RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Jl. MELONG NO. 170 CIMAHI TELP. 022 600830

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL

PRIVILEGE) BIDAN KLINIK (BK) I

A. IDENTITAS
Nama :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan:
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Cimahi, .................................20...

(..................................................)

CLINICAL PRIVILEGE KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
Jl. MELONG NO. 170 CIMAHI TELP. 022 600830

B. USULAN RKK BIDAN KLINIK (BK) I KEBIDANAN

Petunjuk :
Tuliskan jenis pelayanan menurut permintaan saudara dan atau sesuai daftar yang tersedia.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh penugasan kerja klinis yang tercantum. Tanda
tangan di cantumkan pada akhir bagian 1 (penugasan kerja klinis). Jika terdapat revisi ini
setujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru, rerekredensialing akan dilakukan
3 tahun atau jika diperlukan
Kode untuk tenag kesehatan : Kode untuk mitra bestari/ kode penilai/
1. Mampu panitia kredensial (sebagai rekomendasi)
2. Mampu, dengan supervise 1. Mampu
3. Mampu, tidak ada kewenangan 2. Mampu, dengan supervise
4. Mampu, tidak ada fasilitas 3. Mampu, tidak ada kewenangan
5. Tidak mampu 4. Mampu, tidak ada fasilitas
5. Tidak mampu

1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Kebidanan Secara Mandiri

No Asuhan Kebidanan Diminta Rekomendasi
1. Menerima pasien baru dan
mengorentasikan atau menjelaskan fasilitas
yang ada
2. Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien berdasarkan rencana perawatan yang
telah dibuat
3. Melakukan evaluasi dan dokumentasi
tindakan kebidanan
4. Mendampingi visit dokter
5. Melaporkan ke pada SPV/PJ shift bila
menemukan masalah yang tidak
terselesaikan
6. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan dan
tindakan
7. Memberikan pendidikan kesehatan pada
pasien atau keluarga
8. Memelihara sarana, fasilitas keperawatan
pada pasien dan keluarga
9. Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
10. Memfasilitasi pasien untuk ibadah
11. Memfasilitasi makan pasien baik yang tidak
mampu sendiri maupun yang bisa makan
sendiri
12. Melakukan pendokumentasian intake-
output
13. Menimbang berat badan, mengukur lingkar
lengan, tinggi badan
14. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
15. Memfasilitasi personal hygiene pasien
16. Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat
tidur
17. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
18. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman
19. Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di
tempat tidur
20. Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
lingkungan pasien
21. Melakukan resusitasi jantung paru
22. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
spiritual pasien
23. Mengikuti operan jaga
24. Melaksanakan cuci tangan dengan benar
25. Membantu menjaga kebersihan ruangan
dan memelihara peralatan/fasilitas yang
ada
di unit
26. Menghubungi unit lain (IGD,OK,
LAB,RADIOLOGI,FARMASI,DLL)
27. Mengikuti pelatihan diklat
28. Merawat pasien yang akan meninggal dan
melakukan perawatan jenazah
29. Mendampingi pasien yang akan meninggal
30. Memberi Huknah Rendah/Tinggi
31. Melakukan vulva hygine
32. Melakukan pemasangan D.Catheter dan Aff
Catheter
33. Memfasilitasi dan memandikan pasien
diatas tempat tidur
34. Mengatur posisi pasien (posisi fowler, sym,
trendelenburg, dorsal recumbent, litotomi)
35. Memiringkan pasien
36. Membantu pasien mobilisasi, pindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
dari tempat tidur ke tempat tidur
37. Melakukan resusitasi jantung paru
38. Pemberian oksigenisasi dengan nasal canul,
simple mask
39. Melakukan pemasangan infus dan Aff infus
40. Menghitung tetesan infus
41. Mengganti cairan infus
42. Mengambil sampel darah
43. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
urine dan faeces
44. Memberikan terapi obat peroral
45. Memberikan terapi obat per IV langsung
dan tidak langsung
46. Memberikan nutrisi parenteral
47. Memberikan terapi obat per IM,SC,IC
 48. Memberikan terapi obat sublingual
49. Memberikan obat suppositoria
50. Memberikan obat melalui topical atau
melalui kulit
51. Melakukan perawatan luka kecil
52. Melakukan pemeriksaan, perhitungan DJJ
dan observasi DJJ
53. Mempersiapkan mesin USG dan pasien
rencana USG
54. Melakukan pemeriksaan kehamilan
fisiologis
55. Melakukan pemasangan CTG
56. Melakukan pemeriksaan vaginal toucher
dan melaporkan hasil kepada DPJP
57. Edukasi pasien tentang materi ringan (IMD,
cuci tangan, teknik relaksasi, vulva hygine,
perawatan luka hecting)
58. Mempersiapkan alat instrumen persalinan
normal
59. Mempersiapkan alat instrumen persalinan
Vacum
60. Melakukan persiapan CITO SC
61. Melakukan asistensi pertolongan Persalinan
62. Melakukan perawatan bayi baru lahir
63. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi
baru lahir
64. Melakukan identifikasi bayi baru lahir
65. Memandikan bayi
66. Melakukan perawatan tali pusat
67. Melakukan suction pada bayi baru lahir
68. Melakukan IMD
69. Melakukan penkes tanda bahaya pada bayi
baru lahir dan perawatan bayi di rumah
70. Memberikan asuhan kebidanan abortus atau
kegawatdaruratan kasus perdarahan
kehamilan
71. Memberikan dukungan emosional pada
pasien dengan kehamilan IUFD dan abortus
72. Mempersiapkan alat pemasangan
Laminaria
73. Mempersiapkan alat pemasangan IUD
74. Mempersiapkan alat kuret
75. Melakukan asistensi tindakan kuret

