PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I

Nama : ………………………………….
NIM : …………………………………

Tingkat : …………………………………
Alamat : …………………………………
No. Hp : …………………………………
Pemb. Lahan : …………………………………
Pemb. Institusi: ………………………………..

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN
“RUMKIT TK III Dr. J.A.
LATUMETEN” AMBON
2021
i
 TIM PENYUSUN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
AKADEMI KEPERAWATAN
“RUMKIT TK III Dr. J.A. LATUMETEN”

Pengarah : Endri Mustofa, S.Kep,Ns,S.Psi.,M.Kes

Penanggung jawab : Ns. I. Tauran, S.Kep,M.Kes
Ketua : Ns. H. Tuasikal, S.Kep,M.Kep
Anggota : Tommy Pangandaheng, S.Kep,Ns.MSN Tri.

N. Hatala, S.kep,Ns.M.Kep
Glorya R. Latuperissa, S.Kep., Ns

ii
 KATA

Puj syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang mana karena rahmat dan
karuniaNyalah kami dapat menyelesaikan Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal
Bedah I Program Studi D.III keperawatan Semester Ganjil.

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I ini disusun untuk memberikan
gambaran dan panduan kepada mahasiswa di rumah sakit sehingga mahasiswa dapat
melakukan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah I dengan berbagai sistem kardiovaskuler,
sistem pernafasan, sistem pencernaan, sistem perkemihan, dan sistem persepsi sensori dengan
menitik beratkan pada berbagai keterampilan yang berhubungan dengan klien.

Panduan ini diharapkan menjadi acuan beljar bagi mahasiswa untuk mencapai kompetensi
Keperawatan Medikal Bedah I

Kami menyadari bahwa Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I ini belum
sempurna. Oleh karena itu kami mohon masukan dan saran yang positif demi perbaikan
panduan ini. Mudah mudahan panduan ini dapat memberi manfaat bagi yang membacanya

i
 VISI, MISI DAN
AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK. III Dr. J.A. LATUMETEN

VISI

“Menjadi Program Studi D III Keperawatan yang Unggul Secara Nasional dalam
Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan di semua tatanan pelayanan berbasis
kepualuan di tahun 2022.”

MISI
1. Melaksanakan pendidikan yang berkualitas untuk menghasilkan lulusan yang unggul
dalam bidang keperawatan kegawatdaruratan berbasis kepulauan
2. Menghasilkan karya – karya inovatif dibidang keperawatan kegawatdaruratan
berbasis kepulauan melalui penelitian yang terus – menerus
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan hasil – hasil
penelitian dibidang keperawatan kegawatdaruratan berbasis kepulauan
4. Mengembangkan jejaring kerja sama dalam dan luar negeri baik perguruan tinggi
maupun pelayanan kesehatan.

TUJUAN
1. Terwujudnya pendidikan yang berkualitas untuk menghasilkan lulusan yang
unggul dalam bidang keperawatan kegawatdaruratan berbasis kepulauan
2. Dihasilkannya karya – karya inovatif dibidang keperawatan kegawatdaruratan
berbasis kepulauan melalui penelitian yang terus – menerus
3. Dilaksanakannya pengabdian kepada masyarakat berdasarkan hasil – hasil
penelitian dibidang keperawatan kegawatdaruratan berbasis kepulauan
4. Terwujudnya jejaring kerja sama dalam dan luar negeri baik perguruan tinggi
maupun pelayanan kesehatan.

i
 DAFTAR

HALAMAN SAMPUL.......................................................................................................i
HALAMAN TIM PENYUSUN.........................................................................................ii
KATA PENGANTAR.......................................................................................................iii
VISI DAN MISI …………………………………………………………………… iv
DAFTAR ISI......................................................................................................................v
1.1 LATAR BELAKANG........................................................................................1
1.2 TUJUAN.............................................................................................................1
1.3 PELAKSANAAN...............................................................................................3
1.4 STRATEGI PELAKSANAAN...........................................................................4
1.5 METODE YANG DIGUNAKAN......................................................................5
1.6 PEMBIMBING PRAKTIK.................................................................................5
1.7 NAMA NAMA PEMBIMBING INSTITUSI.....................................................5
1.8 TUGAS PEMBIMBING.....................................................................................5
1.9 TATA TERTIB MAHASISWA.........................................................................7
1.10 PERATURAN KHUSUS PRAKTIK.................................................................7
1.11 SANKSI..............................................................................................................7
1.12 EVALUASI PENILAIAN..................................................................................8
1.13 PENUTUP...........................................................................................................8
LAMPIRAN

