LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

MEDIS LANGERHANS CELL HISTIOSITOSIS DI RUANG 7B
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH
KELOMPOK 15 :
1. MOCH. FAQIH FATCHUR (P1721295043)
2. HARTINA ROLOBESSY (P1721295011)
3. THEZA AYU WARDANI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN 2019
 LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

MEDIS LANGERHANS CELL HISTIOSITOSIS DI RUANG 7B
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Kelompok Praktek Profesi Ners

Departemen Keperawatan Anak

OLEH
KELOMPOK 15 :
1. MOCH. FAQIH FATCHUR P1721295043
2. HARTINA ROLOBESSY P1721295011
3. THEZA AYU WARDANI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan seminar asuhan keperawatan
dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Diagnosa Medis Langerhans Cell
Histiositosis di Ruang 7B Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang” sebagai salah satu
syarat tugas akhir Praktik Klinik Keperawatan Anak di Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Malang.
Kami menyadari bahwa dalam laporan ini tidak lepas dari bimbingan, bantuan, dan
dukungan dari berbagai pihak, sehingga kendala-kendala yang kami hadapi dapat diatasi. Oleh
karena itu, kami menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada:
1. Pembimbing Akademik Program Studi Profesi Ners Politeknik Kesehatan Kemenkes
Malang yang telah membimbing kami.
2. Perseptor Klinik Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang yang telah membimbing
kami.
3. Semua pihak yang telah memberikan dorongan dan bantuannya dalam menyelesaikan
laporan ini.
Akhir kata, dengan segala kerendahan hati, kami menyadari bahwa masih terdapat
banyak kekurangan dalam penulisanlaporan ini, sehingga kami mengharapkan adanya kritik dan
saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini.

Malang, 3 Oktober 2019

Kelompok 15
 DAFTAR ISI

Sampul Luar

Sampul Dalam

Kata Pengantar ...............................................................................................................

Daftar Isi.........................................................................................................................

BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang ................................................................................................
1.2 Rumusan Masalah ...........................................................................................
1.3 Tujuan .............................................................................................................
1.4 Manfaat ...........................................................................................................

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1 Konsep Penyakit .............................................................................................
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan .........................................................................

BAB III Laporan Asuhan Keperawatan

3.1 Pengkajian.......................................................................................................
3.2 Analisis Data...................................................................................................
3.3 Prioritas Masalah ............................................................................................
3.4 Rencana Keperawatan ....................................................................................
3.5 Implementasi dan Evaluasi .............................................................................

BAB IV Penutup
4.1 Kesimpulan .....................................................................................................
4.2 Saran ...............................................................................................................

BAB V Review Jurnal

5.1 Jurnal Ilmiah ...................................................................................................
5.2 Review Jurnal .................................................................................................

Daftar Pustaka

BAB 1
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Histiositosis Sel Langerhans (HSL) merupakan proliferasi nonmaligna sel-sel
Langerhans yang termasuk dalam anggota sel dendritik dari sumsum tulang dan
memiliki karakteristik berupa akumulasi abnormal sel dendritik, limfosit, makrofag
serta eosinofil di berbagai sistem organ. Etiologi dan patogenesis HSL masih belum
diketahui secara jelas. Beberapa hipotesis melibatkan mutasi somatik, instabilitas
kromosom, infeksi virus (HHV 6), Epidemiologi HSL di dunia diketahui cukup
bervariasi, diperkirakan sebesar 2,0–5,4 kasus/100 juta populasi di seluruh dunia. HSL
dapat timbul pada semua kelompok umur, namun sekitar 50% kasus HSL terdiagnosis
pada usia 1–15 tahun serta ditemukan angka kejadian tertinggi pada kelompok umur 1–
3 tahun.2,4
Tampilan klinis HSL dapat melibatkan bermacam sistem organ dengan
keterlibatan tersering pada area kulit dan tulang. Pemeriksaan histopatologi diperlukan
sebagai pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis HSL. Terapi HSL
dilaksanakan berdasar perjalanan penyakit dan keterlibatan sistem organ. Pasien
dengan lesi kulit terlokalisir mungkin tidak memerlukan terapi khusus karena
dilaporkan adanya penyembuhan spontan pada beberapa kasus. Terapi sistemik
diberikan pada pasien HSL multi sistem atau ekstensif, dengan regimen tersering
berupa prednison atau metilprednisolon dan vinblastin pada fase induksi selama 6
minggu. Prognosis pasien HSL didapatkan cukup bervariasi.
Kasus HSL sangat jarang didapatkan sehingga perlu ketelitian dalam
mendiagnosis dan diharapkan dengan adanya laporan kasus ini mampu memberikan
wacana tentang bermacam manifestasi klinis serta manajemen penatalaksanaan HSL.
Status dermatologis menunjukkan ptechie dan papule berwarna kuning kecoklatan yang
tertutup oleh krusta tebal. Papule tersebut konfluen membentuk sebuah erupsi
eritematus menyerupai dermatitis seboroik. Papule ini tersebar di seluruh bagian tubuh.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa saja pengkajian pada pasien dengan diagnosa medis Histiositosis Sel
Langerhans?
2. Apa saja diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Histiositosis
Sel Langerhans?
3. Apa saja rencana intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis
Histiositosis Sel Langerhans?
4. Bagaimana tindakan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Histiositosis
Sel Langerhans?
5. Bagaimana evaluasi keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Histiositosis
Sel Langerhans?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Histiositosis
Sel Langerhans.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Melakukan pengkajian pada pasien dengan diagnosa medis Histiositosis
Sel Langerhans.
2. Melakukan perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis Histiositosis Sel Langerhans.
3. Menyusun rencana intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis Histiositosis Sel Langerhans.
4. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis
Histiositosis Sel Langerhans.
5. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis
Histiositosis Sel Langerhans.
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai tambahan pengetahuan bagi mahasiswa keperawatan dalam rangka
peningkatan pengetahuan berkaitan dengan diagnosa medis Histiositosis Sel
 Langerhans.
1.4.2 Manfaat Praktis
a. Bagi Klien
Meningkatkan pengetahuan, pengalaman, dan kemampuan klien tentang
diagnosa medis Histiositosis Sel Langerhans.
b. Bagi Perawat
Sebagai salah satu tambahan pengetahuan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan diagnosa medis Histiositosis Sel Langerhans.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP PENYAKIT

