FORM PENGAJUAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT
RUMAH SAKIT AMALIA MEDIKA

Nama Perawat/Bidan : Perawat Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Institusi pendidikan: Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Lembaga penyelenggara :

Surat Tanda Registrasi Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia

Tenaga kesehatan Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk assesi :
Tuliskan kode untuk Perawat menurut
permintaan sejawat sesuai daftar “kode
untuk Perawat” yang tersedia.
Setiap kategori yang ada dan / atau
Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum.
Untuk assesor :
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap Perawat sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan
yang tersedia. Persetujuan Assesor kepada
Komite Keperawatan untuk pemberian
Penugasan Klinis (clinical appointment)
dari Direktur Rumah Amalia Medika.
 Tanda tangan dicantumkan pada akhir Bubuhkan tanda tangan Assesor pada akhir
bagian I (Kewenangan Klinis). bagian II (rekomendasi assesor).
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui,
maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk assesi: Kode untuk assesor :
Keterangan : 1. Disetujui mandiri.
1 = Mampu melakukan secara mandiri 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak mampu
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)

Lingkari nomor dan berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta.

Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
No. Rincian Kewenangan Klinis Klinis Klinis
(diisi oleh Assesi) (diisi oleh
Assesor)
1 2 3 1 2 3
A. PENERAPAN MISI DAN VISI PELAYANAN
1. Menerapkan visi dan misi pelayanan keperawatan
2. Berpartisipasi dalam peningkatan mutu pelayanan
Keperawatan
B. PENERAPAN PRINSIP ETIK DAN LEGAL
1. Meminta surat persetujuan Tindakan
2. Memberikan informasi yang akurat tentang
perawatan
3. Menjaga privasi pasien
C. PENERAPAN KOMUNIKASI INTERPERSONAL
1. Membina dan mempertahankan hubungan saling
percaya
2. Melakukan komunikasi teraupetik
3. Melakukan komunikasi efektif dengan metode
SBAR
4. Melakukan komunikasi efektif melalui telepon
D. PENERAPAN PATIENT SAFETY
1. menerapkan prinsip 6 sasaran keselamatan pasien
 2. melaporkan insiden KTC/KNC/KTD/KPC/sentinel
3. memasang gelang identitas
E. PENERAPAN PPIRS
1. Melaksanakan tindakan PPIRS
a) Hand hygiene
1) Mencuci tangan dengan hand rub
2) Mencuci tangan dengan sabun
b) Pemakaian APD sesuai indikasi
1) Memakai satung tangan bersih
2) Memakai masker
3) Memakai gaun pelindung (skort)
4) Memakai sepatu boot
5) Memakai kaca mata google
6) Memakai topi
c) Menseterilkan ruangan
2. Mengajarkan prinsip hand hygiene
3. Mengajarkan etika batuk
4. Membuang sampah sesuai SPO
A. PENCEGAHAN CEDERA
1. Melakukan pengkajian pasien risiko jatuh
2. Melakukan tindakan pencegahan umum pasien
dengan risiko jatuh
3. Melakukan tindakan khusus pada pasien dengan
risiko Jatuh
B. PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN &
CAIRAN
1. Melakukan pembebasan jalan nafas
1) Dengan pengaturan posisi
a) Chin lift dan head tilt
b) Jaw trust
c) Hiperekstensi
2) Melakukan manuver sapuan jari
3) Memasang orofaring airway
2. Melakukan postural drainage
3. Mengajarkan teknik batuk efektif
 4. Pemberian oksigen
a) Oksigen nasal pada bayi
b) Oksigen masker pada bayi
c) Oksigen NRM pada bayi
5. Pemberian oksigen
a) Oksigen nasal pada anak
b) Oksigen masker pada anak
c) Oksigen NRM pada anak
1. Pemberian oksigen
a) Oksigen nasal pada dewasa
b) Oksigen masker pada dewasa
c) Oksigen NRM pada dewasa
1. Pemantauan saturasi oksigen dengan oksimetri
2. Memfasilitasi tindakan defibrilasi dengan AED
3. Memasang infus pasien bayi
4. Memasang infus pasien anak
5. Memasang infus pasien tanpa penyulit
