nutrisi melalui OGT, feeding drip dan cawan
cc. pemeriksaan fisik pada sistem pencernaan dan sistem kemih : colok dubur/rectal
tuse,bising usus
dd. perawatan colostomy
ee. Pemberian obat
2. Keperawatan maternitas
a. Melakukan pemeriksaan fisik
b. Menghitung usia kehamilan
c. Menentukan taksiran partus melalui tinggi fundus
d. Melakukan pendidikan kesehatan ibu hamil
e. Senam hamil
f. Pemeriksaan fisik keadaa umum
g. Pemeriksaan his dan skala nyeri
h. Pemeriksaan Denytu Jantung Janin (DJJ)
i. Managemen nyeri
j. Pengawasan kala I (pemeriksaan dalam dan pemantauan pembukaan)
k. Pengawasan kala II (proses persalinan bayi)
l. Pengawasan kala III (proses pengeluaran placentra)
m. Pengawasan kala IV (proses pengawasan)
n. Pemantauan perdarahan
o. Pemberian oksitoxin
p. Prosedur pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir:
 q. Pemeriksaan keadaan umum, suhu tubuh dan pemeriksaan head to toe
r. Menilai APGAR Score
s. Menimbang BB, mengukur PB, LK, LLA, LD dan Lingkar abdomen
t. Mempertahankan suhu tubuh bayi
u. Inisiasi menyusu dini
v. Memberikan salep mata
w. Memberikan vitamin K
x. Memandikan bayi baru lahir
y. Perrawatan tali pusat
z. Imunisasi HB-0
aa. Mempertahankan suhu tubuh bayi
bb. Inisiasi menyusu dini
cc. Memberikan salep mata
dd. Memberikan vitamin K
ee. Memandikan bayi baru lahir
ff. Perrawatan tali pusat
gg. Imunisasi HB-0
hh. Prosedur tindakan pada ibu post partum
 Bounding atacment
 Perawatan perineum
 Perawatan payudara
 Pijat oksitoxin
 Konseling ASI
 Cara pemberian ASI
 Penyimpanan ASI
ii. Prodedur tindakan pada pasien dengan gangguan sistem reproduksi dan keluarga
berencana
 Perawatan perioperatif
 Perawatan post operasi
 Konseling KB
 Persiapan pasien dan pemberian alat kontrasepsi
 Promkes kesehatan reproduksi

3. Keperawatan gawat darurat

a. Prosedur tindakan kegawatdaruratan
b. Pemeriksaan tingkat kesadaran
c. Pemeriksaan nadi
d. Pemeriksaan kepatenan jalan nafas
 e. Pemeriksaan pernafasan
f. Tindakan resusitasi jantung paru
g. Membuka jalan nafas; dengan alat (opa) dan tanpa alat
h. Tindakan mengeluarkan benda asing
i. Pemasangan neck collar
j. Tindakan menghentikan perdarahan (positioning, balut tekan & tourniquet)

E. Waktu Praktik
Beban SKS praktek klinik keperawatan anak, maternitas di tatanan klinik adalah 4 SKS,
dalam waktu selama 6 minggu sedangkan untuk keperawatan . Adapun utuk keperawatan
KGD sebanyak 2 sks jadi lama pratik 4 minggu setiap mahasiswa. Maka dalam kegiatan lama
kegiatan 10 minggu yang dimulai dari tanggal 30 Mei s.d 06 Agustus 2022. Adapun shift
Mahasiswa praktek di:
1. Pagi, Sore, Malam Libur menyesuaikan dengan Rumah Sakit ( 1 minggu libur 1 kali)
2. Jam shift dinas dan jadwal diatur di lahan rumah sakit dan puskesmas masing-masing

F. Tempat Praktik
Tempat praktik yang digunakan untuk mencapai kompetensi keperawatan anak, keperawatan
maternitas, dan keperawatan gawat darurat yaitu sebagai berikut:
1. Rumah Sakit Umum Daerah H.M Anshari Saleh dengan ruangan yang digunakan:
ruangan anak, ruangan bayi, IGD, ICU, dan ruangan Nifas
2. Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin dengan ruangan yang digunakan:
ruangan anak, ruangan bayi, IGD, ICU, dan ruangan nifas
3. Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Suriansyah dengan ruangan yang digunakan:
ruangan anak, ruangan bayi, IGD, ICU, dan ruangan nifas
4. Puskesmas yang telah disetujui Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin sebanyak 4 buah
(PKM Teluk Dalam, PKM Basirih Baru, PKM Banjarmasin Indah, dan PKM Pelambuan,
dan ruangan yang akan digunakan adalah ruang anak dan ruangan kehamilan :

G. Sasaran
Sasaran praktek belajar klinik keperawatan adalah mahasiswa Program D III Keperawatan
Akper Kesdam VI/Tanjungpura Banjarmasin , Semester IV dan telah lulus ujian teori maupun
praktek laboratorium Keperawatan Anak, Maternitas dan KGD. Rincian jumlah mahasiswa
sebanyak 76 mahasiswa yang terbagi dalam beberapa orang di setiap rumah sakit yaitu
sebagai berikut:
1. RSUD Ulin Banjarmasin berjumlah 21 orang (5 kelompok)
2. RSUD Anshari Saleh Berjumlah 18 orang (5 kelompok)
3. RSUD Idaman Banjarbaru Berjumlah 18 orang
4. RSUD Sultan Suriansyah berjumlah 18 Orang
 5. Puskesmas mengikuti rotasi dari RS (RSUD Ulin = Puskesmas Teluk Dalam, RSUD
Ansari Saleh = Puskesmas Pelambuan, RSUD Sultan Suriansyah = Puskemas Basirih
Baru, RSUD Idaman Banjarbaru = Puskesmas Banjarmasin Indah).