2.1.1 Definisi
Sel Langerhans adalah sel dendritik penyaji antigen yang secara normal tersebar di
banyak organ, terutama di kulit. Mirip fungsinya dengan Histiosit, namun histiosit berasal
dari monosit yang berada di sirkulasi, yang selanjutnya akan berdiferensiasi menjadi
banyak jumlahnya dan masuk ke dalam jaringan (makrofag). Histiosit normal terdapat
dalam jaringan, bila dalam jaringan jumlahnya meningkat disebut histiositosis.
Histiositosis Sel Langerhans (HSL) merupakan proliferasi nonmaligna sel-sel
Langerhans yang termasuk dalam anggota sel dendritik dari sumsum tulang dan memiliki
karakteristik berupa akumulasi abnormal sel dendritik, limfosit, makrofag serta eosinofil
di berbagai sistem organ.

2.1.2 Etiologi
Etiologi HSL masih belum diketahui secara jelas. Beberapa hipotesis melibatkan
mutasi somatik, instabilitas kromosom, dan infeksi virus (HHV 6). Penyakit ini diduga
berhubungan dengan proses reaksi terhadap infeksi atau merupakan suatu kelainan
genetik yang menyebabkan kerusakan sistem imunoregulator. Meskipun penyebabnya
tidak jelas, banyak yang mempercayai gangguan ini timbul akibat gangguan pengaturan
sistem imun.Menurut Lichtman dkk bahwa proliferasi terjadi karena adanya
penyimpangan reaksi imunologi atau terjadi penyakit autoimun.
1. Proliferasi sel Langerhans dapat dirangsang oleh infeksi virus, cacat dalam
komunikasi antarsel (sel T- interaksi makrofag), dan/atau sitokin- proses yang
dimediasi oleh tumor necrosis factor, interleukin 11, dan faktor penghambat
leukemia.
2. Merokok mungkin berperan sebagai iritan kronis dalam perkembangan eosinofilik
granuloma pada paru-paru.
2.1.3 Patofisiologi

Histiositosis terjadi karena ploriferasi dan infiltrasi dari histiosit dan mengalami
akumulasi sel dalam jaringan ikat. Fungsi dari histiosit adalah fagositosis dan antigen
presentation cell (APC) yang akan membantu sel T dan sel B untuk timbulnya antibodi.
Histiositosis dapat timbul mendahului suatu kelainan hematologi antara lain leukimia atau
timbul setelah terjadi penyakit infeksi. Kelainan ini terjadi secara sistemik ke berbagai
organ dan menimbulkan berbagai gambaran klinis sehingga disebut juga sindrom
histiositosis.
1) Histiositosis Tipe I
Gambaran histologis tipe I, tidak diketahui dengan pasti, tetapi digolongkan sebagai
kelainan non herediter. Menurut Litchman ploriferasi terjadi karena penyimpangan
reaksi imunologi atau terjadi penyakit autoimun. Pada sindrom Leterer-Siwe, penyakit
Hand-Schuller-Christian, dan granuloma eosinofilik, ketiga penyakit ini mencerminkan
ekspresi yang berbeda dari suatu kelainan mendasar yang sama. Sel langerhans yang
berploriferasi bersifat positif human leukocyte antigen DR (HLA-DR) dan
mengekspresikan antigen CD1. Sel langerhans ini bermanifestasi sebagai salah satu
dari tiga entitas klinis: histiositosis sel Langerhans, diseminata akut, granuloma
eosinofilik yang multifokal. Bentuk khas, sel ini memiliki struktur pentalaminar,
tubular, mirip batang, dengan periodisitas khas dan kadang-kadang ujung terminal
yang melebar (mirip raket tenis). Histiositosis sel langerhans unifokal dan multifokal
(granuloma eosinofilik unifokal dan multifokal), ditandai dengan akumulasi sel
langerhans yang terus membesar dan menyebabkan erosi, biasanya di dalam rongga
medula tulang. Histiosit bercampur dengan eosinofil, limfosit, sel plasma dan neutrofil.
2) Histiositis Tipe II
Pada tipe II terdiri dari infection associated hemophagocytic syndrome (IAHS)
didapatkan adanya imunosupresi, yang terjadi akibat adanya riwayat infeksi yang berat
oleh virus (sitomegalo virus, epstein-barr, rubella), bakteri (demam tifoid, bruselosis,
tuberkulosis) dan parasit. Faktor genetik familial eritrophagocytic lymphohistiocytosis
(FEL) yang diturunkan secara autosomal resesif, yang didapatkan pada suatu keluarga
dimana didapatkan menderita imunodefisiensi.
3) Histiositosis Tipe III
Pada tipe III, Malignant Histiocytosis (MH) yang terdapat 3 bentuk yaitu Acute
Monocytic Leukimia, Malignant Histiocytosis dan True Histiocytosis Lymphoma.
Pada tipe ini terjadi ploriferasi patologis dari histiosit atau prekursor sel.
 2.1.4 Pathway
Infeksi (bakteri, virus, parasit)