6. Melepas infus
7. Menghitung tetesan infus
8. Menghitung balance cairan
C. PENGUKURAN TANDA VITAL
1. Mengukur TTV pada Bayi ( Nadi, RR, Suhu, Spo2)
2. mengukur TTV pada Anak (Nadi, RR, Suhu, Spo2)
3. Mengukur TTV pada Dewasa (Tensi, Nadi, RR,
Suhu, Spo2)
4. Melakukan pengkajian nyeri dengan Wong baker
pain
5. Scale
6. Melakukan pengkajian nyeri dengan NRS
7. Melakukan pengkajian nyeri dengan FLACC
D. ANALISIS, INTERPRETASI, DAN
DOKUMENTASI SECARA AKURAT
1. Perawat pengganti
a) Menerima pasien baru
 b) Melaksanakan asuhan keperawatan yang telah
disusun
c) PP
d) Mengevaluasi tindakan keperawatan dalam
bentuk
e) SOAP
f) Mendokumentasikan dan melaporkan semua
tindakan
g) perawatan rutin pada catatan keperawatan
h) Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien
i) Melaporkan kondisi pasien sesuai prinsip
komunikasi efektif
j) Mengikuti serah terima shift
2. Perawat Primer (Perawat Penanggung Jawab
asuhan)
a) Menerima dan mengkaji kebutuhan pasien
secara komprehensif
b) Membuat tujuan dan rencana asuhan
keperawatan
c) Melaksanakan asuhan keperawatan
d) Merencanakan kebutuhan pendidikan pasien
e) Mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan yang diberikan oleh disiplin ilmu lain
maupun oleh perawat lain
f) Melakukan delegasi pelaksanaan asuhan
keperawatan
g) kepada perawat asosiate
h) Mendampingi visite dokter
i) Mempersiapkan persiapan pasien pulang
1) Ijin dokter
2) PAPS
E. PERAWATAN LUKA DAN PERIOPERATIF
1. Melakukan persiapan pasien preoperative cyto
2. Merawat Luka, Melepas drain luka
3. Mengganti vacum drain
4. Perawatan luka bakar
1. Mempersiapkan pasien operasi elektif
a) Melakukan pengkajian preoperative
 b) Menyiapkan pemeriksaan penunjang
c) Melakukan konsultasi kepada dokter spesialis
lain sesuai prosedur
d) Melakukan serah terima dengan perawat kamar
operasi
F. PEMBERIAN OBAT DENGAN AMAN DAN
BENAR
1. Memberikan obat oral
2. Memberikan obat sub lingual
3. Memberikan obat supositoria
4. Memberikan obat topical
5. Memberikan obat injeksi dengan praktek menyuntik
yang aman
a) Memberikan obat melalui intravena (vena
catheter)
b) Memberikan obat intravena langsung
c) Memberikan obat melalui intra cutan
d) Memberikan obat melalui sub cutan
e) Memberikan obat dengan injeksi intramuscular
f) Melakukan skin test
6. Memberikan tetes hidung
7. Memberikan tetes telinga
8. Memberikan tetes mata
9. Memberikan obat melalui inhalasi/nebulizer
10. Memberikan obat melalui drip
11. Memberikan obat melalui NGT/OGT/GT
G. PENGELOLAAN PEMBERIAN DARAH
1. Melakukan persiapan darah untuk transfusi
2. Melakukan pemantauan pasien dengan transfusi
darah
3. Menilai dan melaporkan reaksi transfusi
H. PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DAN
ELIMINASI
1. Melakukan penimbangan berat badan
a) Bayi
b) Anak
c) Dewasa
 2. Memberikan nutrisi parenteral
a) Membantu pasien makan dan minum tanpa
penyulit
b) Membantu pasien makan dan minum pada
kondisi baring dan duduk
3. Melakukan pemasangan NGT
4. Melakukan pemasangan OGT
5. Memberi pasien makan dan minum melalui NGT
6. Memberi pasien makan dan minum melalui OGT
7. Menolong pasien muntah
8. Membantu pasien BAB di tempat tidur dengan
pispot
9. Membantu pasien BAK di tempat tidur dengan
pispot
10. Melakukan bladder training
11. Melakukan pemasangan kondom cateter
12. Melakukan pelepasan kateter urine
13. Memberikan fleet enema
14. Melakukan pengeluaran faeses secara manual
I. PEMENUHAN KEBUTUHAN BELAJAR
1. Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi pasien
2. Mempersiapkan pasien pulang
J. PEMENUHAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL DAN
SPIRITUAL
1. Memberikan perawatan pasien terminal pada tahap
a) Penolakan
b) Marah
c) Tawar menawar
d) Depresi
e) Pasrah/menerima
2. Memfasilitasi pelayanan kerohanian