H. Pembimbing
Pembimbing praktek klinik keperawatan anak, keperawatan maternitas, dan KGD terdiri dari:
a. Pembimbing Akademik :
1. Pembimbing akademik adalah tim dosen yang mengajar keperawatan anak,
maternitas, dan KGD
2. Pada pembimbing akademik nama-namanya sebagai berikut:
Pembimbing Kompetensi Rumah sakit
Hj. Tri Mawarni, Keperawatan gawat RSUD Ansari Shaleh dan
S.Kep.,Ns.,M.Kep darurat RSUD Sultan Suriansyah,
Ruangan : ICU dan IGD
Ernawati, Keperawatan gawat RSUD Ulin dan RSUD
S.Kep.,Ns,M.Kep darurat Idaman Banjarbaru
Baidah, Keperawatan Anak Ruangan Bayi (RSUD Ulin,
S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Ns Ansari Shaleh dan Idaman
Banjarbaru)
Yuhansyah, Keperawatan Anak Ruangan anak (RSUD
S.Kep.,Ns.,M.Kep Ulin, Ansari Shaleh dan
Idaman Banjarbaru)
Sri Jamilah, SST.MM Keperawatan Maternitas Puskesmas
Sri Purwanti, Keperawatan Maternitas Ruangan Nifas (RSUD
S.Kep.,Ns.,M.Kep Ulin, Ansari Shaleh dan
Idaman Banjarbaru)

b. Pembimbing Klinik Sesuai dengan CI yang ditunjuk oleh Rumah sakit .

I. Metode Bimbingan
Metode bimbingan dalam praktek belajar klinik keperawatan adalah :
a. Pre dan Post conference
b. Bed Side Teaching
c. Diskusi kasus untuk ruangan anak RSUD Ulin setiap kelompok bila tidak melakukan
terapi bermain

J. Strategi Pembelajaran
1. Pada hari pertama, peserta didik membuat kontrak belajar beserta laporan pendahuluan
2. Pre conference pada hari pertama untuk mendiskusikan kontrak belajar yang diusulkan
3. Peserta didik memilih pasien sesuai laporan pendahuluan dalam kontrak belajar dengan
bimbingan pembimbing lahan
 4. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien minimal 3 hari.
5. Melakukan tindakan keperawatan sesuai target komptensi
6. Post conference dilakukan pada hari terakhir mahasiswa praktek di ruangan.
7. Pada praktek keperawatan dilakukan evaluasi (ujian) oleh pembimbing akademik dan
klinik sesuai dengan jadwal ujian terlampir

K. Tugas Mahasiswa
No Tugas Keterangan
1  Mengikuti pre dan post conference Individu
 Membuat kontrak belajar, laporan Individu
pendahuluan dan laporan asuhan
keperawatan
 Melakukan prosedur ketrampilan 5
ketrampilan yang dilakukan secara Individu

mandiri
 Melakukan terapi bermain 1 kali
selama praktek kelompok

2  Mengikuti pre dan post conference Individu

 Membuat kontrak belajar, laporan Individu
pendahuluan dan laporan asuhan
keperawatan
 Melakukan prosedur ketrampilan 5 Individu
ketrampilan yang dilakukan secara
mandiri
 Melakukan pendidikan kesehatan 1
kali selama praktek pada praktik
keperawatan maternitas diruangan
nifas Kelompok

L. Strategi Pembelajaran
1. Pada hari pertama, peserta didik membuat kontrak belajar beserta laporan pendahuluan
2. Pre conference pada hari pertama untuk mendiskusikan kontrak belajar yang diusulkan
3. Peserta didik memilih pasien sesuai laporan pendahuluan dalam kontrak belajar dengan
bimbingan pembimbing lahan
4. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien minimal 3 hari.
5. Melakukan tindakan keperawatan sesuai target komptensi
6. Post conference dilakukan pada hari terakhir mahasiswa praktek di ruangan.
 7. Di akhir putaran praktek keperawatan anak di ruang anak dilakukan evaluasi (ujian) oleh
pembimbing akademik dan klinik.

M. Tugas Pembimbing
 1. Pembimbing Klinik
a) Mengadakan pengarahan dan bimbingan kepada peserta didik pada saat
melaksanakan kegiatan keperawatan kepada pasien.
b) Memberi saran dan masukan kepada peserta didik tentang tugas individu maupun
kelompok
c) Mengadakan bed side teaching bersama pembimbing lahan
d) Memberikan persetujuan laporan mahasiswa
e) Memberi penilaian secara komprehensif terhadap mahasiswa selama melakukan
praktek, baik kognitif, afektif maupun psikomotor
f) Bersama pembimbing lahan memberikan penilaian terhadap laporan pendahuluan,
asuhan keperawatan, terapi bermain, pendidikan kesehatan, sikap dan ujian
penampilan klinik keperawatan anak.

 2.Pembimbing akademik

a) Mengadakan supervisi minimal 1 kali dalam sepekan

b) Mengadakan bimbingan proses asuhan keperawatan
c) Memberikan feedback terhadap laporan askep
d) Memberi penilaian secara komprehensif terhadap mahasiswa selama melakukan
praktek, baik kognitif, afektif maupun psikomotor
g) Bersama pembimbing akademik memberikan penilaian terhadap laporan pendahuluan,
asuhan keperawatan, dan ujian penampilan klinik keperawatan anak.