Penyimpangan reaksi imunologi

Proliferasi sel fagosit mononulkear

dan sel dendrit

Histiositosis Sel Langerhans

Infiltrasi luas sum-sum tulang

Anemia Trombositopenia

HB menurun Perdarahan di bawah

kulit

Oksigen hemoglobin
menurun
Perfusi jaringan tidak
efektif
Kompensasi jantung
Ptekie, ekimosis, memar
pada daerah perut, kulit
kepala dan ekstremitas
Suplai O2 dan nutrisi
ke jaringan menurun
Gangguan Integritas
Gastrointestinal Kulit

Penurunan kerja GI
RR dan Nadi
meningkat
Kerja lambung menurun

Pola Nafas Tidak Asam lambung meningkat

Efektif

Anoreksia
Gangguan Istirahat
Tidur
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
2.1.5 Manifestasi Klinis
a. Tipe I histiositosis.
Pada sel langerhans diseminata akut (penyakit Lettere-Siwe) Gambaran klinis
dominannya adalah timbulnya lesi kulit yang mirip dengan erosi seboroik, akibat sebukan
histiosit langerhans. Sebagian besar pasien juga memperlihatkan hepatosplenomegali,
limfadenopati, lesi paru, dan akhirnya lesi tulang osteolitik destruktif. Infiltrasi luas
sumsum tulang sering menyebabkan anemia, trombositopenia, dan kerentanan mengalami
infeksi berulang. Sehingga gambaran klinisnya mirip dengan leukimia akut. Pada
Histiositosis sel langerhans unifokal lesi, biasanya mengenai sistem tulang. Lesi mungkin
asimptomatik atau menyebabkan nyeri spontan nyeri tekan dan pada sebagian kasus
terjadi fraktur patologis. Sedangkan pada histiositosis sel Langerhans multifokal biasanya
mengenai anak, dengan demam, erupsi dan difus, terutama di kulit kepala dan saluran
telinga, serta srangan berulang infeksi. Infiltrasi sel langerhans dapat menyebabkan
limfadenopati ringan, hepatoslenomegali. Kombinasi cacat kalvarium, diabetes, insipidus,
dan eksoftalmos disebut sebagai trias Hand-Schuller-Christian. Banyak pasien yang
mengalami regresi spontan yang dapat diterapi dengan kemoterapi.
b. Tipe II Histiositosis atau Fagosit Mononuklear selain sel Langerhans.
Terjadi karena adanya macrophage cell thype. Gambaran klinisnya berupa demam,
hepatoslenomegali, lymphadenopati, purpura, ikterik, hipergamaglobinemi. Terdapat dua
bentuk yang sering ada yaitu FEL dan LAHS, sedangkan yang ke 3 sinus hystiocytosis
with massive lymphadenopathy. Pada FEL tidak ada manifestasi klinis pada tulang dan
kulit yang menonjol. Kelainan sistem saraf pusat dengan infiltrasi histiosit pada
meningen dan hemofagostik. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat gangguan fungsi
hati dan koagulasi, hipfibrinogenemia, hiperlipidemia, penurunan protein lipase,
hiperferitinemia, pansitopenia, pada sumsum tulang infiltrasi eosinofil minimal terdapat
riwayat yang sama. Pada IAHS, awalnya diketahui sebagai sindroma virus hemofagositik
hanya disebabkan oleh virus. Tapi akhir-akhir ini ditemukan IAHS yang disebakan oleh
beberapa penyebab. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan pansitopenia dan
ploriferasi histiomonositik pada sumsum tulang. Biasanya tidak terdapat riwayat penyakit
keluarga yang sama. Gejala klinis adanya demam yang tinggi, hepatosplenomegali,
kegagaalan fungsi hati dan sistem koagulasi. Pada sinus histiositosis didapatkan demam
tinggi, leukositosis penonjolan nodus limphatikus yang besar secra patologi anatomi
hanya dilatasi pada subskapulee dan sinus modularis akibat ploriferasi histiosit. Tidak ada
Birbecks granule dan CD 1a. Selalu didapatkan dalam bentuk jinak dan tidak mengenai
sumsum tulang, kulit, hati, limfe, dan paru.
c. Tipe III (MH)
Penyakit ini non-familial, dengan cepat dapat terjadi fatal. Ditandai dengan demam,
limfadenopati, hepatoslenomegali, infiltrasi inflamasi subkutan, pansitopenia dan pada
pemeriksaan tes Coomb positif terdapat anemia hemolitik, ikterik. Gambaran nodus
limphatikus adanya infiltrasi histiosit, sel tumor dalam sel inflamasi sehingga terjadi
dilatasi subskapular dan sinus medularis.