v
 PENDAHULUA

1.1.LATAR BELAKANG
Keperawatan Medikal Bedah adalah pelayanan professional yang berdasarkan pada
ilmu keperawatan medikal bedah dan teknik keperawatan medikal bedah berbentuk
pelayanan bio-psiko-sosio spiritual yang komprehensif ditujukan kepada orang dewasa
yang mengalami berbagai perubahan fisiologis dengan atau tanpa gangguan structural
pada berbagai sistem tubuh. Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang professional
seorang perawat harus mampu bekerja sama dengan pasien, keluarga serta tenaga
kesehatan terkait sesuai debngan wewenang dan tanggung jawabnya.
Perawat dalam melakukan asuhan keperawatan harus berdasarkan pengetahuan
teoritik dari berbagai disiplin ilmu dalam semua aspek kegiatan pengkajian, penentuan
masalah keperawatan, penyusunan rencana, pelaksanaan tindakan keperawatan serta
dalam melakukan evaluasi. Dalam upaya mempersiapkan perawat yang professional,
maka Akper Rumkit Tk III Dr.
J.A. Latumeten membekali mahasiswa untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dalam bentuk kegiatan belajar klinik.
Praktik belajar klinik adalah suatu proses pembelajaran klinik atau lapangan yang harus
ditempuh mahasiswa dalam mengaplikasikan ilmu yang telah di dapatkan dalam
akademik secara terintegrasi. Dalam hal ini mahasiswa dituntut mampu memberikan
asuhan keperawatan yang berdasarkan ilmu pengetahuan, keterampilan dan etika
keperawatan secara komprehensif melalui pengalaman nyata di Rumah Sakit.

1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah melaksanakan program praktek KMB I, mahasiswa diharapkan mampu
melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan sistem
kardiovaskuler, sistem pernafasan, sistem pencernaan, sistem perkemihan, dan sistem
persepsi sensori

1
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Sistem Kardiovaskuler
1) Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan penyakit jantung
koroner, angina pektoris, stoke, penyakit jantung reumatik dan berbagai
penyakit yang berhubungan dengan system kardiovaskuler
2) Mampu merumuskan diagnose keperawatan
3) Mampu membuat rencana tindakan keperawatan
4) Mampu melakukan tindakan keperawatanbaik mandiri maupun
kolaboratif
5) Mampu melakukan evaluasi terhadap setiap intervensi
keperawatan yang telah dilakukan
2. Sistem pernapasan
1) Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan PPOK, pneumonia,
TBC, SARS pneumothoraks, hamathoraks, bronchitis, asma dan berbagai
penyakit yang berhubungan dengan sistem pernapasan
2) Mampu merumuskan diagnose keperawatan
3) Mampu membuat rencana tindakan keperawatan
4) Mampu melakukan tindakan keperawatanbaik mandiri maupun
kolaboratif
5) Mampu melakukan evaluasi terhadap setiap intervensi
keperawatan yang telah dilakukan
3. Sistem pencernaan
1) Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan diare, kolelitiasis,
stomatitis, gastritis, apendisitis, hernia, trauma abdomen, hemoroid dan
berbagai penyakit yang berhubungan dengan sistem pencernaan
2) Mampu merumuskan diagnose keperawatan
3) Mampu membuat rencana tindakan keperawatan
4) Mampu melakukan tindakan keperawatanbaik mandiri maupun
kolaboratif

