RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

No : ........................

Berdasarkan Hasil Kredensial yang dilakukan pada tanggal ............................. , dengan ini Ketua Komite
Keperawatan merekomendasikan bahwa :
I Nama
II NIP/NIK
III Pendidikan
IV Jenjang Karir
V SIPP
VI STR
VII Kompetensi yang dimiliki
Kualifikasi Perawat
Ada Tidak
a. Pelatihan Dasar
b. Sertifikat Kompetensi
1) Sertifikat Kompetensi Pra PK
2) Sertifikat Pelatihan
Kewenangan Umum
Kewenangan
Kolaborasi
Jenis Tindakan Dibawah
Mandiri
Supervisi Delegasi
1
Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian, menetapkan
diagnosis keperawatan, menetapkan intervensi dan
melaksanakan tindakan keperawatan serta evaluasi)
dengan lingkup keterampilan tehnik dasar.
2 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam
asuhan keperawatan.
3 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan
keperawatan.
4 Menerapkan caring dalam keperawatan.
5 Menerapkan prinsip keselamatan klien.
6 Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan Infeksi.
7 Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan.
8 Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan keperawatan.
9 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait
dengan kebutuhan dasar.
10 Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan pembuatan
laporan kasus klien.
11 Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim penelitian.
12 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan.
13 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap
pasien.
14 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan
keluarga.
15 Menunjukkan sikap asertif.
16 Menunjukkan sikap empati.
17 Menunjukkan sikap etik.
18 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan
pedoman keperawatan.
19 Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai kewenangannya.
20 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
21 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara
anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan.
22 Melakukan review pengkajian data yang ada dan
melengkapi data yang diperlukan.
23 Mengkaji adanya alergi.
24 Mengkaji alasan masuk rumah sakit dan riwayat kesehatan
sebelumnya.
25 Mengkaji riwayat psikososial dan status fungsional dengan
Bartel Indeks.
26 Melakukan pemeriksaan fisik.
27 Melakukan skrining gizi.
28 Melakukan skrining risiko cedera/jatuh.
29 Melakukan skrining nyeri.
30 Mengidentifikasi kebutuhan edukasi.
31 Mengkaji pengkajian luka dekubitus dengan skala norton.
32 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
33 Mendapatkan riwayat keperawatan dan medis dari pasien
dan keluarga.
34 Mengkaji kondisi mental dan fisik pasien.
35 Melengkapi formulir admisi/pengkajian.
36 Mengidentifikasi data fokus.
37 Menentukan masalah/ diagnosa keperawatan pasien.
38 Merencanakan asuhan jangka panjang dan jangka pendek.
39 Memformulasikan rencana pemulangan (discharge
planning).
40 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi
keperawatan mandiri.
41 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi
keperawatan kolaborasi.
42 Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.
43 Mengembangkan pembelajaran (Teaching plan)untuk
pasien dan keluarga.
44 Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarganya
dalam rencana asuhan.
45 Menentukan status aktivitas sehari-hari (activity daily
living/ADL)pasien.
46 Memfasilitasi pasien dalam personal hygiene.
47 Memfasilitasi pasien ambulasi.
48 Memfasilitasi pasien makan.
49 Memfasilitasi pasien berpakaian.
50 Memfasilitasi pasien eliminasi.
51 Menerima pasien baru.
52 Menjelaskan fasilitas yang ada.
53 Mendengarkan keluhan pasien.
54 Melakukan identifikasi risiko pasien jatuh.
55 Melakukan intervensi risiko pasien jatuh.
56 Memfasilitasi pasien untuk beribadah.
57 Melakukan clapping vibrasi.
58 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan.
59 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
maka.n sendiri
60 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri.
61 Memasang NGT dengan supervisi.
62 Memberikan nutrisi via NGT.
63 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan
pasien.
64 Melakukan pendokumentasian intake output.
65 Menimbang berat badan.
66 Mengukur lingkar lengan.
67 Mengukur tinggi badan.
68 Menolong pasien BAK ditempat tidur.
69 Menolong pasien BAB ditempat tidur.
70 Memberi huknah rendah.
71 Memberi huknah tinggi.
72 Memberi gliserin spuit.
73 Melakukan vulva hygiene.
74 Memasang dan melepas masker.
75 Memasang dan melepas sarung tangan steril.
76 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur.
77 Menyikat gigi pasien.
78 Merawat gigi palsu.
79 Membersihkan mulut pasien tidak sadar.
80 Menyisir rambut pasien.
81 Mengganti pakaian pasien.
82 Mengganti alat tenun.
83 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya.
84 Mencuci rambut pasien di tempat tidur.
85 Memotong kuku pasien.
86 Menjaga kebersihan lingkungan pasien.
87 Mengatur posisi Fowler (setengah duduk).
88 Mengatur posisi Sim.
89 Melakukan posisi trendelenburg.
90 Melakukan posisi dorsal recumbent.
91 Melakukan posisi litotomy.
92 Memiringkan pasien.
93 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta
dorong dan sebaliknya.
94 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong
dan sebaliknya.
95 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda.
96 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong
dan sebaliknya.
97 Mengukur suhu badan melalui axila.
98 Mengukur suhu badan melalui anus.
99 Mengukur suhu badan melalui telinga.
100 Mengukur suhu badan menggunakan infra red/dahi.
101 Mengukur tekanan darah.
102 Menghitung denyut nadi/denyut jantung.
103 Menghitung pernapasan.
104 Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form kurve
harian.
105 Memasang kondom kateter.
106 Merawat pasien yang akan meninggal.
107 Merawat pasien yang sudah meninggal.
108 Melakukan pendomentasian dengan baik dan benar.
109 Menyiapkan pasien pulang.
110 Melakukan resusitasi jantung paru.
111 Pemberian oksigen dengan nasal canul.
112 Pemberian oksigen dengan simple mask.
113 Melakuan perekaman EKG 12 lead.
114 Melepas infus.
 115 Menghitung tetesan infus.
116 Mengganti cairan infus .
117 Melepas NGT.
118 Melepas kateter urine.
119 Memasang infus pump.
120 Mengambil sample darah vena.
121 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urin.
122 Memfasiliasi pasien untuk pemeriksaan feses.
123 Memberi terapi obat per oral.
124 Memberi terapi obat per iv langsung.
125 Memberi terapi obat per iv tidak langsung.
126 Memberi terapi obat per im.
127 Memberi terapi obat per sc.
128 Memberi terapi obat per ic.
129 Memberi terapi obat per sub lingual.
130 Memberi terapi obat tetes.
131 Memberi terapi obat suppositoria.
132 Memberi terapi obat melalui kulit/topikal.
133 Memberikan nutrisi parenteral.
134 Mengambil sample darah perifer.
135 Melakukan perawatan luka kecil.
136 Melakukan inhalasi.
137 Melakukan persiapan operasi kecil.
138 Melakukan persiapan operasi sedang.
139 Memasaang OPA.
140 Melepaskan OPA.
141 Memfasilitasi pasien untuk fisioterapi.
142 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi.
143 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke poliklinik.
144 Memfasilitasi pasien untuk tindakan diagnostik.
145 Memasang kateter urine dengan supervisi.
146 Mengkaji respon pasien terhadap terapi/pengobatan.
147 Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan
mandiri.
148 Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan
kolaborasi.
149 Mengevaluasi pemahaman pasien terhadap asuhan
keperawatan.
150 Merevisi rencana asuhan keperawatan.
151 Mendokumentasikan pengkajian keperawatan.
152 Mendokumentasikan masalah/diagnosa keperawatan
pasien.
153 Mendokumentasikan rencana keperawatan pasien.
154 Mendokumentasikan data evaluasi keperawatan pasien.
155 Mendokumentasikan peralatan habis pakai yang digunakan
pasien.

Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) ini, berlaku sampai tanggal ……………………….,
untuk dipergunakan serta dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan penuh tanggung
jawab dan sebagaimana mestinya.

Ngabang,
Ketua Komite Keperawatan
Ketua Komite

yang dimiliki
Tidak

nangan
Kolaborasi
Mandat
…………………….,
an penuh tanggung
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
No : ........................

Berdasarkan Hasil Kredensial yang dilakukan pada tanggal ............................. , dengan ini Ketua Komite
Keperawatan merekomendasikan bahwa :
I Nama
II NIP/NIK
III Pendidikan
IV Jenjang Karir
V SIPP
VI STR
VII Kompetensi yang dimiliki
Kualifikasi Perawat
Ada Tidak
a. Pelatihan Dasar
b. Sertifikat Kompetensi
1) Sertifikat Kompetensi PK 1
2) Sertifikat Pelatihan
Kewenangan Umum
Kewenangan
Kolaborasi
Jenis Tindakan Dibawah
Mandiri
Supervisi Delegasi
1
Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian, menetapkan
diagnosis keperawatan, menetapkan intervensi dan
melaksanakan tindakan keperawatan serta evaluasi)
dengan lingkup keterampilan tehnik dasar.
2 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam
asuhan keperawatan.
3 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan
keperawatan.
4 Menerapkan caring dalam keperawatan.
5 Menerapkan prinsip keselamatan klien.
6 Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan Infeksi.
7 Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan.
8 Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan keperawatan.
9 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait
dengan kebutuhan dasar.
10 Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan pembuatan
laporan kasus klien.
11 Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim penelitian.
12 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan.
13 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap
pasien.
14 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan
keluarga.
15 Menunjukkan sikap asertif.
16 Menunjukkan sikap empati.
17 Menunjukkan sikap etik.
18 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan
pedoman keperawatan.
19 Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai kewenangannya.
20 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
21 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara
anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan.
22 Melakukan review pengkajian data yang ada dan
melengkapi data yang diperlukan.
23 Mengkaji adanya alergi.
24 Mengkaji alasan masuk rumah sakit dan riwayat kesehatan
sebelumnya.
25 Mengkaji riwayat psikososial dan status fungsional dengan
Bartel Indeks.
26 Melakukan pemeriksaan fisik.
27 Melakukan skrining gizi.
28 Melakukan skrining risiko cedera/jatuh .
29 Melakukan skrining nyeri.
30 Mengidentifikasi kebutuhan edukasi.
31 Mengkaji pengkajian luka dekubitus dengan skala norton.
32 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
33 Mendapatkan riwayat keperawatan dan medis dari pasien
dan keluarga.
34 Mengkaji kondisi mental dan fisik pasien.
35 Melengkapi formulir admisi/pengkajian.
36 Mengidentifikasi data fokus.
37 Menentukan masalah/ diagnosa keperawatan pasien.
38 Merencanakan asuhan jangka panjang dan jangka pendek.
39 Memformulasikan rencana pemulangan (discharge
planning).
40 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi
keperawatan mandiri.
41 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi
keperawatan kolaborasi.
42 Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.
43 Mengembangkan pembelajaran (Teaching plan)untuk
pasien dan keluarga.
44 Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarganya
dalam rencana asuhan.
45 Menentukan status aktivitas sehari-hari (activity daily
living/ADL)pasien.
46 Memfasilitasi pasien dalam personal hygiene.
47 Memfasilitasi pasien ambulasi.
48 Memfasilitasi pasien makan.
49 Memfasilitasi pasien berpakaian.
50 Memfasilitasi pasien eliminasi.
51 Menerima pasien baru.
52 Menjelaskan fasilitas yang ada.
53 Mendengarkan keluhan pasien.
54 Melakukan identifikasi risiko pasien jatuh.
55 Melakukan intervensi risiko pasien jatuh.
56 Memfasilitasi pasien untuk beribadah.
57 Melakukan clapping vibrasi.
58 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan.
59 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
makan sendiri.
60 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri.
61 Memasang NGT dengan supervisi.
62 Memberikan nutrisi via NGT.
63 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan
pasien.
64 Melakukan pendokumentasian intake output.
65 Menimbang berat badan.
66 Mengukur lingkar lengan.
67 Mengukur tinggi badan.
68 Menolong pasien BAK ditempat tidur.
69 Menolong pasien BAB ditempat tidur.
70 Memberi huknah rendah.
71 Memberi huknah tinggi.
72 Memberi gliserin spuit.
73 Melakukan vulva hygiene.
74 Memasang dan melepas masker.
75 Memasang dan melepas sarung tangan steril.
76 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur.
77 Menyikat gigi pasien.
78 Merawat gigi palsu.
79 Membersihkan mulut pasien tidak sadar.
80 Menyisir rambut pasien.
81 Mengganti pakaian pasien.
82 Mengganti alat tenun.
83 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya.
84 Mencuci rambut pasien di tempat tidur.
85 Memotong kuku pasien.
86 Menjaga kebersihan lingkungan pasien.
87 Mengatur posisi Fowler (setengah duduk).
88 Mengatur posisi Sim.
89 Melakukan posisi trendelenburg.
90 Melakukan posisi dorsal recumbent.
91 Melakukan posisi litotomy.
92 Memiringkan pasien.
93 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta
dorong dan sebaliknya.
94 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong
dan sebaliknya.
95 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda.
96 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong
dan sebaliknya.
97 Mengukur suhu badan melalui axila.
98 Mengukur suhu badan melalui anus
99 Mengukur suhu badan melalui telinga.
100 Mengukur suhu badan menggunakan infra red/dahi.
101 Mengukur tekanan darah.
102 Menghitung denyut nadi/denyut jantung.
103 Menghitung pernapasan.
104 Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form kurve
harian.
105 Memasang kondom kateter.
106 Merawat pasien yang akan meninggal.
107 Merawat pasien yang sudah meninggal.
108 Melakukan pendomentasian dengan baik dan benar.
109 Menyiapkan pasien pulang.
110 Melakukan resusitasi jantung paru.
111 Pemberian oksigen dengan nasal canul.
112 Pemberian oksigen dengan simple mask.
113 Melakuan perekaman EKG 12 lead.
114 Melepas infus.
115 Menghitung tetesan infus.
 116 Mengganti cairan infus .
117 Melepas NGT.
118 Melepas kateter urine.
119 Memasang infus pump.
120 Mengambil sample darah vena.
121 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urin.
122 Memfasiliasi pasien untuk pemeriksaan feses.
123 Memberi terapi obat per oral.
124 Memberi terapi obat per iv langsung.
125 Memberi terapi obat per iv tidak langsung.
126 Memberi terapi obat per im.
127 Memberi terapi obat per sc.
128 Memberi terapi obat per ic.
129 Memberi terapi obat per sub lingual.
130 Memberi terapi obat tetes.
131 Memberi terapi obat suppositoria.
132 Memberi terapi obat melalui kulit/topikal.
133 Memberikan nutrisi parenteral.
134 Mengambil sample darah perifer.
135 Melakukan perawatan luka kecil.
136 Melakukan inhalasi.
137 Melakukan persiapan operasi kecil.
138 Melakukan persiapan operasi sedang.
139 Memasaang OPA.
140 Melepaskan OPA.
141 Memfasilitasi pasien untuk fisioterapi.
142 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi.
143 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke poliklinik.
144 Memfasilitasi pasien untuk tindakan diagnostik.
145 Memasang kateter urine dengan supervisi.
146 Mengkaji respon pasien terhadap terapi/pengobatan.
147 Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan
mandiri.
148 Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan
kolaborasi.
149 Mengevaluasi pemahaman pasien terhadap asuhan
keperawatan..
150 Merevisi rencana asuhan keperawatan.
151 Mendokumentasikan pengkajian keperawatan.
152 Mendokumentasikan masalah/diagnosa keperawatan
153 pasien.
Mendokumentasikan rencana keperawatan pasien.
154 Mendokumentasikan data evaluasi keperawatan pasien.
155 Mendokumentasikan peralatan habis pakai yang digunakan
pasien.

Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) ini, berlaku sampai tanggal ……………………….,
untuk dipergunakan serta dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan penuh tanggung
jawab dan sebagaimana mestinya.

Ngabang,
Ketua Komite Keperawatan
Ketua Komite

yang dimiliki
Tidak

nangan
Kolaborasi
Mandat
…………………….,
an penuh tanggung
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
No : ........................

Berdasarkan Hasil Kredensial yang dilakukan pada tanggal ............................. , dengan ini Ketua Komite
Keperawatan merekomendasikan bahwa :
I Nama
II NIP/NIK
III Pendidikan
IV Jenjang Karir
V SIPP
VI STR
VII Kompetensi yang dimiliki
Kualifikasi Perawat
Ada Tidak
a. Pelatihan Dasar
b. Sertifikat Kompetensi
1) Sertifikat Kompetensi PK 2
2) Sertifikat Pelatihan
Kewenangan Umum
Kewenangan
Jenis Tindakan Kolaborasi
Dibawah
Mandiri
Supervisi Delegasi
1 Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan dan
pendekatan proses keperawatan pada klien dengan tingkat
ketergantungan partial dan total care.
2
Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
3 Menerapkan konsep pengelolaan asuhan keperawatan pada
sekelompok klien.
4 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien untuk
menentukan intervensi keperawatan.
5 Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai tingkat
ketergantungan klien.
6 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam
pemberian asuhan keperawatan.
7 Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien.
8 Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik dan
masalah klien.
9 Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan
manajemen risiko klinis.
10 Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko infeksi
pada klien.
 11 Melakukan kerjasama antar tim.
12 Menerapkan pengendalian mutu dengan satu metoda
tertentu sesuai kebijakan rumah sakit setempat.
13 Mengimplementasikan pengendalian mutu asuhan
keperawatan.
14 Merumuskan kebutuhan belajar klien dan keluarga secara
holistik sesuai dengan masalah kesehatan klien.
15 Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan
kebutuhan belajar klien dan keluarga.
16 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan
keluarga.
17 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan dan rencana
tindak lanjut.
18 Melaksanakan preceptorship pada tenaga perawat di
bawah bimbingannya dan praktikan.
19 Melakukan diskusi refleksi kasus untuk meningkatkan
kualitas pemberian asuhan keperawatan.
20 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan
keperawatan.
21 Membantu pelaksanaan riset keperawatan deskriptif.
22 Melakukan survey keperawatan.
23 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan.
24 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap
pasien.
25 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan
keluarga.
26 Menunjukkan sikap asertif.
27 Menunjukkan sikap empati.
28 Menunjukkan sikap etik.
29 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan
pedoman keperawatan.
30 Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai kewenangannya.
31 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
32 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara
anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan.

Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) ini, berlaku sampai tanggal ……………………….,
untuk dipergunakan serta dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan penuh tanggung
jawab dan sebagaimana mestinya.
Ngabang,
Ketua Komite Keperawatan
Ketua Komite

yang dimiliki
Tidak

nangan
Kolaborasi
Mandat
…………………….,
an penuh tanggung
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
No : ........................

Berdasarkan Hasil Kredensial yang dilakukan pada tanggal ............................. , dengan ini Ketua Komite
Keperawatan merekomendasikan bahwa :

I Nama
II NIP/NIK
III Pendidikan
IV Jenjang Karir
V SIPP
VI STR
VII Kompetensi yang dimiliki
Kualifikasi Perawat
Ada Tidak
a. Pelatihan Dasar
b. Sertifikat Kompetensi
1) Sertifikat Kompetensi PK 3
2) Sertifikat Pelatihan
Kewenangan Umum
Kewenangan
Jenis Tindakan Kolaborasi
Dibawah
Mandiri
Supervisi Delegasi
1 Melakukan pemberian asuhan keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantung partial dan total dengan
masalah kompleks di area keperawatan spesifik.
2 Menerapkan filosofi dasar keperawatan pada area
keperawatan spesifik.
3 Menerapkan penyelesaian dan pengambilan keputusan
masalah etik, legal dalam asuhan keperawatan di unit
keperawatan.
4 Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai tingkat
ketergantungan klien pada lingkup area spesifik.
5 Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
6 Menerapkan konsep pengelolaan asuhan keperawatan pada
unit ruang rawat.
7 Menggunakan metode penugasan yang sesuai dalam
pengelolaan asuhan keperawatan di unit ruang rawat.
8 Menetapkan masalah mutu asuhan keperawatan
berdasarkan kajian standar dan kebijakan mutu.
9 Melaksanakan analisis akar masalah (RCA) dan membuat
grading risiko terhadap masalah klinis.
10 Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien dan keluarga
secara holistik sesuai dengan masalah kesehatan klien di
area spesifik.
11 Mengidentifikasi dan memilih sumber-sumber yang
tersedia untuk edukasi kesehatan pada area spesifik.
12 Melakukan tahapan penyelesaian masalah etik, legal dalam
asuhan keperawatan.
 13 Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien dan keluarga pada area
spesifik.
14 Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik dan
masalah klien di area spesifik.
15 Menerapkan prinsip kerjasama interdisiplin.
16 Melaksanakan pengendalian mutu asuhan keperawatan di
unit.
17 Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan
kebutuhan belajar klien dan keluarga pada area spesifik.
18 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan
keluarga pada area spesifik.
19 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan pada area
spesifik dan rencana tindak lanjut.
20 Melaksanakan preceptorship dan mentorship pada area
spesifik.
21 Menginterpretasi hasil penelitian dalam pemberian asuhan
keperawatan pada area spesifik.
22 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan
keperawatan pada area spesifik.
23 Melakukan riset keperawatan deskriptif analitik dan
inferensial.
24 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan.
25 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap
pasien.
26 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan
keluarga.
27 Menunjukkan sikap asertif.
28 Menunjukkan sikap etik.
29 Menunjukkan sikap empati.
30 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan
pedoman keperawatan.
31 Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai kewenangannya.
32 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
33 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara
anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan.

Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) ini, berlaku sampai tanggal ……………………….,
untuk dipergunakan serta dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan penuh tanggung
jawab dan sebagaimana mestinya.

Ngabang,
Ketua Komite Keperawatan
Ketua Komite

yang dimiliki
Tidak

nangan
Kolaborasi
Mandat
…………………….,
an penuh tanggung
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
No : ........................

Berdasarkan Hasil Kredensial yang dilakukan pada tanggal ............................. , dengan ini Ketua Komite
Keperawatan merekomendasikan bahwa :
I Nama
II NIP/NIK
III Pendidikan
IV Jenjang Karir
V SIPP
VI STR
VII Kompetensi yang dimiliki
Kualifikasi Perawat
Ada Tidak
a. Pelatihan Dasar
b. Sertifikat Kompetensi
1) Sertifikat Kompetensi PK 4
2) Sertifikat Pelatihan
Kewenangan Umum
Kewenangan
Jenis Tindakan Dibawah Kolaborasi
Mandiri
Supervisi Delegasi
1
Melakukan pemberian asuhan keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantung total dengan masalah
kompleks di area spesialistik.
2 Menetapkan jenis intervensi keperawatan pada lingkup
masalah klien yang kompleks di area spesialistik.
3 Menerapkan tata kelola klinis dalam pelayanan
keperawatan.
4 Melakukan evaluasi efektifitas metode penugasan yang
sesuai dalam pengelolaan asuhan keperawatan di unit.
5 Merumuskan indikator keberhasilan intervensi
keperawatan.
6 Menetapkan pengelolaan asuhan klien dengan masalah
kompleks pada area spesialistik.
7 Menetapkan upaya perbaikan mutu.
8 Melakukan tahapan penyelesaian masalah etik, legal dalam
asuhan keperawatan dalam berbagai lingkup pelayanan
keperawatan.
9 Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan
karakteristik klien dengan masalah kompleks di area
spesialistik.
10 Menerapkan prinsip caring yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien dengan kasus spesialistik.
11
Melaksanakan risiko klinis menggunakan pendekatan
Healthcare Failure Mode & Effect Analysis atau Analisis
Efek & Mode Kegagalan di Pelayanan
Kesehatan(HFMEA).
12 Menerapkan prinsip kerjasama secara
interdisiplin/interprofesional.
13 Melakukan upaya perbaikan mutu asuhan keperawatan
dengan memberdayakan sumber terkait.
14 Melakukan pengendalian mutu asuhan keperawatan di
beberapa unit.
15 Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan
kebutuhan belajar klien dan keluarga pada area
spesialistik.
16 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan
keluarga pada area spesialistik.
17 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan pada area
spesialistik dan rencana tindak lanjut.
18 Melaksanakan preceptorship dan mentorship pada area
spesialistik.
19 Menganalisis hasil penelitian dalam pemberian asuhan
keperawatan pada area spesialistik.
20 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan
keperawatan pada area spesialistik.
21 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan.
22 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap
pasien.
23 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan
keluarga.
24 Menunjukkan sikap asertif.
25 Menunjukkan sikap empati.
26 Menunjukkan sikap etik.
27 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan
pedoman keperawatan.
28 Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai kewenangannya.
29 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
30 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara
anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan.
31 Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah cedera
pada klien
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) ini, berlaku sampai tanggal ……………………….,
untuk dipergunakan serta dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan penuh tanggung
jawab dan sebagaimana mestinya.

Ngabang,
Ketua Komite Keperawatan
Ketua Komite

yang dimiliki
Tidak

nangan
Kolaborasi
Mandat
…………………….,
an penuh tanggung
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
No : ........................

Berdasarkan Hasil Kredensial yang dilakukan pada tanggal ............................. , dengan ini Ketua Komite
Keperawatan merekomendasikan bahwa :
I Nama
II NIP/NIK
III Pendidikan
IV Jenjang Karir
V SIPP
VI STR
VII Kompetensi yang dimiliki
Kualifikasi Perawat
Ada
a. Pelatihan Dasar
b. Sertifikat Kompetensi
1) Sertifikat Kompetensi PK 5
2) Sertifikat Pelatihan
Kewenangan Umum
VI Kewenangan
Jenis Tindakan Dengan
Mandiri
Supervisi
1 Menerapkan prinsip caring yang sesuai dengan karakteristik
dan masalah klien yang kompleks di area spesialistik.
2 Merumuskan strategi penanganan akar masalah dan risiko
klinis secara lintas disiplin.
3 Menganalisis potensi risiko klinis dari intervensi
keperawatan.
4 Menerapkan prinsip dan model kerjasama secara
interdisplin/interprofesional dalam pelayanan kesehatan,
transdisiplin.
5 Menerapkan tata kelola klinis dalam pelayanan kesehatan.
6 Mengembangkan metode penugasan berdasarkan bukti
ilmiah.
7 Merumuskan indikator kinerja kunci pengelolaan asuhan
klien dengan masalah kompleks pada area spesialistik
sebagai acuan penilaian.
8 Mengembangkan metoda perbaikan mutu asuhan
keperawatan berdasarkan bukti ilmiah.
9 Menggunakan filosofi dasar keperawatan sebagai dasar
keputusan dalam pemberian asuhan keperawatan
spesialistik.
10 Menyediakan pertimbangan klinis sebagai konsultan dalam
asuhan keperawatan klien dengan masalah klien yang
kompleks di area spesialistik.
11 Melakukan pembinaan tata laku dan pertimbangan etik
profesi, legal dalam lingkup pelayanan keperawatan.
12 Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan
karakteristik, masalah klien yang kompleks di area
spesialistik sebagai konsultan.
13 Menyusun strategi penanganan akar masalah dan risiko
klinis secara lintas disiplin.
14 Menggunakan model kerjasama secara
interdisiplin/interprofesional dalam pelayanan kesehatan,
transdisiplin.
15 Melakukan pemberian konsultasi klinis dalam asuhan
keperawatan pada klien dengan masalah kompleks pada area
spesialistik.
16 Mengembangkan berbagai alternatif intervensi keperawatan
berdasarkan bukti ilmiah.
17 Mengembangkan sistem dalam menjaga mutu asuhan
keperawatan secara keberlanjutan.
18 Melaksanakan konsultasi dan edukasi kesehatan baik bagi
peserta didik, sejawat, klien, maupun mitra profesi sesuai
kebutuhan.
19 Menyediakan advokasi sebagai konsultan dalam
pelaksanaan preceptorship dan mentorship.
20 Mengevaluasi hasil penelitian untuk merumuskan intervensi
keperawatan.
21 Melakukan riset keperawatan semi eksperimental dan
eksperimental.
22 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan antar golongan.
23 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap
pasien.
24 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan
keluarga.
25 Menunjukkan sikap asertif.
26 Menunjukkan sikap empati.
27 Menunjukkan sikap etik.
28 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan
pedoman keperawatan.
29 Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai kewenangannya.
30 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
31 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara
anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan.
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) ini, berlaku sampai tanggal ……………………….,
untuk dipergunakan serta dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan penuh tanggung
jawab dan sebagaimana mestinya.