N. Tata Tertib Mahasiswa

1. Kehadiran mahasiswa harus 100%.
2. Berpenampilan rapi, bersih,berseragam (baju putih, celana putih, sepatu ) sesuai dengan
ketentuan akademik.
3. Pada ruangan bayi menggunakan gown, membawa sandal tertutup,
4. Mahasiswa membawa handsoen, masker dan handsanitizer
5. Mahasiswa tidak diijinkan masuk keruangan apabila kondisi tidak sehat
6. Mahasiswa wajib masuk ke ruangan dengan menggunakan id card
7. Pada ruangan IGD mahasiswa menggunakan gown, sepatu, dan penutup kepala
8. Membawa nursing kit dan alat pelindung diri.
9. Mahasiswa yang kehadirannya kurang harus mengganti sesuai dengan hari yang
ditinggalkan, bila tanpa keterangan diganti 2 kali dari jumlah hari yang ditinggalkan
10. Prosedur ijin harus diketahui oleh pembimbing akademik ataupun pembimbing RS.
 11. Mahasiswa datang dan pulang tepat waktu.
12. Mengisi daftar hadir yang telah disediakan

Ketentuan Khusus
1. Seluruh laporan dalam bentuk tulisan tangan kecuali SAP pendidikan kesehatan dan terapi
bermain.
2. Seluruh laporan ditulis dalam buku folio disertai laporan harian (berisi refleksi pencapaian
kompetensi) dan dikumpulkan maksimal 2 hari setelah praktek keperawatan selesai. Seluruh
tugas dikumpulkan beserta lembar evaluasi dimasukkan ke dalam amplop plastik berwarna
kuning dengan diberi label nomor kelompok dan anggota kelompok.
3. Satu hari sebelum pelaksanaan terapi bermain dan penkes, SAP sudah dikumpulkan kepada
pembimbing akademik
4. Semua peralatan untuk terapi bermain, penkes menjadi tanggungjawab mahasiswa
5. Seluruh laporan mahasiswa akan dikembalikan setelah mendapatkan feedback dari
pembimbing

O. Evaluasi/Penilaian
1. Responsif (pre dan post conference = 25%
2. Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan = 25%
3. Target kompetensi = 10%
4. Terapi bermain/Penkes = 15%
5. Sikap/Penampilan Klinik = 10%
6. Ujian Praktik = 15 %
Total = 100%
Batas nilai lulus 68
 FORMAT PENILAAN PENAMPILAN KLINIK/SIKAP

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruangan :

Petunjuk : Beri tanda silang pada setiap item

Nilai
No Aspek yang dinilai
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
1. Berpakaian lengkap (sesuai aturan
RS dan Akademik
2. Kehadiran (datang dan pulang) tepat
waktu
3. Berpartisifasi aktif dalam pre dan
post conference
4. Berpenampilan dan bersikap
professional selama memberikan
asuhan keperawatan
5. Menghargai dan mampu
bekerjasama dengan anggota Tim
Kesehatan lainnya
6. Komunikasi yang baik dengan
pasien maupun dengan anggota tim
kesehatan
7. Mampu menyesuaikan diri
8. Berpastisipasi aktif dalam kegiatan
di ruangan / tempat praktek
9. Mampu membertikan asuhan
keperawatan secara holistik
10. Cepat tanggap dan terampil

Nilai Total
Nilai=
10
Pembimbing

(...................)
 FORMAT PENILAIAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruangan :

Petunjuk : Beri tanda silang pada setiap item

A. LAPORAN PENDAHULUAN

Nilai
No Aspek yang dinilai 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

1. Tata tulis
2. Daftar pustaka
3. Isi tulisan
4. Etika penulisan

Nilai Total
Nilai=
4
B. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nilai
No Aspek yang dinilai
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
1. Pengkajian
(kelengkapan data,
kesesuaian data focus
dengan masalah
keperawatan)
2. Diagnosa keperawatan
(ketepatan rumusan
diagnosa
keperawatan,prioritas
diagnosa keperawatan
3. Perencanaan
keperawatan (ketepatan
penyusunan tujuan,
criteria hasil, intervensi
dan rasionalisasi)
4. Implementasi
keperawatan (kesesuain
perencanaan dengan
tindakan)
5. Evaluasi keperawatan
(kesesuaian dengan
tujuan dan
implementasi)
6. Dokumentasi (tata tulis,
ketepatan dokumentasi
dari setiap tahap proses
keperawatan )

Nilai Total
Nilai=
6
Pembimbing
 (...................)

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruangan :

Petunjuk : Beri tanda silang pada setiap item

Niai
No Aspek yang dinilai
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
1. Ketepatan
menjawab sesuai
dengan teori yang
diacu
2. Kemampuan
mengemukakan
Argumentasi
3. Penampilan dan
sikap selama
responsi

Nilai Total
Nilai=
3
Pembimbing

(...................)
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK
FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Kasus :
Tanggal Ujian :
No ASPEK YANG DINILAI NILAI BOBOT NILAI x BOBOT
1. Pengkajian (20%) 20
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap
pakai
2. Melakukan pemeriksaan pisik dengan benar
dan sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Mendukomentasikan data hasil pengkajian
dengan benar dan valid