2
 5) Mampu melakukan evaluasi terhadap setiap intervensi keperawatan yang
telah dilakukan
4. Sistem perkemihan
1) Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan gagal ginjal,
hidronefrosis, inkontenensia urin, urolithiasis, sindrom nefrotik, ISK dan
berbagai penyakit yang berhubungan dengan sistem perkemihan
2) Mampu merumuskan diagnose keperawatan
3) Mampu membuat rencana tindakan keperawatan
4) Mampu melakukan tindakan keperawatanbaik mandiri maupun
kolaboratif
5) Mampu melakukan evaluasi terhadap setiap intervensi
keperawatan yang telah dilakukan
5. Sistem Sensori Persepsi
1) Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan hipermetropi, miopi,
presbiopi, rabun senja, glaucoma, katarak, buta warna, strabismus dan
berbagai penyakit yang berhubungan dengan sistem persepsi sensori
2) Mampu merumuskan diagnose keperawatan
3) Mampu membuat rencana tindakan keperawatan
4) Mampu melakukan tindakan keperawatanbaik mandiri maupun
kolaboratif
5) Mampu melakukan evaluasi terhadap setiap intervensi
keperawatan yang telah dilakukan

1.3 PELAKSANAAN
1.3.1 Waktu Praktik
Praktik Belajar Klinik dimulai pada tanggal 8 November s/d 27 November 2021. Hari
Senin s/d Sabtu dengan pembagian dinas yang diatur oleh masing masing rumah sakit

3
 1.3.2 Tempat Praktik
RS. Tk II Prof. Dr. J.A. Latumeten (RST)
RS. Sumber Hidup
RS. Hative Passo Ambon
RS. Al-Fatah Ambon
RS. A.L. F.X. Suhardjo
1.3.3 Jumlah Mahasiswa
Jumlah mahasiswa yang melaksanakan Praktik Belajar Klinik berjumlah 68
mahasiswa yang dibagi di 5 rumah sakit

1.4 STRATEGI PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan praktik belajar klinik (PBK)
Mahasiswa melaksanakan praktik mulai hari Senin sampai dengan Sabtu. Mahasiswa
melaksanakan praktik sesuai dengan pembagian institusi yang dijadwalkan oleh
pembimbing lahan (RS) dengan waktu dinas pagi, siang ataupun malam
2. Mahasiwwa melakukan askep dengan mengelola suatu klien minimal 3 hari
perawatan, bila sebelum waktu tersebut klien pulang atau meninggal, mahasiswa
wajib mengganti pasien untuk dilakukan ASKEP
3. Hari pertama : Mahasiswa mengidedntifikasi pasien yang akan dilakukan
asuhan keperawatan
4. Hari kedua : Mahasiswa membuat laporan pendahuluan sesuai dengan kasus yang
diambil
5. Hari ke tiga : Mahasiswa mengelola ASKEP termasuk kegiatan Penkes ke pasien,
tanda keperawawtan ataupun kegiatan lain sesuai dengan kontrak belajar yang dibuat
6. Mahasiswa mengikuti pre-post konfrence yang dilakukan di ruang bersama
dengan pembimbing akademik atau pembimbing RS
7. Mahasiswa wajib melaksanakan ujian di akhir praktik (waktu disesuaikan dengan
kesepakatan kontrak dengan pembimbing rumah sakit). Laporan praktik dikumuplkan
paling lambat 1 minggu berikutnya sesuadah praktik lapangan.

4
1.5 METODE YANG DIGUNAKAN
Presentase kasus : 1 kali selama praktik tiap kelompok
a) Bed side teaching
b) Pre-post conference
c) Ronde keperawatan

1.6 PEMBIMBING PRAKTIK

a) Pembimbing Praktik Belajar Klinik (PBK) adalah pembimbing dari akademi
institusi
b) Pembimbing Akademik dalam pelaksanaan Praktik Belajar Klinik untuk mata ajar
Keperawatan Medikal Bedah I yaitu :