Ngabang,
Ketua Komite Keperawatan
engan ini Ketua Komite

ompetensi yang dimiliki

Tidak

Kewenangan
Kolaborasi
Delegasi Mandat
ggal ……………………….,
dak dengan penuh tanggung

omite Keperawatan
NAMA :
UNIT KERJA :
FOTO
LEVEL
KOMPETENSI : PK

Petunjuk pengerjaan :
1. Lakukan asuhan keperawatan sesuai dengan standar prosedur
operasional berdasarkan unit-unit kompetensi yang akan diases dan
laksanakan evaluasi diri minimal 3 sebelum meminta penilaian peer
(bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO). Jika perawat
adalah perawat baru maka asuhan yang dilaksanakan adalah sesuai
kewenangan klinisnya.

2. Lakukan evaluasi dengan peer/rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali
evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO ( bisa lebih dari 3 kali
apabila belum sesuai dengan SPO)

3. Laksanakan evaluasi asuhan keperawatan dari Kepala ruangan/ CI/

Ketua Tim/ PJ shift/ lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO

4. Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan, isi keterangan/ ket dengan K:

Kompeten apabila sesuai SPO, BK: Belum Kompeten apabila belum
sesuai SPO. Dokumen yang diperlukan adalah SPO dari semua
tindakan kebidanan

5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk

dilakukan assesmen kompetensi pada tahap validasi level jenjang karir

6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani

oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan
 SUPERVISI PEER MANDIRI
NO TINDAKAN KEBIDANAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian, menetapkan
1 diagnosis keperawatan, menetapkan intervensi dan
melaksanakan tindakan keperawatan serta evaluasi) dengan
lingkup keterampilan tehnik dasar.

2 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam asuhan

keperawatan.

3 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan

keperawatan.
4 Menerapkan caring dalam keperawatan.
5 Menerapkan prinsip keselamatan klien.
6 Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan Infeksi.
7 Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan.
8 Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan keperawatan.

9 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait dengan

kebutuhan dasar.

10 Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan pembuatan

laporan kasus klien.
11 Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim penelitian.

12 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa membedakan

suku, agama, ras dan antar golongan.

13 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap

pasien.

14 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan

keluarga.
15 Menunjukkan sikap asertif.
16 Menunjukkan sikap empati.
17 Menunjukkan sikap etik.

18 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan

pedoman keperawatan.

19 Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan

keperawatan sesuai kewenangannya.
20 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.

21 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara

anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan.

22 Melakukan review pengkajian data yang ada dan melengkapi

data yang diperlukan.
23 Mengkaji adanya alergi.

24 Mengkaji alasan masuk rumah sakit dan riwayat kesehatan

sebelumnya.

25 Mengkaji riwayat psikososial dan status fungsional dengan

Bartel Indeks
26 Melakukan pemeriksaan fisik
27 Melakukan skrining gizi.
28 Melakukan skrining risiko cedera/jatuh
29 Melakukan skrining nyeri
30 Mengidentifikasi kebutuhan edukasi.
31 Mengkaji pengkajian luka dekubitus dengan skala norton
32 Melakukan tanda-tanda vital.

33 Mendapatkan riwayat keperawatan dan medis dari pasien dan

keluarga
34 Mengkaji kondisi mental dan fisik pasien
35 Melengkapi formulir admisi/pengkajian
36 Mengidentifikasi data fokus
37 Menentukan masalah/ diagnosa keperawatan pasien
38 Merencanakan asuhan jangka panjang dan jangka pendek

39 Memformulasikan rencana pemulangan (discharge planning)

40 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi

keperawatan mandiri

41 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi

keperawatan kolaborasi
42 Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

43 Mengembangkan pembelajaran (Teaching plan)untuk pasien

dan keluarga

44 Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarganya dalam

rencana asuhan

45 Menentukan status aktivitas sehari-hari (activity daily

living/ADL)pasien
46 Memfasilitasi pasien dalam personal hygiene
47 Memfasilitasi pasien ambulasi
48 Memfasilitasi pasien makan
49 Memfasilitasi pasien berpakaian
50 Memfasilitasi pasien eliminasi
51 Menerima pasien baru
52 Menjelaskan fasilitas yang ada
53 Mendengarkan keluhan pasien
54 Melakukan identifikasi risiko pasien jatuh
55 Melakukan intervensi risiko pasien jatuh
56 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
57 Melakukan clapping vibrasi
58 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
59 sendiri

60 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri

61 Memasang NGT dengan supervisi
62 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
63

64 Melakukan pendokumentasian intake output

65 Menimbang berat badan
66 Mengukur lingkar lengan
67 Mengukur tinggi badan
68 Menolong pasien BAK ditempat tidur
69 Menolong pasien BAB ditempat tidur
70 Memberi huknah rendah
71 Memberi huknah tinggi
72 Memberi gliserin spuit
73 Melakukan vulva hygiene
74 Memasang dan melepas masker
75 Memasang dan melepas sarung tangan steril
76 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
77 Menyikat gigi pasien.
78 Merawat gigi palsu.
79 Membersihkan mulut pasien tidak sadar.
80 Menyisir rambut pasien.
81 Mengganti pakaian pasien.
82 Mengganti alat tenun
83 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya.
84 Mencuci rambut pasien di tempat tidur.
85 Memotong kuku pasien.
86 Menjaga kebersihan lingkungan pasien.
87 Mengatur posisi Fowler (setengah duduk)
88 Mengatur posisi Sim
89 Melakukan posisi trendelenburg.
90 Melakukan posisi dorsal recumbent.
91 Melakukan posisi litotomy.
92 Memiringkan pasien.
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong
93 dan sebaliknya.

Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan

94 sebaliknya

Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda

95

Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan

96 sebaliknya

97 Mengukur suhu badan melalui axila

98 Mengukur suhu badan melalui anus
99 Mengukur suhu badan melalui telinga
100 Mengukur suhu badan menggunakan infra red/dahi
101 Mengukur tekanan darah
102 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
103 Menghitung pernapasan
104 Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form kurve harian
105 Memasang kondom kateter
106 Merawat pasien yang akan meninggal
107 Merawat pasien yang sudah meninggal
108 Melakukan pendomentasian dengan baik dan benar
109 Menyiapkan pasien pulang
110 Melakukan resusitasi jantung paru
111 Pemberian oksigen dengan nasal canul
112 Pemberian oksigen dengan simple mask
113 Melakuan perekaman EKG 12 lead
114 Melepas infus
115 Menghitung tetesan infus
116 Mengganti cairan infus
117 Melepas NGT
118 Melepas kateter urine
119 Memasang infus pump
120 Mengambil sample darah vena
121 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urin
122 Memfasiliasi pasien untuk pemeriksaan feses
123 Memberi terapi obat per oral
124 Memberi terapi obat per iv langsung
125 Memberi terapi obat per iv tidak langsung
126 Memberi terapi obat per im
127 Memberi terapi obat per sc
128 Memberi terapi obat per ic
129 Memberi terapi obat per sub lingual
130 Memberi terapi obat tetes
131 Memberi terapi obat suppositoria
132 Memberi terapi obat melalui kulit/topikal
133 Memberikan nutrisi parenteral
134 Mengambil sample darah perifer
135 Melakukan perawatan luka kecil
136 Melakukan inhalasi
137 Melakukan persiapan operasi kecil
138 Melakukan persiapan operasi sedang
139 Memasaang OPA
140 Melepaskan OPA
141 Memfasilitasi pasien untuk fisioterapi
142 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
143 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke poliklinik
144 Memfasilitasi pasien untuk tindakan diagnostik
145 Memasang kateter urine dengan supervisi
146 Mengkaji respon pasien terhadap terapi/pengobatan
Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan
147 mandiri

Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan

148 kolaborasi

Mengevaluasi pemahaman pasien terhadap asuhan

149 keperawatan.

150 Merevisi rencana asuhan keperawatan.

151 Mendokumentasikan pengkajian keperawatan.
152 Mendokumentasikan masalah/diagnosa keperawatan pasien.
153 Mendokumentasikan rencana keperawatan pasien.
154 Mendokumentasikan data evaluasi keperawatan pasien.
Mendokumentasikan peralatan habis pakai yang digunakan
155 pasien.
 SUPERVISI PEER MANDIRI
NO TINDAKAN KEBIDANAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian, menetapkan
1 diagnosis keperawatan, menetapkan intervensi dan
melaksanakan tindakan keperawatan serta evaluasi) dengan
lingkup keterampilan tehnik dasar.

2 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam asuhan

keperawatan.

3 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan

keperawatan.
4 Menerapkan caring dalam keperawatan.
5 Menerapkan prinsip keselamatan klien.
6 Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan Infeksi.
7 Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan.
8 Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan keperawatan.

9 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait dengan

kebutuhan dasar.

10 Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan pembuatan

laporan kasus klien.
11 Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim penelitian.

12 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa membedakan

suku, agama, ras dan antar golongan.

13 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap

pasien.

14 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan

keluarga.
15 Menunjukkan sikap asertif.
16 Menunjukkan sikap empati.
17 Menunjukkan sikap etik.

18 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan

pedoman keperawatan.

19 Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan

keperawatan sesuai kewenangannya.
20 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.

21 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara

anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan.

22 Melakukan review pengkajian data yang ada dan melengkapi

data yang diperlukan.
23 Mengkaji adanya alergi.

24 Mengkaji alasan masuk rumah sakit dan riwayat kesehatan

sebelumnya.

25 Mengkaji riwayat psikososial dan status fungsional dengan

Bartel Indeks
26 Melakukan pemeriksaan fisik
27 Melakukan skrining gizi.
28 Melakukan skrining risiko cedera/jatuh
29 Melakukan skrining nyeri
30 Mengidentifikasi kebutuhan edukasi.
31 Mengkaji pengkajian luka dekubitus dengan skala norton
32 Melakukan tanda-tanda vital.

33 Mendapatkan riwayat keperawatan dan medis dari pasien dan

keluarga
34 Mengkaji kondisi mental dan fisik pasien
35 Melengkapi formulir admisi/pengkajian
36 Mengidentifikasi data fokus
37 Menentukan masalah/ diagnosa keperawatan pasien
38 Merencanakan asuhan jangka panjang dan jangka pendek

39 Memformulasikan rencana pemulangan (discharge planning)

40 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi

keperawatan mandiri

41 Menentukan intervensi atau serangkaian intervensi

keperawatan kolaborasi
42 Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

43 Mengembangkan pembelajaran (Teaching plan)untuk pasien

dan keluarga

44 Melaksanakan interaksi dengan pasien dan keluarganya dalam

rencana asuhan

45 Menentukan status aktivitas sehari-hari (activity daily

living/ADL)pasien
46 Memfasilitasi pasien dalam personal hygiene
47 Memfasilitasi pasien ambulasi
48 Memfasilitasi pasien makan
49 Memfasilitasi pasien berpakaian
50 Memfasilitasi pasien eliminasi
51 Menerima pasien baru
52 Menjelaskan fasilitas yang ada
53 Mendengarkan keluhan pasien
54 Melakukan identifikasi risiko pasien jatuh
55 Melakukan intervensi risiko pasien jatuh
56 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
57 Melakukan clapping vibrasi
58 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
59 sendiri

60 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri

61 Memasang NGT dengan supervisi
62 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
63

64 Melakukan pendokumentasian intake output

65 Menimbang berat badan
66 Mengukur lingkar lengan
67 Mengukur tinggi badan
68 Menolong pasien BAK ditempat tidur
69 Menolong pasien BAB ditempat tidur
70 Memberi huknah rendah
71 Memberi huknah tinggi
72 Memberi gliserin spuit
73 Melakukan vulva hygiene
74 Memasang dan melepas masker
75 Memasang dan melepas sarung tangan steril
76 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
77 Menyikat gigi pasien.
78 Merawat gigi palsu.
79 Membersihkan mulut pasien tidak sadar.
80 Menyisir rambut pasien.
81 Mengganti pakaian pasien.
82 Mengganti alat tenun
83 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya.
84 Mencuci rambut pasien di tempat tidur.
85 Memotong kuku pasien.
86 Menjaga kebersihan lingkungan pasien.
87 Mengatur posisi Fowler (setengah duduk)
88 Mengatur posisi Sim
89 Melakukan posisi trendelenburg.
90 Melakukan posisi dorsal recumbent.
91 Melakukan posisi litotomy.
92 Memiringkan pasien.
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong
93 dan sebaliknya.

Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan

94 sebaliknya

Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda

95

Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan

96 sebaliknya

97 Mengukur suhu badan melalui axila

98 Mengukur suhu badan melalui anus
99 Mengukur suhu badan melalui telinga
100 Mengukur suhu badan menggunakan infra red/dahi
101 Mengukur tekanan darah
102 Menghitung denyut nadi/denyut jantung
103 Menghitung pernapasan
104 Mendokumentasikan tanda-tanda vital pada form kurve harian
105 Memasang kondom kateter
106 Merawat pasien yang akan meninggal
107 Merawat pasien yang sudah meninggal
108 Melakukan pendomentasian dengan baik dan benar
109 Menyiapkan pasien pulang
110 Melakukan resusitasi jantung paru
111 Pemberian oksigen dengan nasal canul
112 Pemberian oksigen dengan simple mask
113 Melakuan perekaman EKG 12 lead
114 Melepas infus
115 Menghitung tetesan infus
116 Mengganti cairan infus
117 Melepas NGT
118 Melepas kateter urine
119 Memasang infus pump
120 Mengambil sample darah vena
121 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urin
122 Memfasiliasi pasien untuk pemeriksaan feses
123 Memberi terapi obat per oral
124 Memberi terapi obat per iv langsung
125 Memberi terapi obat per iv tidak langsung
126 Memberi terapi obat per im
127 Memberi terapi obat per sc
128 Memberi terapi obat per ic
129 Memberi terapi obat per sub lingual
130 Memberi terapi obat tetes
131 Memberi terapi obat suppositoria
132 Memberi terapi obat melalui kulit/topikal
133 Memberikan nutrisi parenteral
134 Mengambil sample darah perifer
135 Melakukan perawatan luka kecil
136 Melakukan inhalasi
137 Melakukan persiapan operasi kecil
138 Melakukan persiapan operasi sedang
139 Memasaang OPA
140 Melepaskan OPA
141 Memfasilitasi pasien untuk fisioterapi
142 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
143 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke poliklinik
144 Memfasilitasi pasien untuk tindakan diagnostik
145 Memasang kateter urine dengan supervisi
146 Mengkaji respon pasien terhadap terapi/pengobatan
Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan
147 mandiri

Mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan

148 kolaborasi

Mengevaluasi pemahaman pasien terhadap asuhan

149 keperawatan.

150 Merevisi rencana asuhan keperawatan.

151 Mendokumentasikan pengkajian keperawatan.
152 Mendokumentasikan masalah/diagnosa keperawatan pasien.
153 Mendokumentasikan rencana keperawatan pasien.
154 Mendokumentasikan data evaluasi keperawatan pasien.
Mendokumentasikan peralatan habis pakai yang digunakan
155 pasien.
 SUPERVISI PEER MANDIRI
NO TINDAKAN KEBIDANAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket

Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan

1 dan pendekatan proses keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantungan partial dan total
care.

2 Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan.

3 Menerapkan konsep pengelolaan asuhan

keperawatan pada sekelompok klien.

4 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien

untuk menentukan intervensi keperawatan.

5 Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai

tingkat ketergantugan klien.

6 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya

dalam pemberian asuhan keperawatan.

7 Menggunakan komunikasi terapeutik yang

sesuai dengan karakteristik dan masalah klien.

8 Menerapkan caring yang sesuai dengan

karakteristik dan masalah klien.
9 Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan
manajemen risiko klinis.

10 Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko

infeksi pada klien.
11 Melakukan kerjasama antar tim.

Menerapkan pengendalian mutu dengan satu

12 metoda tertentu sesuai kebijakan rumah sakit
setempat.

13 Mengimplementasikan pengendalian mutu

asuhan keperawatan.

Merumuskan kebutuhan belajar klien dan

14 keluarga secara holistik sesuai dengan masalah
kesehatan klien.

15 Menyusun rancangan pembelajaran sesuai

dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga.

16 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien

dan keluarga.

17 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan

dan rencana tindak lanjut.

18 Melaksanakan preceptorsip pada tenaga perawat

di bawah bimbingannya dan praktikan.

Melakukan diskusi refleksi kasus untuk

19 meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
20 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian
asuhan keperawatan.

21 Membantu pelaksanaan riset keperawatan

deskriptif.
22 Melakukan survey keperawatan.

Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa

23 membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.

24 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan

terhadap pasien.

25 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan

klien dan keluarga.
26 Menunjukkan sikap asertif.
27 Menunjukkan sikap empati.
28 Menunjukkan sikap etik.

29 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan

standar dan pedoman keperawatan.

Menunjukkan tanggung jawab terhadap

30 penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.

31 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan

efisien dalam pengelolaan klien.

Menunjukkan sikap saling percaya dan

32 menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
 SUPERVISI PEER MANDIRI
NO TINDAKAN KEBIDANAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket

Melakukan pemberian asuhan keperawatan pada

1 klien dengan tingkat ketergantung partial dan
total dengan masalah kompleks di area
keperawatan spesifik.

2 Menerapkan filosofi dasar keperawatan pada

area keperawatan spesifik.

Menerapkan penyelesaian dan pengambilan

3 keputusan masalah etik, legal dalam asuhan
keperawatan di unit keperawatan.

Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai

4 tingkat ketergantungan klien pada lingkup area
spesifik.

5 Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan.

6 Menerapkan konsep pengelolaan asuhan

keperawatan pada unit ruang rawat.
Menggunakan metode penugasan yang sesuai
7 dalam pengelolaan asuhan keperawatan di unit
ruang rawat.

8 Menetapkan masalah mutu asuhan keperawatan

berdasarkan kajian standar dan kebijakan mutu.
9 Melaksanakan analisis akar masalah (RCA) dan
membuat grading risiko terhadap masalah klinis.
Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien dan
10 keluarga secara holistik sesuai dengan masalah
kesehatan klien di area spesifik.
Mengidentifikasi dan memilih sumber-sumber
11 yang tersedia untuk edukasi kesehatan pada area
spesifik.

12 Melakukan tahapan penyelesaian masalah etik,

legal dalam asuhan keperawatan.

Menggunakan komunikasi terapeutik yang

13 sesuai dengan karakteristik dan masalah klien
dan keluarga pada area spesifik.

14 Menerapkan caring yang sesuai dengan

karakteristik dan masalah klien di area spesifik.