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang

1) Uji Darah
a. Evaluasi diagnostik mendasar yang direkomendasikan untuk histositosis sel
Langerhans termasuk menghitung CBC dengan diferensial, hitung retikulosit,
test Coombs langsung dan tidak langsung, dan level immunoglobulin.
b. Pada kasus anemia, leukopenia, atau trombositopenia, diindikasikan untuk
melakukan aspirasi sumsum tulang.
c. Studi Koagulasi dapat diindikasikan.
2) Tes fungsi hati (termasuk protein total, albumin, alanine aminotransferase, aspartate
aminotransferase, alkali fosfatase, dan gamma-glutamyltransferase): jika hasil tes
fungsi hati abnormal, biopsi hati harus dipertimbangkan untuk membedakan
histiocytosis sel Langerhans dari sirosis. Bila terjadi kegagalan fungsi hati, total
protein < 5,5 gr%, albumin < 2,5 gr%, peningkatan LDH, masa protrombin
(prothrombin time) memanjang, dan gangguan osmolaritas urin.
3) Urinalisis: berat jenis urin dan osmolalitas diukur setelah tidak minum air semalam
untuk pemeriksaan diabetes insipidus.
2.1.7 Penatalaksanaan
Pengobatan terhadap langerhans cell histiocytosis masih kontroversial secra umum.
Namun, dapat diberikan kemoterapi pada pasien, bila mengalami:
1. Pasien dengan kelainan lebih dari 3 organ, karena risiko angka kematian tinggi.
2. Pasien dengan adanya kegagalan fungsi organ.
3. Pasien dengan relaps dan atau sedang dalam pengobatan intensif.
Terapi suportif diberikan untuk mengatasi berbagai efek samping dari penyakit
ini, yaitu berupa:
o pemberian antibiotik
o pemasangan respirator untuk membantu fungsi pernafasan
o terapi fisik
o shampo yang mengandung selenium
o terapi sulih hormon.

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
1) Wawancara :
a. Identitas
Umur : angka kejadian tertinggi pada usia 1-3 tahun.
Jenis kelamin : lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
b. Keluhan utama: bercak merah pada kulit, demam dan pucat
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pada anak sering timbul bercak merah atau papul pada kulit, demam tinggi,
pembesaran kelenjar getah bening, anak mejadi rewel.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Anak sering mengalami demamyang naik turun, pucat dengan nafsu makan
berkurang, disertai dengan perut yang semakin membesar, sering mengalami
koreng dikepala yang bersisik seperti ketombe, diare yang sering terjadi anak
dapat mengalami tumbuh kembang yang terlambat.
 e. Riwayat kesehatan keluarga
f. Lingkungan tempat tinggal: pada lingkungan keluarga yang merekok dapat
memperparah keadaan anak.

2) Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum
b. Tanda-tana vital meliputi: respirasi, suhu, nadi dan tekanan darah.
c. Kepala: rambut anak cenderung tipis dan mudah dicabut, pada kepala tampak
papul merah kecokatan, kulit kepala seperti berketombe dan adanya papul, serta
sering ditemukan lesi pada tulang tengkorak diikuti tuang mastoid atau perosa di
daerah periorbital.
d. Mata: konjungtiva biasanya pucat, mata biasanya semakin menonjol keluar.
e. Leher: terjadi pembesaran kelenjar getah bening di telingan dan leher.
f. Dada: jantung dan paru biasanya dalam batas normal. Pada aksila sering teraba
kelenjar getah bening yang membesar.
g. Abdomen: terjadi pembesaran hati dan limfa yang dapat diraba dan terasa keras
pada bagian perut, perut anak menjadi buncit atau berbentuk cembung.
h. Ektremitas :akral hangat, sering adanya edem peritibial.
i. Kulit: ruam yang terjadi mempunyai gambaran klinis yang bervariasi seperti
dermatitis seberoik, petekie dan papul merah kecoklatan. Daerah yang sering
terkenan yaitu badan, perut, kulitkepala, ekstremitas.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologis
2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (inflamasi)
3) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi).
 2.2.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Hasil
Keperawatan