1.7 NAMA PEMBIMBING INSTITUSI

NO NAMA JABATAN
1 Ns. I. Tauran, S.Kep,M.Kes Pembimbing Institusi
2 Ns. H. Tuasikal, S.Kep,M.Kep Pembimbing Institusi
3 dr. H. Tuanakotta, M.Kes Pembimbing Institusi
4 Ns. F. Kelrey, S.Kep,M.Kep Pembimbing Institusi
5 Ns. Tri. N. Hatala, S.Kep,M.Kep Pembimbing Institusi
6 Ns. T. Pangandaheng, MSN Pembimbing Institusi
7 Ns. Rita Kombong, S.Kep,M.Kep Pembimbing Institusi
8 Ns. Hernita Purba, S.Kep,M.Kep Pembimbing Institusi
9 Ns. F. Pattikawa, S.Kep,M.Kep Pembimbing Institusi
10 Faysal Kastela, S.Kep, M.Kes Pembimbing Institusi

1.8 TUGAS PEMBIMBING

1. Pembimbing Klinik
a. Mengorientasikan mahasiswa hari pertama mahasiswa masuk diruangan tempat
praktik
b. Melakukan penilaian terhadap mahasiswa yang meliputi
c. Evaluasi klinik : 1 kali selama praktik (pada saat diruangan bedah atau ruang
dalam)

5
 d. Presentase kasus : 1 kali tiap kelompok selama praktik (sesuai kontrak
mahasiswa dengan pembimbing klinik dan akademik)
e. Askep individu mahasiswa
f. Memonitor pelaksanaan pendidikan kesehatan
g. Memonitor kehadiran mahasiswa
h. Memonitor target keterampilan
i. Memberikan sanksi terhadap mahasiswa
j. Memberikan penilaian terhadap aspek kognitif, psikomotor dan afektif
mahasiswa
2. Pembimbing Akademik
Melakukan bimbingan terhadap mahasiswa 3 kali per minggu sesuai tujuan saat
supervise (TUPOKSI) yang meliputi :
a. Pre post conference
b. Pembuatan dan atau evaluasi ASKEP
c. Ronde keperawatan
d. Konsultasi individu
e. Bed side teaching
f. Melakukan rekap nilai praktik mahasiswa yang menjadi tanggung
jawabnya
3. Tugas Mahasiswa
a. Tugas individu
1) Mengisi daftar hadir
2) Mengikuti pre post conference
3) Membuat kontrak belajar
4) Membuat laporan pendahuluan
5) Membuat Askep 1 kasus per minggu (saat diruang dalam atau bedah) dan satu
resume kasus per hari (saat diruang henodialisa) pada klien dengan gangguan
salah satu sistem : endokrin, integument, musculoskeletal dan persarafan
6) Melaksanakan ronde keperawatan
7) Melaksanakan praktik keperawatan sesuai dengan target kompetensi yang
telah ditentukan

6
 8) Melakukan evaluasi klinik 1 kali selama praktik (saat dinas di ruang
bedah dan dalam)
b. Tugas Kelompok
1) Membuat 1 kasus askep kelompok
2) Presentase kasus 1 kali tiap kelm\ompok

1.9 TATA TERTIB MAHASISWA

a. Kehadiran mahasiswa harus 100 %
b. Berpenampilah rapih, bersih berseragam (baju putih, celana putih, sepatu) sesuai
dengan ketentuan akademik
c. Mahasiswa yang kehadirannya kurang harus mengganti sesuai dengan hari yang
ditinggalkan
d. Prosedur ijin harus diketahui oleh pembimbing akademik atau pembimbing RS e.
Mahasiswa dating dan pulang tepat waktu f. Mengisi daftar hadir yang telah
disediakan

1.10 PERATURAN KHUSUS PRAKTIK

a. Laporan ditulis tangan dengan rapih
b. Kontrak waktu dengan pembimbing klinik saat akan melaksanakan
presentase kasus, evaluasi serta dan kegiatan pembelajaran lainnya
c. Laporan pendahuluan dikumpulkan hari Selasa pada setiap minggu praktik,
apabila tidak mengumpulkan mahasiswa diberi sanksi sesuai dengan kebijakan
pembimbing akademik dan RS
d. Laporan Askep dikumpulkan hari Selasa pada minggu berikutnya pada
masing masing pembimbing akademik