2. Diagnosa Keperawatan (10%) 10

1. Mengklasipikasikan data yang sesuai dengan
masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam mengidentifikasi
penyebab timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan
benar
4. Menegakkan diagnosa keperawatan
berdasarkan prioritas masalah dengan benar
3. Perencanaan (20%) 20
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi
dengan smart
2. Perencanaan yang dibuat dapat
menyelesaikan masalah
3. Menggunakan landasan teori yang tepat
dalam menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien
4. Implementasi (30%) 30
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan
lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan
sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama
melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan yang
benar
5. Evaluasi (10%) 10
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan
kriteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada
setiap diagnosa keperawatan
3. Mendukomentasikan setiap hasil evaluasi
dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan
hasil evaluasi
6. Responsi (10%) 10
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis
2. Percara diri dan tidak ragu-ragu dalam
menjawab
3. Menerima Feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai
dengan Feedback
Kriteria Penilaian
 Nilai 4 apabila mahasiswa memenuhi 4 yang dinilai Pembimbing Klinik
 Nilai 3 apabila mahasiswa memenuhi 3 aspek yang dinilai
 Nilai 2 apabila mahasiswa memenuhi 2 aspek yang dinilai
 Nilai 1 apabila mahasiswa hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai (..........................)

Jumlah nilai x 100 %

Nilai=
24

LAMPIRAN
Bentuk Laporan Keperawatan Maternitas
 SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN

1. Pengertian
2. Penyebab persalinan
3. Tanda – tanda persalinan
4. Macam – macam his
5. Faktor – faktor yang berperan dalam persalinan
6. Mekanisme persalinan
7. Partus set

B. LAPORAN PENDAHULUAN UNTUK MASA NIFAS

1. Tinjauan tentang etiologi ( misal: PPT / pre eklamsi / KPD dst )
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Tanda dan gejala
d. Pathofisiologi (jika ada)
e. Pemeriksaan penunjang
f. Penatalaksanaan
2. Tinjauan tentang tindakan ( misal: EV, SC, )
a. Pengertian
b. Indikasi / kontra indikasi
3. Tinjauan tentang masa nifas
a. Pengertian
b. Klasifikasi
c. Perubahan fisiologis masa nifas
d. Perubahan psikologis masa nifas
e. Pathway
f. Data fokus masa nifas
 g. Diagnosa keperawatan dan intervensi dengan rasionalisasi
C. LAPORAN PENDAHULUAN UNTUK GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Klasifikasi / stadium (jika ada)
4. Tanda dan gejala
5. Patofisiologi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan:
a. Prinsip intervensi
b. Pengobatan
c. Pencegahan
 FORMAT RESUME ASUHA KEPERAWATAN

IBU HAMILTRIMESTER I – III

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Identita Istri / Pasien Penanggungjawab
s
Nama
Agama
Pendidikan
Umur
Pekerjaan
Alamat

2. KeluhanUtama
3. RiwayatHaid
HPHT, Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche, HPL
4. RiwayatKehamilan, Persalinan dan
Nifaslalu G? P? A?
NO L/P USIA BBL Cara Lahir Penolong ASI Komplikasi

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. Gangguan yang dialami
b. Tempat memeriksakan dan berapa kali
c. Pergerakan anak
d. Nafsu makan selama hamil
e. Pemenuhan BAB dan BAK
 6. RiwayatKeluarga
a. Penyakit dari keluarga yang menular / menurun
b. Keluarga yang mempunyai anak kembar

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum
2. BB, TB,
TTV
3. Reflek lutut
4. Pemeriksaan Obstetri
a. Muka : pucat / tidak, chloasma gravidarum
b. Mata : konjungtiva, sklera
c. Dada : pembesaran mammae, bentuk palilla, hiperpigmentasi, kebersihan
d. Abdomen :
- Bentuk pembesaran
- Strie gravidarum
- Hiperpigmentasi, linea nigra
- Leopold (menyesuaikan usia kehamilan)
- DJJ : frekuensi, lemah/ kuat
e. Pemeriksaan Panggul Luar
f. Genetalia
g. Ekstrimitas : reflek patella, udem, varices
5. Pemeriksaanpenunjang

II. ANALISA
DATA
SYMPTOM ETIOLO PROBLEM
GI

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. INTERVENSI
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

I. PENGKAJIAN
Hari/ tanggal : ..................................
Oleh : ..................................

A. Identitas

Pasien Penanggung Jawab

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Partus
Jenis Partus

B.Tahap Antisipatori
1. Status Kesehatan
a. Keluhan utama :
b. Riwayat kesehatan yang lalu :
c. Riwayat kesehatan keluarga :
d. Riwayat obstetri dan ginekologi
1) Riwayat menstruasi,
meliputi : Menarche :
Siklus :
Sifat darah :
Lamanya haid :
 Gangguan sewaktu
menstruasi: HPHT :
Taksiran persalinan :
2) Riwayat perkawinan,
meliputi : Usia perkawinan :
Lamanya pernikahan :
Pernikahan ke :
3) Riwayat keluarga berencana, meliputi :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum
hamil : Waktu dan lama
penggunaan :
Apakah ada masalah dengan cara tersebut :
Kontrasepsi yang direcanakan setelah
persalinan : Berapa anak yang direncanakan
oleh keluarga:

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu P ? A?
No Usia BBL H/M Jenis persalinan penolong komplikasi