Gangguan integritas kulit b.d Tujuan : NIC

penurunan imunologis, ditandai - setelah dilakukan Pressure Management :
dengan kemerahan tindakan keperawatan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
selama 3x24 jam, pakaian yang longgar
diharapkan integritas 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
kulit membaik 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
NOC: dan kering
- Integritas jaringan: kulit
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
dan selaput lendir
setiap dua jam sekali
- Kriteria Hasil:
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
1. Integritas kulit yang
baik bisa 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil

dipertahankan pada daerah yang tertekan

(sensasi, elastisitas, 7. Monitor status nutrisi pasien

temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
Hipertermi berhubungan
dengan proses penyakit
(inflamasi)
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d marasmus ditandai dengan
LLA dan BB kurang dari
normal
Tujuan : NIC
- Setelah dilakukan Fever treatment :
tidakan keperawatan 1. Monitor nilai laboratorium (WBC, Hb,
selama 1x30 menit, dan HCT)
diharapkan suhu tubuh 2. Monitor intake dan output
pasien kembali normal. 3. Tingkatkan intake cairan, nutrisi
NOC : 4. Lakukan kompres hangat
- Thermoregulasi 5. Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Kriteria hasil : 6. Kolaborasi pemberian antipiretik
1. Tanda vital dalam Vital sign monitoring :
batas normal (Suhu = 1. Monitor tanda vital
36,5-37,50C) 2. Monitor suhu tubuh setiap 2 jam sekali
2. Leukosit dalam batas
normal (4,3-
10,3x103/µL)
3. Tidak ada perubahan
warna kulit
Tujuan : NIC
- setelah dilakukan Manajemen nutrisi
tindakan keperawatan 1. Kaji ulang respon mual dan muntah saat
selama 3x24 jam, makan
diharapkan nutrisi dapat 2. Ajarkan ibu pasien membuat catatan
terpenuhi intake harian yang masuk
NOC: 3. Anjurkan ibu untuk memberi makan
- Status nutrisi: intake sedikit tapi sering dan sajikan makanan
makanan dan cairan dalam keadaan hangat
- Kriteria Hasil: 4. Beri informasi pada keluarga/ibu pasien
1. Adanya peningkatan mengenai kebutuhan nutrisi pasien
BB sesuai tujuan 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
(0,5kg) menentukan jumlah kalori dan nutrisi
2. BB ideal sesuai yang dibutuhkan pasien
tinggi Monitoring nutrisi :
3. Tidak ada tanda- 1. Monitor adanya penurunan BB
tanda malnutrisi 2. Monitor mual dan muntah
untuk hasil jangka Monitor kebutuhan kalori dan nutrisi
panjang dengan intake yang masuk
4. Tidak terjadi
penurunan BB
 BAB 3
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 PENGUMPULAN DATA
I. BIODATA
IDENTITAS ANAK IDENTITAS BAPAK
Nama : An. S Nama : Tn. M
No. Register : 11450807 Umur : 39 tahun
Umur (bln, hr) : 1 tahun 3 bulan Jenis kelamin : Laki-laki
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Sumber Pucung
Alamat : Sumber Pucung Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal lahir/Umur : 8 Juni 2018 Suku bangsa : Indonesia
Tgl MRS : 14 Agustus 2019 No. Tlp/HP : 082233604160
Tanggal pengkajian : 10 September 2019
Diagnosa medis : HSL IDENTITAS IBU
Urutan anak : Anak ke II
Nama : Ny. D
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sumber Pucung
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Indonesia
No. Tlp/HP : 082233604160

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Ibu pasien mengeluh anaknya demam, sesak, dan ada bercak merah pada perut dan
ekstremitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengatakan pada tanggal 1 Agustus 2019 pasien mengalami demam dan
muncul bintik-bintik merah di perut. Di rumah hanya diberikan obat sirup sanmol dan
diberi kompres hangat tetapi demam tidak turun, kemudian pasien dibawa ke RS Wafa
Husada dengan keluhan perut membesar, demam, dan muncul bintik-bintik merah lagi di
ekstremitas. Pasien di rawat di RS Wafa Husada selama 2 minggu dan tidak ada
 perubahan kemudian pasien di rujuk ke RSSA pada tanggal 14 Agustus 2019 dan di rawat
di ruang 7B.

B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1) Penyakit-penyakit waktu kecil : Ibu pasien mengatakan anaknya tidsk pernah sakit
waktu kecil
2) Pernah dirawat di rumah sakit : belum pernah di rawat di RS sebelumnya
3) Obat-obatan : Tidak Ada
4) Tindakan (misalnya : operasi) : ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah di operasi
5) Allergi : Tidak ada
6) Kecelakaan: Tidak ada riwayat kecelakaan
7) Imunisasi : Lengkap

C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Prenatal : Melakukan perawatan saat hamil, kontrol rutin sebanyak 4 kali selama
hamil, tidak ada kelainan pada saat hamil.
b. Intranatal : Melahirkan spontan, ditolong oleh bidan dan lahir langsung
menangis.
c. Post natal : pertumbuhan dan perkembangan mengalami masalah karena pada
umur 7 bulan pasien mengalami gizi kurang.

IV. RIWAYAT KELUARGA

Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien dan
tidak mempunyai penyakit menular.

V. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh : Ibu kandung dan ayah kandung.
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Pola asuh orang tua baik.
c. Hubungan dengan teman sebaya : Tidak terkaji, pasien masih berusia 1 tahun.
d. Pembawaan secara umum : Pasien tampak rewel dan sesak.
e. Lingkungan rumah : rumah pasien berada di desa sumber pucung, diperkampungan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
A. Keadaan Umum
Postur: Lemah
Kesadaran: compos mentis GCS 4/5/6
B. Kepala dan rambut
Kebersihan : Tampak kotor karena ada lesi
Bentuk kepala : Bulat
Keadaan rambut : Rambut tipis
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom:
Fontanela anterior : Lunak
Sutura sagitalis : Tepat
Distribusi rambut : Tidak merata
C. Mata
Kebersihan : Bersih
Pandangan : Normal.
Sclera : Ikterik (-)
Conjungtiva : Anemis
Pupil : Isokor (+)
Gerakan bola mata : Kebawah dan samping
Sekret: Tidak ada
D. Hidung : Terpasang O2 Nasal Canul 2 lpm, terpasang NGT (+)
Pernafasan Cuping hidung : Tidak ada
Struktur : Lengkap
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: Tidak ada
Sekresi: Tidak terdapat sekret
E. Telinga
Kebersihan : Bersih
Sekresi : Tidak ada
Struktur : Daun telinga normal
Fistulaaurikel: Ada, normal
Membran timpani: Utuh
F. Mulut dan Tengorokan
Jamur (stomatitis, moniliasis): Tidak ada
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis): Tidak ada kelainan
pada bibir
Problem menelan : Tidak ada gangguan menelan
G. Leher
Vena jugularis :Tidak ada pembesaran, tidak ada bendungan
Arteri karotis : Teraba kuat
Pembesaran tiroid dan limfe : Tidak ada pembesaran
Torticoliis: Tidak ada deviasi trakea, tampak lurus
H. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada: Normal chest
Pergerakan kedua dinding dada: Simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Tarikan dinding dada ke atas/bawah: Tidak ada
Suara pernafasan: Vesikuler, Tidak ada suara nafas tambahan
Frekwensi nafas: 40x/menit
Abnormalitas suara nafas: Tidak ada
Suara jantung: Normal, S1 S2 tunggal (lup dup)
I. Ekstremitas atas : Terpasang plug pata tangan kanan
Tonus otot: 4/4
CRT: < 2 detik
Trauma, deformitas: Tidak ada trauma dan deformitas
Kelainan struktur: Ekstremitas atas pasien tampak kecil, marasmus (+)
J. Perut :
Bentuk perut: Membusung
Bising usus: Bising usus (+), 15x/menit
Ascites: Ada
Massa: Saat di palpasi perut teraba keras
Turgor kulit: Kering
Vena: Tidak terlihat
Hepar: Terdapat pembesaran hepar
 Lien: Terdapat pembesaran lien
Distensi: Ada distensi abdomen
K. Punggung
Spina bifida: Normal
Deformitas:Tidak ada kelainan bentuk pada punggung
Kelainan struktur: Tidak ada
L. Kelamin dan anus
Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan) : Bersih, tidak tampak kelainan, lesi
(-)
Anus : Tidak ada atresia ani
Kelainan: Tidak ada kelainan
M. Ekstremitas bawah
Tonus otot: 4/4
Trauma, deformitas: Tidak ada trauma dan deformitas
Kelainan struktur: Tidak ada kelainan struktur
N. Integumen : Akral teraba hangat
Warna kulit: Cokelat
Kelembaban: Teraba lembab
Lesi:Tidak ada
Warna kuku : Merah muda agak putih
Kelainan: Tidak ada kelainan

VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

Berat badan: 7,1 kg (normal 7,8-11,8 kg)  kurang
Panjang/Tinggi badan: 77 cm (normal 71,3-80,2 cm)  normal
Lingkar kepala: 40 cm (normal 43,6-48,5 cm)  normal
Lingkar perut : 58 cm
Lingkar lengan Atas: 13 cm (normal ±16 cm)  kurang
Kesimpulan Status gizi: Baik, kurus, Sangat kurus, Gemuk, Sangat gemuk (lingkari salah
satu)
VIII. RIWAYAT IMUNISASI
Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi
- Hepatitis (Hb0): setelah lahir
- BCG dan polio I: 1 bulan
- DPT I dan polio II: 2 bulan
- DPT II dan polio III: 3 bulan
- DPT III dan polio IV : 4 bulan
- Campak : 9 bulann