1.11 SANKSI
a. Mahasiswa yang terlambat mengumpulkan laporan mendapat
pengurangan nilai 5 % dikalikan jumlah hari keterlambatan
b. Mahasiswa yang tidak mengumpulkan tugas tidak akan mendapatkan nilai dari
pembimbing akademik atau pembimbing RS

7
1.12 EVALUASI
NO BENTUK EVALUASI PROSTASE
a. Askep Individu (format nilai dokumentasi askep) 20 %

b. Evaluasi 20 %

c. Presentase Kasus (format nilai diskusi 20 %

d. Penilaian Afektif Dan Psikomotor (format nilai kerja mahasiswa) 25 %

e. Skill LAB 10 %

Total 15

1.13 PENUTUP
Demikian panduan ini dibuat untuk dijadikan acuan Praktik Klinik Keperawatan Medikal
Bedah I.

8
LAMPIRA

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

BAB I: TINJAUAN TEORI

1. Pengertian
2. Etiologi
3. Manefestasi klinis
4. Patofisiologi
5. Pathway
6. Pemeriksaan diagnostik
7. Penatalaksanaan
8. Komplikasi
9. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan
c. Intervensi keperawatan
d. Implementasi keperawatan
e. Evaluasi keperawatan

DAFTAR PUSTAKA
Minimal 5 sumber buku dengan tahun terbit maksimal 10 tahun terakhir dan atau 3 sumber
jurnal penelitian maksimal 5 tahun terakhir

9
 SISTEMATIKA LAPORAN ASKEP

BAB I A. Pendahuluan
B. Tujuan
C. Pelaksanaan
D. Strategi Pelaksanaan
E. Metode yang Digunakan
F. Pembimbing Praktik
G. Nama Pembimbing Praktik
H. Tugas Pembimbing
I. Tata Tertib Mahasiswa
J. Peraturan Khusus Praktik
K. Sanksi
L. Evaluasi Penilaian
M. Penutup
BAB II Laporan Kasus (sesuai dengan format yang ada)
Daftar Pustaka

1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Ruangan :…
Tanggal Pengkajian :…

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : ... Tgl. Masuk RS : ...
Tempat/Tgl.Lahir : ... Sumber Informasi : ...
Umur : ...Tahun NO RM : ...
Jenis Kelamin : .... . Keluarga Yg dapat
Alamat : ... Dihubungi : ...
Pendidikan : ...
Sts. Perkawinan : ... Pekerjaan : ...
Agama : ... Alamat : ...
Suku : ...
Pendidikan : ...
Pekerjaan :…

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama: …
2. Riwayat keluhan utama :…
3. Faktor pencetus :…
4. Lamanya keluhan :…
5. Timbulnya keluhan :…
6. Faktor yang memperberat :…
7. Diagnosa medic :…

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan :…
b. Pernah dirawat :…
c. Operasi :…

1
 2. Alergi :…
3. Imunisasi :…
4. Kebiasaan :…
5. Obat-obatan :…

IV. GENOGRAM:

30
40

13 4

Keterangan :

: Laki-Laki : Perempuan x : Meninggal

: Garis serumah : Klien ? : Tidak Diketahui
: Garis Perkawinan : Garis Perkawinan

Komentar:

G1 : Kakek dan Nenek pasien telah meninggal dunia karena faktor usia .
G2 : Ibu pasien anak ke kedua dari empat bersaudara sedangkan ayah pasien adalah
ayah tiri pasien sejak kecil dan tidak memiliki riwayat penyakit menular
G3 : Klien anak pertama dari dua bersaudara dan hanya klien yang memiliki penyakit
gagal ginjal

1
V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
...............................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
.........................................................................................................................................
b) Riwayat keluhan utama :
......................................................................................................................................
c) Riwayat penyakit yang pernah dialami :
……........................................................................................................................................
d) Riwayat kesehatan keluarga :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : ..................................................................................
b) Kulit kepala : ..................................................................................
c) Kebersihan kulit : ..................................................................................
b) Higiene rongga mulut : ..................................................................................
c) Kebersihan genetalia : ..................................................................................
d) Kebersihan anus : ..................................................................................