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Apakah kehamilan diinginkan atau tidak ?
2) Anak mahal atau tidak ?
3) Apakah jenis kelamin sesuai yang diharapkan ?
c.Riwayat persalinan sekarang
4. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
a. Nutrisi :
b. Eliminasi :
c. Oksigenasi :
d. Aktivitas dan Istirahat :
 e. Pola Tidur :
f. Seksualita
s : C. Tahap
Formal
1. Aspek Psikososial Ibu
a. Adaptasi Psikologi ibu : taking in/takng hold/letting go
b. Empati Sensitivitas terhadap Isyarat Bayi :
c. Respon ibu ketika bayi menangis :
d.Konsep diri
- Kepuasan ibu terhadap kelahiran :
- Penerimaan diri ibu :
- Harga diri :
 Perubahan apa yang ibu rasakan setelah mengalami persalinan :
 Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini :
- Kesesuaian antara harapan dan kenyataan :

D. Tahap Informal
1. Fleksibilitas
No Kegiatan Y Tidak
ibu a
1 Apakah ibu mulai menyentuh bayi?

2 Apakah ibu mulali menyusui bayi?

3 Apakah ibu merawat tali pusat bayi?

4 Apakah ibu mengganti popok bayi?
5 Apakah ibu memandikan bayi?

6 Apakah ibu tampak bisa menenangkan bayi?

7 Apakah ibu mulai menggendong bayi?

2. Sikap ibu terhadap persalinan dan merawat bayi

3. Pengalaman melahirkan: Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan :
4. Kecemasan.
- Apa respon ibu jika bayi sakit :
- Perilaku ibu saat bayi sakit :
5. Depresi
- Apakah ibu tampak diam dan menarik diri :
- Apakah ibu tampak menangis :
6. Konflik peran.
- Apakah ibu menerima peran sebagai ibu :
- Bagaimana dengan pekerjaan ibu:
- Bagaimana menjalankan tugas sebagai istri :

E. Tahap personal

1. Maternal Role
a. Kemampuan ibu / Confident terhadap perannya :
b. Kepuasan ibu: Apakah ibu merasa puas terhadap perannya saat ini
c. Bonding attachmen --- score Gray
Skore Bonding Memandang Berkata Melakukan sesuatu
1. Sangat negatif, Penampilan Membuat suatu Memfokuskan
tidak tepat sebutan buat bayi dan perhatian pada
umum: depresi, suami, tampak dirinya, menolak
ketakutan bermusuhan/kecewa melihat bayi,
dengan jenis kelaminnya menangis
2. Agak negatif,
tidak tepat
3. Agak positif,
agak
sesuai
4. Sangat Sangat Berbicara langsung Mengulurkan tangan
positif, sesuai pada bayinya, ingin
gembira, bahagia, menggunakan nama
antusias memegang,
bayinya, memeriksa, membuat
memperlihatkan reaksi kontak mata dengan
positif bayinya

- Apakah ibu merawat bayi, menyentuh bayi :

2. Dukungan Sosial
a. Dukungan emosi :
b. Dukungan informasi :
c. Dukungan Fisik :
d. Dukungan penghargaan :
3. Fungsi Keluarga :

4. Stress (Pengalaman kehamilan/persalinan yang membuat

stress) Tanda-tanda depresi post partum :
.......................................................................................................................
5. Dukungan Suami
- Respon suami terhadap kelahiran anak (sekarang) :
..............................................................................................................................................
- Keterlibatan suami dalam perawatan anak yang baru lahir ?
.................................................................................................................................................
6. Pengkajian Budaya
- Adakah makanan pantangan dan anjuran bagi ibu setelah melahirkan?
.................................................................................................................................................
- Apakah anak langsung diberikan makanan tambahan selain ASI ?
- Apakah colostrum diberikan atau tidak ?
- Bagaimana ibu merawat tali pusat ?
- Apakah ibu memakai tapel,stagen?

7. Pemeriksaan Fisik Ibu

a. Keadaan Umum : Kesadaran dan TTV
b. Mata : Konjungtiva / sklera
c. Leher : pembesaran kelenjar tyroid
d. Dada/ mammae
1) Inspeksi: Kebersihan, kesimetrisan, hiperpigmentasi, bentuk papila,
pembengkakan, kolostrom / ASI.
2) Palpasi: Nyeri tekan / tidak, kolostrum / ASI
e. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk, kebersihan, , luka post operasi, keadaan luka, jumlah jahitan, strie,
hiperpigmentasi, linea nigra
2) Palpasi Nyeri tekan, TFU, kontraksi, ada / tidak, massa, vesika urinaria.
3) Auskultasi

f. Genetalia
1) Vagina : jenis lokhea, jumlah, konsistensi
2) Perineum : utuh/ episiotomi/ ruptur
a) Episiotomi : tipe, jumlah jahitan
b) Ruptur : jumlah jahitan
 c) Keadaan jahitan : REEDA
g. Ektrimitas
1) Edema
2) Varices
3)Tanda
Homan
4) Ada/ tidak infus, keadaan, jenis cairan, jumlah tetes
J. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
2) Radiologi / USG
L. Terapi
8. Pengkajian Bayi
a. Apgar score lahir : .........................................
b. Ukuran anthropometrik : BB : ..............., PB : .................. LK: ..........
LD: ............................... LLA : ...................................................
c. Keadaan kulit : vernik caseosa : .......................... lanugo : ................
bintik-bintik mongolian (tanda lahir) : ..................................................
d. Kepala: bentuk : ................................. disribusi rambut : .................
ukuran kepala : ............................................ ukuran fontanela : ............................
palpasi sutura : .................................................
e. Mata: reflek mengedip : ................................... pupil: ukuran: ...........
reaksi terhadap cahaya : ............................................
f. Hidung: gerakan cuping hidung : ……………………….
g. Telinga: ukuran : .......................... letak :...............respon terhadap pendengaran :
h. Mulut dan tenggorakan: reflek menghisap : .....................................
i. Leher: pendek, tebal, dikelilingi lipatan kulit, tidak ada selaput
j. Dada : gerakan dada : ................................... ictus cordis : ...................................
bunyinafas : .............................................
k. Abdomen: inspeksi: bentuk : ..........................keadaan tali pusat : ....
Auskultasi: peristaltik :......................Palpasi: pembesaran hepar?kembung/tidak
l. Genetalia; kebersihan : ........................................ testis/labia : ........................
mekoneum : .................................
m. Reflek Primitif
NO REFLEK + -