3. Melakukan perawatan jenazah
4. Memberikan perawatan dan pendampingan pada
pasien menjelang ajal
K. PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN
TIDUR
1. Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
 kebutuhan istirahat
L. PEMENUHAN KEBUTUHAN AMBULASI
1. Melakukan transfer pasien dari unit khusus
2. Melakukan transfer pasien ke unit khusus
3. Memberikan posisi miring kanan dan kiri tanpa
penyulit
4. Mengganti posisi pasien tirah baring tiap 2 jam
5. Mengajarkan range of motion aktif
6. Mengajarkan range of motion pasif
7. Melakukan ambulasi pasien pre dan post operasi
8. Memberikan posisi
a) Trendelenberg
b) Anti trendelenberg
c) Pronasi
d) Sim
e) Kneeches
f) Supine
g) Dorsal recumbent
h) Orthopnik
9. Memindahkan pasien:
a) Dari tempat tidur/brancard dan ke tempat tidur
dan sebaliknya
b) Dari posisi baring ke posisi duduk dan
sebaliknya
c) Dari posisi baring ke kursi roda dan sebaliknya
1. Asistensi pemasangan skin traksi
2. Asistensi pelepasan skin traksi
M. PEMENUHAN KEBUTUHAN KENYAMANAN
1. Memandikan pasien di tempat tidur pada
a) Anak
b) Dewasa
2. Membantu menggunakan atau mengganti pakaian
3. Membantu pasien sikat gigi pada pasien sadar
4. Membersihkan mulut dan gigi pada pasien
penurunan kesadaran
5. Membersihkan daerah genetalia wanita
6. Membersihkan daerah genetalia pria
 7. Mencuci rambut di tempat tidur
8. Menggunting kuku pasien
9. Menyisir rambut pasien
10. Merawat gigi palsu pasien
11. Membersihkan telinga pada pasien dengan
penurunan kesadaran
12. Membersihkan hidung pada pasien dengan
penurunan kesadaran
13. Merapikan tempat tidur pada pasien bedrest
14. Memberikan kompres hangat
15. Memberikan kompres dingin
16. Menciptakan lingkungan yang bersih, rapi dan
nyaman
a) Membersihkan tempat tidur
b) Menyiapkan tempat tidur
N. PEMENUHAN KEBUTUHAN KENYAMANAN
1. Melakukan pendidikan kesehatan dan manajemen
nyeri
a) Teknik relaksasi nafas dalam
b) Teknik distraksi sederhana: pengalihan nyeri
c) Teknik guide imagery
2. Melakukan tindakan penurunan suhu tubuh
a) Konduksi (kompres)
b) Konveksi (vetilasi yang memadai)
c) Radiasi (menciptakan lingkungan yang lebih
dingin)
d) Evaporasi (baju yang tipis dan menyerap panas)
O. PERSIAPAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. mempersiapkan pemeriksaan radiologi non kontras
2. mempersiapkan pemeriksaan radiologi kontras
a) BNO IVP
b) Mempersiapkan pasien USG
c) Kepala
d) Abdomen
e) Thorax
3. Melakukan phlebotomi
a) Pada bayi
 b) Pada anak
c) Pada dewasa
4. Mengambil AGD
a) Pada bayi
b) Pada anak
c) Pada dewasa
5. Mengambil sampel urine rutin
6. Mengambil sampel kultur urine
7. Mengambil sampel kultur darah
8. Mengambil kultur pus
9. Mengambil sample Sputum
a) Sputum BTA
b) Kultur sputum
P. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengumpulan data
2. Melakukan Identifikasi masalah aktual
3. Melakukan Identifikasi masalah risiko
4. Menegakkan diagnosis keperawatan risiko
5. Menegakkan diagnosis keperawatan aktual
6. Menyusun Rencana Asuhan Keperawatan
7. Menyusun target/ outcome rencana asuhan

BAGIAN II : REKOMENDASI ASSESOR

Rekomendas DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

i CATATAN
Tanggal :

Catatan :

DAFTAR TIM KREDENSIAL

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

1 Ns. Budi Irawan, S.Kep UGD/Koordinator UGD

2 Herda Susanti, AMK Rawatan 1/Karu Ranap

Kebidanan/Karu
3 Riska Amdani, Amd.Keb
Kebidanan dan Perina
Keperawatan/Kabid
4 Mawarni, AMK
Keperawatan

5 Riswan, Amd.Kep ICU/Karu Intensif

BAGIAN III : KOMITE KEPERAWATAN/ SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendas DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

i CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan, Ketua Sub Komite Kredensial,

Ns. Budi Irawan, S.Kep Herda Susanti, AMK