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
.............................................................................................................................................
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : ......................................................................................
b) Hidrasi kulit : ......................................................................................
c) Palpebra/conjungtiva : ......................................................................................
d) Sclera : ......................................................................................
e) Hidung : ......................................................................................
f) Rongga mulut : ............................................ gusi :...............................
g) Gigi : ............................................ gigi palsu :.......................
h) Kemampuan mengunyah keras : ..........................................................................
i) Lidah : ......................................................................................

1
 j) Pharing : .....................................................................................
k) Kelenjar getah bening : .....................................................................................
l) Kelenjar parotis : ...................................................................................
m) Abdomen :
Inspeksi: ……………………………………………………………………
Auskultasi: ……………………………………………………………………
Palpasi: ……………………………………………………………………
Perkusi: ……………………………………………………………………
n) Kulit :
▪ Edema : Positif Negatif
▪ Icterik : Positif Negatif

▪ Tanda-
tanda radang : …………………………………………………………..
o) Lesi : …………………………………………………………………………………….

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
...............................................................................................................................................
3. Observasi :
...............................................................................................................................................
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus..........................x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : ………………………………………………………………………...
e) Anus :
Peradangan: ……………………………………………………………
Hemoroid: ……………………………………………………………
Fistula: ……………………………………………………………

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
...............................................................................................................................................
3. Observasi :
...............................................................................................................................................

1
 a) Aktivitas harian :
▪ Makan : ……. 0 : mandiri
1 : bantuan dengan
▪ Mandi : …….
alat 2 : bantuan
▪ Pakaian : ……. orang
▪ Kerapihan : ……. 3 : bantuan alat dan orang

▪ Buang air besar : …….

▪ Buang air kecil : …….
Mobilisasi di tempat tidur : …….
b) Postur tubuh : ……………………………………………………………………
c) Gaya jalan : ……………………………………………………………………
d) Anggota gerak yang cacat: ……………………………………………………….....
e) Fiksasi: : ……………………………………………………………………
f) Tracheostomi : ……………………………………………………………………
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring........................................................mmHg
Duduk.............................................................mmHg
Berdiri.............................................................mmHg

Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif

b) HR...................................................................................x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : ………………………………………………………
Basah : ………………………………………………………
d) JVP........................................................................cmH2O
Kesimpulan : …………..………………………………………...
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : ……………………………………………………
f) Thorax dan pernapasan
Inspeksi:
Bentuk thorax : ……………………………………………………………
Retraksi intercostal : ………………………………………………..………..
Sianosis : ……………………………………………………………
Stridor : ……………………………………………………………
▪ Palpasi :
Vocal premitus : …………………………………………………………...
Krepitasi : ……………………………………………………………
▪ Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : ……………………………………………………………

1
 Auskultasi :

Suara napas Suara : ……………………………………………………………..

ucapan Suara : ……………………………………………………………..
tambahan : ……………………………………………………………
g) Jantung
▪ Inspeksi :
Ictus cordis : ………………………………………………………………....
▪ Palpasi :
Ictus cordis : ………………………………………………………………....
Perkusi :

Batas atas jantung : …………………………………………………

Batas bawah jantung
Batas kanan jantung
Batas kiri jantung
▪ Auskultasi :
Bunyi jantung II A
Bunyi jantung II P
Bunyi jantung I T
Bunyi jantung I M
Bunyi jantung III irama gallop
Murmur
Bruit : Aorta
A.Renalis
A. Femoralis
h) Lengan dan tungkai
▪ Atrofi otot : Positif
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: ………………………………………………….
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
Negatif

Rentang gerak: ……………………………………………………………

Kaku sendi: ………………………………………………………………

Nyeri sendi: ………………………………………………………………
Fraktur: ………………………………………………………………
Parese : ………………………………………………………………
Paralisis : ………………………………………………………………
Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan

Kaki

1
 Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh Nilai 1:
tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
Refleks fisiologi : ………………………………………………………………..
Refleks patologi : ………………………………………………………………..