1 Reflek Rooting

2 Reflek Suching

3 Reflek menggenggam

4 Reflek Moro
 5 Reflek Babinski

II. ANALISA DATA

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
V. INTERVENSI
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI
 FORMAT PENGKAJIAN
IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

I. PENGKAJIAN
Tanggal : ....................
Oleh : ....................

A. DATA SUBJEKTIF
1. IdentitasPasien
Identita Pasie Penanggung jawab
s n
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

2. Keluhan Utama
3. Riwayat Haid
HPHT, Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche, HPL
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan
Nifas lalu G? P? A?
NO L/P USIA BBL Cara Lahir Penolong ASI Komplikasi

5. Riwayat Pernikahan
a. Pernikahan ke berapa
b. Berapa lama menikah
6. Riwayat kontrasepsi
a. Menjadi akseptor / tidak
b. Jika Ya, lanjutkan:
1) Jenis akseptor
2) Berapa lama menjadi akseptor
3) Keluhan selama menjadi akseptor
7. Riwayat Penyakit sekarang
8. Riwayat Penyakit dahulu
 9. RiwayatKeluarga
a. Penyakitdarikeluarga yang menular / menurun
b. Anakkembar
10. Kebutuhan dasar:
a. Nutrisi : .............................
b. Eliminasi : .............................
c. Aktivitas : .............................
d. Istirahat : .............................
e. oksigenasi : ............................
f. Pengetahuan : .............................
g. Konsep diri : .............................
h. Seksualitas : .............................

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaanumum
2. BB, TB, TTV
3. Refleklutut
4. PemeriksaanObstetri
a. Muka : pucat / tidak, chloasma gravidarum
b. Mata : konjungtiva, sklera
c. Dada : pembesaran mammae, bentuk palilla, hiperpigmentasi
d. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
e. Genetalia
f. Ekstrimitas
5. Pemeriksaanpenunjang
6. Terapi
II. ANALISA DATA
SYMPTOM ETIOLO PROBLEM
GI

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. INTERVENSI
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
ANALISA DATA

Simptom Etiologi Problem

RENCANA PERAWATAN

Hari/ Tgl No DX Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi

Kriteria Hasil

IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl No DX Tindakan Hasil/ Respon Ttd

EVALUASI

Hari/ Tgl No. DX Perkembanganpasien Ttd

 LAMPIRAN

BENTUK LAPORAN KEPERAWATAN ANAK

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK SEHAT

I. IDENTITAS
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Nama Bapak : ............................................................................................
Nama Ibu : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
II. PERKEMBANGAN FISIK ANAK:
III. PERKEMBANGAN KOGNITIF ANAK:
IV. PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL ANAK:
V. PERSEPSI KESEHATAN MENURUT KELUARGA:
VI. RIWAYAT Kesehatan:
A. Susunan Aggota :.........................................................................................................
Keluarga (genogram)
B. Penyakit yang pernah diderita keluarga:
1. Orang tua :.............................................................................................
2. Saudara kandung :.............................................................................................
3. Anggota keluarga lain :.............................................................................................
C. Penyakit yang sedang diderita keluarga:
1. Orang tua :.............................................................................................
2. Saudara kandung :.............................................................................................
3. Anggota keluarga lain :.............................................................................................

D. Analisa faktor resiko:

 Ginjal : .............................................................................................
 Jantung : ............................................................................................
 DM : ............................................................................................
 Kanker : ............................................................................................
 Epilepsi : ...........................................................................................
 Allergi : ..........................................................................................
 Gangguan mental : ...........................................................................................
 TBC : ...........................................................................................
 Hypertensi : ...........................................................................................
  Lain-lain : ............................................................................................
E. Bayi/ anak :
F. Makanan dan minuman
1. Pemenuhan kebutuhan nutrisi ASI/ PASI:
Jenis susu : ...........................................................................................................
Adakah kesulitan : ...........................................................................................................
2. Makanan yang
disukai:.......................................................................................................
3. Makanan yang tdk disukai:................................................................................................
4. Selera makan : ..........................................................................................................
5. Alat makan yg di gunakan :..............................................................................................
6. Jam makan : ..........................................................................................................
7. Jumlah
minum/hari: ...........................................................................................................
8. Jenis minuman : .............................................................................................................

VII. PEMERIKSAAN FISIK DAN ANTROPOMETRI

1. Tinggi badan :
2. Berat badan :
3. Lingkar kepala :
4. Lingkar lengan atas :
5. Lingkar dada :
6. Keadaan kepala :
7. Keadaan dada :
8. Keadaan ekstremitas :
9. Keadaan kulit :

D. ANALISA DATA
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
F . RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

kep Kriteria
hasil
1........... 1...................... 1............ Jam
. Jam.. S...
O...
A...
P...

G. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa keperawatan Evaluasi
Jam
S...
O...
A...
P...
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN BAYI

Tanggal masuk :...................................................................

Ruang :...................................................................
Tanggal pengkajian :...................................................................
Diagnosa medis :...................................................................
Jam masuk :...................................................................
No. Register :...................................................................
Jam pengkajian :...................................................................

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identifikasi
a. Bayi
Nama :............................................
Tempat tanggal lahir :............................................
Jenis kelamin :............................................
b. Ibu
Nama :............................................
Tempat tanggal lahir :............................................
Agama :............................................
Warga Negara :............................................
Pendidikan :............................................
Pekerjaan :............................................
Alamat rumah :............................................
c. Penanggung jawab
Nama :............................................
Alamat :............................................
Hubungan dengan pasien :............................................
2. Data Medik
Dikirim oleh :............................................
Diagnosa medis :............................................
3. Riwayata kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :............................................
b. Riwayat kesehatan lalu :............................................
c. Riwayat kehamilan prenatal :............................................
d. Riwayat persalinan :............................................
e. Riwayat kehamilan :............................................
 f. Riwayat kesehatan :............................................
g. Riwayat psikososia :............................................
h. Riwayat sosial culture :............................................
i. Nutrisi :............................................
j. Eliminasi :............................................
k. Keadaan bayi baru lahir
1) BB lahir :............................................
2) PB :............................................
3) Nilai APGAR :............................................
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :............................................
b. Kesadaran :............................................
c. Tekanan darah :............................................
d. Nadi :............................................
e. Suhu :............................................
f. RR :............................................
Pemeriksaan Antropometri

 PB :............................................
 BB :............................................
 Lingkar lengan :............................................
 Lingkar dada :............................................
2. pemeriksaan fisik
a. inspeksi
1) Kulit :............................................
2) Kepala :............................................
3) Mata :............................................
4) Hidung :............................................
5) Mulut :............................................
6) Telinga :............................................
7) Leher :............................................
8) Thorax :............................................
9) Jantung :............................................
10) Paru-paru :............................................
11) Abdomen :............................................
12) Genetalia :............................................
 13) Ekstremitas :............................................
b. Palpasi
1) UUK :............................................
2) UUE :............................................
3) Turgor :............................................
c. Reflek
1) Moro :............................................
2) Roting :............................................
3) Sucking :............................................
4) Swallowing :............................................
5) Walking :............................................
6) Graphs :............................................
7) Babinski :............................................
8) Tonikneck :............................................
d. Eliminasi
1) Miksi :............................................
2) Defekasi :............................................
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium :............................................
b. USG :............................................
c. Rontgen :............................................
d. Terapi yang didapat :............................................
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
III. RENCANA KEPERAWATAN
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
V. EVALUASI KEPERAWATAN
VI. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 SISTEMATIKA PENDIDIKAN KESEHATAN (untuk Keperawatan Maternitas)

a. Topik / Judul Alasan pemilihan judul

b. Tujuan Panduan Praktik Klinik Keperawatan Anak
1) Umum :
2) Khusus:
c. Pokok bahasan
d. Sasaran
e. Waktu
f. Strategi Kegiatan
1) Metoda:
2) Media:
3) Kegiatan:
g. Evaluasi