IX. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. OKSIGEN
Kebutuhan oksigen: Pasien membutuhkan bantuan O2
Dosis oksigen: 3 lpm
Cara pemberian: nasal kanul
B. CAIRAN:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam: 10 kg I x 100  7,3x100 = 730 cc/hari
Jenis cairan yang diberikan: susu formula
Cara/rute pemberian: Oral dan atau NGT
Balance cairan dalam 24 jam:
Intake : minum=500cc, infus=750cc, AM=8x7,1=56,8 500+750+56,8=1306,8
Output : urine=1000cc
IWL: intake - output 1306,8 – 1000 = 306,8cc
Kesimpulan: intake > output , balance cairan selama 24 jam adalah 306,8cc
C. NUTRISI
Kebutuhan protein = 4-6 gr/kg BB/hari= 29,5-43,8 gr/hari
Kebutuhan kalori: 1000-1500 kkal/hari
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan: susu dan bubur susu
Cara pemberian: oral dan atau via NGT
Frekwensi pemberian: anjuran
- Susu= 6x200cc (1200 cc, 1000 kkal, 30 gr) minum 6 kantong habis dalam 2 hari
- Bubur susu= 3x3 sdm (360 kkal)
 Alergi/Pantangan: tidak ada
Nafsu makan: menurun
Riwayat nutrisi: ASI diberikan dari lahir s/d 6 bulan, susu formula 7 bulan s/d saat ini
dan bubur sun saat usia 6 bulan s/d saat ini 2x/hari
D. ELIMINASI URINE
Volume urine: ±1000cc/24 jam
Warna: kuning jernih
Frekwensi: mengganti popok ± 3-4 kali sehari
Cara BAK (spontan/kateter): spontan
Kelaianan pemenuhan BAK: tidak ada kelainan
E. ELIMINASI ALVI
Volume feses: tidak terkaji
Warna feses: kuning kecoklatan
Konsistensi: lunak
Frekwensi: belum BAB mulai kemaren
Darah, lendir dalam feses: tidak ada
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam: ± 6 jam sehari
Kualitas tidur: rewel, tidak bisa tidur: ibu pasien mengatakan pasien rewel tidak bisa
tidur
G. PSIKOSOSIAL
Hubungan orangtua dengan anak: baik
Yang mengasuh: ibu dan ayah kandung

X. TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan Darah :-
b. Denyut Nadi : 120x/menit
c. Pernafasan : 45x/menit
d. Suhu Tubuh : 38oC
XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP/Denver)
Interpretasi perkembangan :
KPSP
Sesuai
Meragukan
Penyimpangan
(Lampirkan KPSP)
Denver
Normal
Suspect
Untestable
(Lampirkan formulir Denver)

XII. DATA PENUNJANG

A. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
20 Agustus 2019 Foto thorax AP
COR Bentuk ukuran membesar, CTR ±65%, posisi normal
Aorta Tidak tampak elongasi, dilatasi, klasifikasi di tengah
Pulmo Corakan vascular meningkat dengan infiltrate
perivascular tampak penebalan fissure minor lancip
Sudut costophrenicus Lancip
Hemidiaphragma Dome shape
Skeleton Intak, tidak tampak lesi titik/blastik/garis fraktur
Soft tissue Normal
Kesimpulan :
- Edema pulmonum dd pneumonia
- cardiomegali
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal: 8 September 2019
Jenis Peeriksaan Hasil Peeriksaan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 4,70 g/dL 13,4 – 17,7
Eritrosit 1,61. 106/L 40 – 55
Leukosit 4,33. 106/L 4,3 - 10,3
Hematokrit 15,10 % 40 – 47
Trombosit 470. 103/L 142 – 424
MCV 93,80 fL 80 – 93
MCH 25,60 27 – 31
MCHC 34,60 32 – 36
RDW 13,80 11,5 – 14,5
PDW 11,2 fL 9 – 13
MPV 10,3 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 26,4 % 15,0 – 25,0
PCT 0,48 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,01. 103/L
NRBC Percent 0,1 %
Hitung Jenis
 Eosinofil 0,7 % 0–4
 Basofil 0,2 % 0- 1
 Neutrofil 29,6 % 51 – 67

 Limfosit 66,5 % 25 – 33

 Monosit 3,0 % 2–5

 Eosinofil Absolut 0,69. 103/L

 Neutrofil Absolut 6,35
 Limfosit Absolut 10,11
0,16 – 1
 Monosit Absolut 0,79
 Immature gram (%) 0,30
  Immature gram 0,05
KIMIA KLINIK
FAAL HATI 0 – 40
AST/SGOT 88 0 – 41
ALT/SGPT 84 3,5 – 5,5
METABOLISME KARBOHIDRAT
GDS 105 < 200
FAAL GINJAL
Ureum 22,20 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,19 < 1,2
 ANALISIS DATA
HARI/TGL : Selasa, 10 September 2019
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : LCH Pola nafas tidak
DO : efektif
Infiltrasi sum-sum
- Keadaan umum lemah
tulang
- Pasien tampak rewal
- Terdapat dyspnea (+) Anemia

- Pasien terpasang O2 nasal kanul 3

Hb menurun
lpm
- Tidak tampak retraksi dinding dada Oksigen hemoglobin
menurun
- Tidak tampak pernapasan cuping
hidung Perfusi jaringan tidak
- Terdapat asites efektif
- Palpasi perut teraba keras
Kompensasi jantung
- Hb : 4,70 g/dl
- Hasil TTV: RR dan Nadi
N : 120 x/mnt meningkat

RR: 45 x/mnt
Pola nafas tidak
S: 38oC efektif
SPO2: 98%

2. DS : LCH Hipertemi
DO : Infiltrasi sum-sum
- Keadaan umum lemah tulang
- Kesadaran compos mentis Proses inflamasi
- GCS 4/5/6 Pengeluaran
- Pasien tampak rewel prostaglandin
- Akral hangat Peningkatan kerja
- Kulit teraba panas thermostat
- Hasil lab:
 Leukosit: 4,33. 103/L Peningkatan suhu
tubuh
- Hasil TTV:
N: 120 x/mnt
RR: 45 x/mnt Hipertemi
S: 38oC