Babinski, Kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

Clubing jari-jari: ………………………………………………………………

Varises tungkai: ………………………………………………………………

i) Columna vetebralis:

▪ Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis

Palpasi: ………………………………………………………………………
Kaku kuduk: ………………………………………………………………………

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
.............................................................................................................................................
3. Observasi :
...............................................................................................................................................
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
...............................................................................................................................................
3. Observasi :
...............................................................................................................................................
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan

▪ Kornea : ………………………………………………………………………

17
 ▪
Pupil : ………………………………………………………………………
Lensa mata : ……………………………………………………………………..

Tekanan intra okuler (TIO) : …………………………………………………....

b) Pendengaran

Pina: ………………………………………………………………………

▪ Kanalis : ………………………………………………………………………
▪ Membran timpani : ………………………………………………………………
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
………………………………………………………………………………………….
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
...............................................................................................................................................
3. Observasi :
...............................................................................................................................................
a) Kontak mata : ………………………………………………………………
b) Rentang perhatian: ………………………………………………………………
c) Suara dan cara bicara : ……………………………………………………………..
d) Postur tubuh : ………………………………………………………………
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : ……………………………………………..
b) Bentuk/postur tubuh: ……………………………………………………...
c) Kulit : ……………………………………………………...

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
...............................................................................................................................................
3. Observasi :
...............................................................................................................................................

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
...............................................................................................................................................

1
 3. Observasi : ....................................................................................................................
4. Pemeriksaan fisik : …………………………………………….…………………….………

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
...............................................................................................................................................
3. Observasi :
...............................................................................................................................................

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
...............................................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit :
...............................................................................................................................................
3. Observasi :
...............................................................................................................................................

VI. UJI SARAF KRANIAL

1. Nervus I (olfaktorius) : ………………………………………………………….
2. Nervus II (optikus) : ……………………………………………….…………
3. Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens): ………………………….
4. Nervus V (trigeminus)
Sensorik :……………………………………………………….
Motorik : …………………………………………………......
5. Nervus VII (fasialis)
Sensorik : …………………………………………………….
Motorik : ……………………………………………………
6. Nervus VIII (Akustikus)
Vestibularis : … ……………………………………………….
Akustikus : …………………………………………………..
7. Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik : ………………………………………………….
Sensorik : …………………………………………………
8. Nervus X (vagus) : …………………………………………………
9. Nervus XI (aksesorius spinalis) : …………………………………………………
10. Nervus XII (hipoglosus) : …………………………………………………

1
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Data Laboratorium/ Diagnostik yang signifikan
Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

2. Hasil diagnostik (X-rays/Prosedur khusus/Patologi)

VIII. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Obat-obatan:
Tanggal Obat Rute Dosis Waktu

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

(……………………………………………..)

2
 KLASIFIKASI

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan :
………………………. …………………………………………………………….

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

2
 DIAGNOSA

No Diagnosa

 Catatan: Minimal 3 Diagnosa Keperawatan

2
 NCP
NAMA PASIEN : RUANGAN :
UMUR : NO. REGISTER :
JENIS KELAMIN : Dx MEDIS :

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

23
 IMPLEMENTASI DAN
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

S:
O:
A:
P:
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 ADL PRAKTIK KLINIK
KMB I
Inisial
N Tanggal/ Masalah/ Paraf
Pasien / Kegiatan/ intervensi yang diberikan
o Jam Diagnosa CI
Umur
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA AKADEMI KEPERAWATAN "
RUMKIT TK III Dr. J.A. LATUMETEN "
Tlp ./ Fax (0911) 345025
Website : www.akper-latumeten.ac.id
E-mail : akper@akper-latumeten.ac.id

NAMA KELOMPOK : ……………………………………………………………………

TANGGAL SEMINAR : ……………………………………………………………………
KASUS : ……………………………………………………………………

PERHITUNGAN NILAI SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian Bobot (3)