SAP TERAPI BERMAIN

1. Topik
2. Sasaran
3. Tujuan
4. Materi
5. Media
6. Strategi kegiatan
7. Waku pelaksanaan
8. Evaluasi
 KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Ruanag : ………………………………………………………
I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Tgl. Lahir :
3. Usia :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
6. Nama Ayah/Ibu :
7. Pekerjaan Ayah :
8. Pekerjaan Ibu :
9. Agama :
10. Alamat :
11. Suku / Bangsa :
II. KELUHAN UTAMA Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan
pada tenaga profesional.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan
dengan keluhan utama
1. Munculnya keluhan
a. Tanggal munculnya keluhan
b. Waktu munculnya keluhan (gradual / tiba-tiba)
c. Presipitasi / predisposisi (perubahan emosional, kelelahan, kehamilan, lingkungan,
toksin/allergen, infeksi)
2. Karakteristik
a. Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi)
b. Lokasi dan radiasi
c. Timing (terus menerus / intermiten, durasi setiap kalinya)
d. Hal-hal yang meningkatkan / menghilangkan / mengurangi keluhan
e. Gejala-gejala lain yang berhubungan
3. Masalah sejak muncul keluhan
Insiden
a. Serangan mendadak berulang
1) Kejadian mendadak berulang
2) Kejadian sehari-hari
3) Kejadian periodic
b. Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah)
c. Efek dari pengobatan
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal
a. Keluhan saat hamil
b. Tempat ANC
c. Kebutuhan nutrisi saat hamil
d. Usia kehamilan (preterm, aterm, post term)
e. Kesehatan saat hamil dan obat yang diminum
2. Natal (untuk bayi/anak yang masih kecil)
a. Tindakan persalinan
b. Tempat bersalin
c. Obat-obatan
3. Poat natal (untuk bayi/anak yang masih kecil)
a. Kondisi kesehatan
b. Apgar score
c. BB lahir, PB lahir, anomaly kongenital
4. Penyakit waktu kecil (gejala, dan penanganannya)
5. Pernah dirawat di RS
a. Penyakit yang diderita
b. Respon emosional waktu dirawat
6. Obat-obat yang digunakan (pernah / sedang digunakan)
a. Nama obat dan dosis
b. Schedule, durasi
c. Alasan penggunaan
7. Allergi
a. Pernah menderita Astma, eczema
b. Reaksi yang tidak biasa terhadap makanan, binatang, obat, tanaman/ produk rumah
tangga
c. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat dan penanganannya)
Imunisasi ( imunisasi yang pernah didapat, usia dan reaksi waktu imunisasi)
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah / sedang diderita oleh keluarga ( baik berhubungan / tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita klien )
2. Gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (symbol dan 3 generasi)
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh anak dan alasannya
2. Pembawaan secara umum (periang, pemalu, pendiam dan kebiasaan menghisap jari,
membawa gombal, ngompol)
3. Lingkungan rumah (kebersihan, keamanan, ancaman keselamatan anak, ventilasi, letak
barang-barang)
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosis medis
2. Tindakan operasi
3. Obat-obatan
4. Tindakan keperawatan
5. Hasil laboratorium
6. Data tambahan
VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Status kesehatan anak sejak lahir
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
d. Praktek pencegahan kecelakaan (pakaian, menukar popok, dll)
e. Kebiasaan merokok orang tua
f. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-obatan, dll)
2. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI / PASI , jumlah minum, kekuatan menghisap
b. Makanan yang disukai / tidak disukai
c.Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah makanan tambahan/vitamin
d. Kebiasaan makan
e. Alat makan yang digunakan
f. BB lahir dan BB saat ini
g. Masalah di kulit : rash, lesi, dll Orang tua ; Status nutrisi orang tua / keluarga ? masalah ?
3. Pola eliminasi
a. Pola edefekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak)
b. Mengganti pakaian dalam / diapers (bayi)
c. Pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah / hari, kekuatan keluarnya uin, bau,
warna ) Orang tua : pola eliminasi, masalah ?
4. Aktivitas dan pola latihan
a. Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, di mana, sabun yang digunakan )
b. Kebersihan sehari-hai
c. Aktivitas sehari-hari (jenis permaian, lama, teman bermain, penampilan anak saat
bermain, dll)
d. Tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans
e. Persepsi terhadap kekuatan ( kuat/lemah)
f. Kemampuan kemandirian anak ( mandi, makan, toileting, berpakaian, dll) Orang tua :
Aktivitas / pola latihan, pemeliharaan anak/rumah
5. Pola istirahat tidur
a. Pola istirahat / tidur anak (jumlahnya)
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh? Orang tua : pola tidur orang tua
6. Pola kognitif – persepsi
a. Reponsive secara umum anak
b. Respons anak untuk bicara, suara, objek sentuhan?
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih mainan
d. Vokal suara, pola bicara kata-kata, kalimat?
e. Gunakan stimulasi, bicara mainan, dsb.
f. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb
g. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri, tidak nyaman.
Orang tua :
h. Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb.
i. Kesulitan membuat keputusan, judgments.
7. Persepsi diri – pola konsep diri
a. Status mood bayi / anak (irritabilitas)
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll Anak / bayi :
c. Status mood?
d. Banyak teman / seperti yang lain?
e. Persepsi diri (“baik” umumnya waktu? Sulit untuk menjadi “baik”)
f. Kesiapan / takut? Orang tua :
g. Perspsi diri sebagai orang tua
h. Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
8. Pola peran – hubungan
a. Struktur keluarga.
b. Masalah / stressor keluarga
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak.
d. Respon anak / bayi terhadap perpisahan.
e. Anak : ketergantungan? Pola bermain?
f. Anak : temperantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah? Orang tua :
g. Peran ikatan? Kepuasan?
h. Pekerjaan / social / hubungan perkawinan
9. Sexualitas a. Perasaan sebagai laki-laki / perempuan? (gender)
b. Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaiamana respon orang tua? Orang tua :
c. Riwayat reproduksi
d. Kepuasan seksual / masalah?
10. Koping – pola toleransi stress
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? Tingkat stress? Toleransi?
b. Pola penanganan masalah, keyakinan agama Orang tua :
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk masa depan?
d. Keyakinan
11. Nilai – pola keyakinan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen?
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama Orang tua :
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk masa depan?
d. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : kesadaran, postur tubuh (kurus, gemuk) fatigue
2. Tanda-tanda vital : TD, N, RR, S
3. Ukuran anthropometric : TB, BB, LK
4. Mata : Konjungtiva, selera, kelainan mata
5. Hidung : Kebersihan, kelainan
6. Mulut : Kebersihan, bau, mukosa mulut, stomatitis
7. Telinga : Fungsi pendengaran, kelainan, kebersihan
8. Tengkuk : Kelainan yang ada
9. Dada : Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (jantung, paru-paru)
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
11. Punggung ; Kelainan
12. Genetalia : Kebersihan, kateter, kelainan
13. Ekstrimitas : Odema, infuse / transfuse, kontraktor, kelainan
14. Kulit : Kebersihan, tugor, lesi, kelainan
X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN (Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST untuk
0 – 6 th)
1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar Jika usia > 6 tahun tanyakan tumbuh kembang secara umu sbb :
1. BB lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
2. Pertumbuhan gigi, usia gigi tumbuh, jumlah, masalah dengan pertumbuhan gigi
3. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
4. Perkembangan sekolah, lancer, masalah apa?
5. Interaksi dengan peers dan orang dewasa
6. Partisipasi dengan kegiatan organisasi (kesenian, OR, dsb) XI. INFORMASI LAIN
XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
XIII. ANALISA DATA
XIV. PRIORITAS MASALAH
XV. RENCANA KEPERAWATAN
XVI. PELAKSANAAN
XVII. EVALUASI