15 Menerapkan prinsip kerjasama interdisiplin.

16 Melaksanakan pengendalian mutu asuhan

keperawatan di unit.

Menyusun rancangan pembelajaran sesuai

17 dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga
pada area spesifik.

18 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien

dan keluarga pada area spesifik.

19 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan

pada area spesifik dan rencana tindak lanjut.
20 Melaksanakan preceptorship dan mentorship
pada area spesifik.

Menginterpretasi hasil penelitian dalam

21 pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.

22 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian

asuhan keperawatan pada area spesifik.

23 Melakukan riset keperawatan deskriptif analitik

dan inferensial.
Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa
24 membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.

25 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan

terhadap pasien.

26 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan

klien dan keluarga.
27 Menunjukkan sikap asertif.
28 Menunjukkan sikap etik.
29 Menunjukkan sikap empati.

30 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan

standar dan pedoman keperawatan.

Menunjukkan tanggung jawab terhadap

31 penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.

32 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan

efisien dalam pengelolaan klien.
 Menunjukkan sikap saling percaya dan
33 menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
 SUPERVISI PEER MANDIRI
NO TINDAKAN KEBIDANAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket

Melakukan pemberian asuhan keperawatan pada

1 klien dengan tingkat ketergantung total dengan
masalah kompleks di area spesialistik.

Menetapkan jenis intervensi keperawatan pada

2 lingkup masalah klien yang kompleks di area
spesialistik.

3 Menerapkan tata kelola klinis dalam pelayanan

keperawatan.
Melakukan evaluasi efektifitas metode
4 penugasan yang sesuai dalam pengelolaan
asuhan keperawatan di unit.

5 Merumuskan indikator keberhasilan intervensi

keperawatan.
6 Menetapkan pengelolaan asuhan klien dengan
masalah kompleks pada area spesialistik.
7 Menetapkan upaya perbaikan mutu.

Melakukan tahapan penyelesaian masalah etik,

8 legal dalam asuhan keperawatan dalam berbagai
lingkup pelayanan keperawatan.
Menggunakan komunikasi terapeutik yang
9 sesuai dengan karakteristik klien dengan
masalah kompleks di area spesialistik.
 Menerapkan prinsip caring yang sesuai dengan
10 karakteristik dan masalah klien dengan kasus
spesialistik.
Melaksanakan risiko klinis menggunakan
11 pendekatan Healthcare Failure Mode & Effect
Analysis atau Analisis Efek & Mode Kegagalan
di Pelayanan Kesehatan(HFMEA).

12 Menerapkan prinsip kerjasama secara

interdisiplin/interprofesional.
Melakukan upaya perbaikan mutu asuhan
13 keperawatan dengan memberdayakan sumber
terkait.
14 Melakukan pengendalian mutu asuhan
keperawatan di beberapa unit.
Menyusun rancangan pembelajaran sesuai
15 dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga
pada area spesialistik.
16 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien
dan keluarga pada area spesialistik.

17 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan

pada area spesialistik dan rencana tindak lanjut.

18 Melaksanakan preceptorship dan mentorship

pada area spesialistik.

19 Menganalisis hasil penelitian dalam pemberian

asuhan keperawatan pada area spesialistik.

20 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian

asuhan keperawatan pada area spesialistik.

Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa

21 membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.
22 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan
terhadap pasien.
23 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan
klien dan keluarga.
24 Menunjukkan sikap asertif.
25 Menunjukkan sikap empati.
26 Menunjukkan sikap etik.

27 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan

standar dan pedoman keperawatan.
Menunjukkan tanggung jawab terhadap
28 penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
29 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan
efisien dalam pengelolaan klien.
Menunjukkan sikap saling percaya dan
30 menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.

31 Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah

cedera pada Klien
 SUPERVISI PEER MANDIRI
NO TINDAKAN KEBIDANAN I II III I II III I II III
Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket Tgl Ket
Menerapkan prinsip caring yang sesuai dengan
1 karakteristik dan masalah klien yang kompleks
di area spesialistik.

2 Merumuskan strategi penanganan akar masalah

dan risiko klinis secara lintas disiplin.

3 Menganalisis potensi risiko klinis dari intervensi

keperawatan.
Menerapkan prinsip dan model kerjasama secara
4 interdisplin/interprofesional dalam pelayanan
kesehatan, transdisiplin.

5 Menerapkan tata kelola klinis dalam pelayanan

kesehatan.

6 Mengembangkan metode penugasan

berdasarkan bukti ilmiah.
Merumuskan indikator kinerja kunci
7 pengelolaan asuhan klien dengan masalah
kompleks pada area spesialistik sebagai acuan
penilaian.

8 Mengembangkan metoda perbaikan mutu asuhan

keperawatan berdasarkan bukti ilmiah.
 Menggunakan filosofi dasar keperawatan
9 sebagai dasar keputusan dalam pemberian
asuhan keperawatan spesialistik.
Menyediakan pertimbangan klinis sebagai
10 konsultan dalam asuhan keperawatan klien
dengan masalah klien yang kompleks di area
spesialistik.
Melakukan pembinaan tata laku dan
11 pertimbangan etik profesi, legal dalam lingkup
pelayanan keperawatan.

Menggunakan komunikasi terapeutik yang

12 sesuai dengan karakteristik, masalah klien yang
kompleks di area spesialistik sebagai konsultan.

13 Menyusun strategi penanganan akar masalah dan

risiko klinis secara lintas disiplin.

Menggunakan model kerjasama secara

14 interdisiplin/interprofesional dalam pelayanan
kesehatan, transdisiplin.

Melakukan pemberian konsultasi klinis dalam

15 asuhan keperawatan pada klien dengan masalah
kompleks pada area spesialistik.

16 Mengembangkan berbagai alternatif intervensi

keperawatan berdasarkan bukti ilmiah.

17 Mengembangkan sistem dalam menjaga mutu

asuhan keperawatan secara keberlanjutan.
 Melaksanakan konsultasi dan edukasi kesehatan
18 baik bagi peserta didik, sejawat, klien, maupun
mitra profesi sesuai kebutuhan.

19 Menyediakan advokasi sebagai konsultan dalam

pelaksanaan preceptorship dan mentorship.

20 Mengevaluasi hasil penelitian untuk

merumuskan intervensi keperawatan.

21 Melakukan riset keperawatan semi

eksperimental dan eksperimental.
Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa
22 membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.
23 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan
terhadap pasien.

24 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan

klien dan keluarga.

25 Menunjukkan sikap asertif.

26 Menunjukkan sikap empati.
27 Menunjukkan sikap etik.

28 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan

standar dan pedoman keperawatan.

Menunjukkan tanggung jawab terhadap

29 penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
30 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan
efisien dalam pengelolaan klien.
Menunjukkan sikap saling percaya dan
31 menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.