No Aspek yang dinilai
1 Sesuai waktu 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
2 Kemampuan menggunakan intisari kasus
3 Kelancaran erjasama dalam pengkajian
4 Penampilan yang teruji

Jumlah nilai x bobot (3)

Jumlah =
Jumlah aspek (4)

II. Isi tulisan bobot (4)

No Pengkajian
1 c) Data lengkap, relevansi dan akurat 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
2 d) Klasifikasi
3 Perumusan Dx Keperawatan/masalah Kep
4 Perencanaan
e) Prioritas masalah
f) Tujuan dan sasaran
g) Intervensi
h) Rasionalisasi
Pelaksanaan
i) Bentuk narasi (scriptive action)
j) Penulisan tindakan
k) Adanya hasil
l) Pengkajian
Evaluasi
m) Penilaian sesuai rencana
n) Perkembangan klien (SCAPIER)
o) Modifikasi rencana asuhan

Jumlah nilai x bobot (3)

Jumlah =
Jumlah aspek (4)

III. Tanya jawab (3)

No Aspek yang dinilai
1 Ketepatan menjawab 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
2 Kemampuan mengemukakan argument
3 Sikap mahasiswa selama Tanya jawab

Catatan :
Jumlah nilai x bobot (3) 4 =100 % Benar
Jumlah = 3,5 =75% Benar
Jumlah aspek (3)
3= 70 % Benar
1+11+111 2,5 = 65 % Benar
Nilai Akhir = 2= 60 % Benar
1110 1,5 = 55 % Benar
1= 50 % Benar

Ambon..............................20
Pembimbing/Penguji

(………………………………………………………………………)
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA AKADEMI KEPERAWATAN " RUMKIT TK III Dr. J.A. LATUMETEN "
Tlp ./ Fax (0911) 345025
Website :

Nama Peserta Ujian :

NIM : ………………………………………………………………………………..
UAP. T.A. : ………………………………………………………………………………..
Kompetensi : ………………………………………………………………………………..
Tempat Ujian : ………………………………………………………………………………..
Nama Pasien : ………………………………………………………………………………..
Nama Penguji : ………………………………………………………………………………..

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai (N)

I. Pengkajian 10 % 0 1 2 3 4
1. Ketepatan Pengumpulan Data
2. Kelengkapan Pengumpulan Data
3. Kesesuaian Klasifikasi Data
II. Analisa dan Sintesa
(Perumusan diagnose keperawatan/masalah kolaborasi)
1. Relefansi data
2. Ketepatan rumusan diagnosa
III. Perencanaan
1. Prioritas masalah
2. Rumusan tujuan
3. Target waktu
4. Kriteria keberhasilan (dapat diukur)
5. Rencana dan tindakan rasionalisasi
a. Tindakan mandiri
b. Tindakan kolaborasi sesuai dengan diagnose keperawatan
c. Health education mengandung unsur kognitif afektif dan
psikomotor
IV. Implementasi
1. Memuat tagl, bln, thn dan jam pelaksanaan
2. Menciptakan lingkungan teraupetik
3. Perilaku dan penampilan professional
4. Melakukan rtindakan sesuai prosedur
5. Melakukan kolaborasi dengan tepat misalnya obat sesuai dosis
6. Menilai respon klien dan keberhasilan tindakan
7. Ketepatan dalam pelaksanaan tindakan
8. Menilai respon klien kembali
9. Dokumentasi keperawatan
V. Evaluasi
1. Kesesuaian kriteria hasil dan implementasi
2. Tindakan keperawatan menganalisa perubahan (kognitif, afektif,
psikomotor dan perubahan fungsi)
3. Penentuan keputusan
VI. Response
1. Pengetahuan gangguan sistem
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
a. Prosedur
b. Pendidikan keperawatan
c. Kolaborasi termasuk studi bat
4. Struktur proses keperawatan
NP. Nilai rata rata 1 x bobot + rata rata II x bobot + rata rata II x bobot + rata rata III x bobot+ rata rata IV x bobot + rata rata V x bobot +
rata rata VI x bobot

Ambon...............................................20
Pembimbing/Penguji

(.......................................................................)