CLINICAL PRIVILEGE KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
Jl. MELONG NO. 170 CIMAHI TELP. 022 600830

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

BIDAN KLINIK (BK) II

A. IDENTITAS
Nama :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan:
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Cimahi, .................................20...

(.................................................)

CLINICAL PRIVILEGE KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
Jl. MELONG NO. 170 CIMAHI TELP. 022 600830

C. USULAN RKK BIDAN KLINIK (BK) II KEBIDANAN

Petunjuk :
Tuliskan jenis pelayanan menurut permintaan saudara dan atau sesuai daftar yang tersedia.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh penugasan kerja klinis yang tercantum. Tanda
tangan di cantumkan pada akhir bagian 1 (penugasan kerja klinis). Jika terdapat revisi ini
setujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru, rerekredensialing akan dilakukan
3 tahun atau jika diperlukan
Kode untuk tenag kesehatan : Kode untuk mitra bestari/ kode penilai/
6. Mampu panitia kredensial (sebagai rekomendasi)
7. Mampu, dengan supervise 6. Mampu
8. Mampu, tidak ada kewenangan 7. Mampu, dengan supervise
9. Mampu, tidak ada fasilitas 8. Mampu, tidak ada kewenangan
10. Tidak mampu 9. Mampu, tidak ada fasilitas
10. Tidak mampu

2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Kebidanan Secara Mandiri

No Asuhan Kebidanan Diminta Rekomendasi
1. Melakukan intervensi spesifik kebidanan
secara mandiri BK I
2. Serah terima pasien IGD PONEK ke ranap
3. Menjemput pasien ke kamar operasi
4. Perawatan pasien post operasi
5. Transfer pasien ke ruangan lain
6. Rujuk pasien antar RS
7. Menjemput pasien dari ICU/RR
8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan/
kebidanan
9. Membuat resume keperawatan/kebidanan
10. Edukasi pasien
11. Menghitung balance cairan
12. Melakukan pemeriksaan Vaginal Toucher
dengan penyulit (mal posisi)
13. Melakukan pertolongan persalinan
14. Melakukan EKG
15. Breastcare dengan masalah menyusui
16. Instruktur senam hamil
17. Instruktur senam nifas
18. Melakukan penkes masalah kehamilan
19. Melakukan penkes kesehatan reproduksi
20. Monitoring NST
21. Monitoring DJJ

CLINICAL PRIVILEGE KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

 22. Observsi kala 1
23. Persiapan pasien SC
24. Perawatan pasien post partum
25. Prosedur kematian bayi lahir IUFD
26. Perawatan bayi diruang bersalin
27. Pengkajian bayi baru lahir
28. Melakukan infus bayi baru lahir
29. Menghitung koreksi obat/cairan pada bayi
30. Resusitasi BBL dengan penyulit(BBLR,
ketuban meconial, partus lama, distocia
bahu)
31. Memberikan asuhan pada pasien
konservatif (PEB,KPD,
Premkot,Perdarahan antepartum)
32. Memberikan asuhan pada ibu preeklamsi
dan eklamsi
33. Memberikan asuhan pada pasien retensio
plasenta
34. Memberikan asuhan pada ibu hamil dengan
DM
35. Memberikan therapi insulin pada ibu hamil
36. Memberikan obat emergency dan life
saving
37. Pemantauan hemodinamik
38. Menilai tanda dehidrasi
39. Memberikan oksigen NRM/RM
40. Melakukan suction
41. Menyiapkan pasien operasi kecil
42. Memasang Dower Catheter
43. Memasang NGT
44. Memasang infus dengan penyulit
45. Memfasilitasi permintaan darah
46. Memberi transfusi darah
47. Merawat colostomy
48. Melakukan perawatan luka sedang
49. Melakukan perawatan luka besar
50. Melakukan perawatan luka drainase
51. Perawatan luka bakar Graade 1-3
52. Melakukan aff hecting
53. Mengantarkan pasien untuk melakukan
pemeriksaan di luar RS
54. Membaca dan melaporkan hasil LAB
kepada dokter/DPJP
55. Menghubungi RS lain untuk tindakan
rujukan pasien
56. Mendampingi dokter visite
57. Pengelolaan pasien dengan penyakit
menular

CLINICAL PRIVILEGE KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM AVISENA