3. DS: LCH Ketidakseimbangan

- Ibu mengatakan bahwa anaknya Infiltrasi luas sum- nutrisi kurang dari
diberikan nutrisi lewat oral dan sum tulang kebutuhan tubuh
selang NGT berupa bubur lunak dan Anemia
susu. Susu sehari bisa menghabiskan Suplai O2 dan nutrisi
4 kantong susu (4 dari 6 kantong) ke jaringan menurun
DO : Gizi buruk
- Keadaan umum lemah
- A (Antropometri) Marasmus
BB: 7,1 Kg Asupan nutrisi tidak
TB: 77 cm adekuat
IMT: 10,6 Kg Ketidakseimbangan
LLA: 13 cm (normalnya 16 cm) nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
- B (Biokimia)
Hasil lab:
Hb: 4,70 g/dL (13,4-17,7)
Hematokrit: 15,10% (40-70)
- C (Clinical)
Kondisi umum lemah, mukosa bibir
kering, turgor kulit
- D (Dietary)
Bubur lunak 3x3 Sdm (360 kkal)
Susu 6x200 cc
- Bentuk abdomen membusung
4. DS : LCH Gangguan integritas
Infiltasi luas sum-sum kulit
- Ibu mengatakan di perut dan
tulang
ekstremitas anaknya muncul bintik-
Trombositopenia
bintik merah, akan bertambah
Perdarahan di bawah
banyak jika anaknya panas kulit
DO : Ptekie, ekimosis,
memar
- Tampak adanya bintik-bintik merah
di bagian area perut, kulit kepala dan
Gangguan integritas
ekstremitas kulit
- Turgor kulit kering

5. DS : LCH Gangguan istirahat

Anemia tidur
- Ibu mengatakan anaknya sering
rewel
- Sering terbangun kalau tidur Hb menurun

DO : Oksigen hemoglobin
menurun
- Pasien tampak sesak (dyspnea)
- Konjungtiva anemis Perfusi jaringan tidak
- Hb 4,70 g/dl efektif
- Hasil TTV :
N : 120 x/mnt Kompensasi jantung
RR : 40 x/mnt
S : 380C RR dan nadi
- Konjungtiva anemis meningkat

Pola nafas tidak efetif

Gangguan istirahat
tidur
6. DS : LCH Gangguan
pertumbuhan dan
DO : perkembanan
Infiltrasi luas sum-
- Kondisi umum lemah
sum tulang
- Pasien tidak mampu melakukan
ketrampilan atau perilaku khas
Anemia
sesuai usia (KPSP usia 15 bulan)
- Intepretasi KPSP anak hanya mampu
melakukan 4 ketrampilan dari 10 Hb menurun
- Ketidakadekuatan nutrisi
- Pertumbuhan fisik terganggu Oksigen di dalam
BB : 7,1 Kg normal 11 Kg darah menurun
LLA: 13 cm normal 16 cm
- Istirahat tidur terganggu Ketidakadeukuatan
O2 dan nutrisi ke
jaringan

BB rendah/tidak
bertambah,
pertumbuhan &
perkembangan lambat

Gangguan
pertumbuhan dan
perkembanan
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA & TANDA
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGAN
1. 10 September Pola nafas tidak efektif b.d posisi tubuh yang
2019 menghambta ekspansi paru di tandai dengan
dyspnea

2. 10 September Hipertermi b.d proses penyakit (inflamasi)

2019 ditandai dengan suhu tubuh diatas nilai normal
(37,50C)

3. 10 September Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

2019 kebutuhan tubuh b.d marasmus ditandai dengan
LLA = 13cm, BB = 7,1 Kg.

4. 10 September Gangguan integritas kulit b.d perdarahan di

2019 bawah kulit ditandai dengan adanya ptekie

5. 10 September Gangguan istirahat tidur b.d proses penyakit

2019 (dyspnea) ditandai dengan ibu mengatakan
anaknya rewel dan sering terbangun kalau tidur

6. 10 September Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d

2019 efek ketidakmampuan fisik ditandai dengan tidak
mampu melakukan keterampilan atau perilaku
khas sesuai usia
 3.3 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d
posisi tubuh yang
menghambta ekspansi paru
di tandai dengan dyspnea
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL NAMA &
HASIL TTD
Tujuan : NIC Airway manajemen :
Airway manajemen : 1. Mempermudah
- Setelah dilakukan
1. Posisikan pasien untuk fungsi pernafasan
tindakan asuhan
keperawatan selama 3x24 memaksimalkan ventilasi dan meningkatkan
jam diharpkan pola nafas (posisi semi fowler) ekspansi pernafasan
kembali efektif 2. Auskultasi suara nafas, catat 2. Mengetahui
adanya suara nafas tambahan perkembangan
NOC : 3. Monitor respirasi dan status status kesehatan
- Respiratory status : O2 pasien dan
Ventilation 4. Kolaborasi untuk pemberian mencegah
- Respiratory status : terapi oksigen komplikasi
Airway patency 3. Penurunan saturasi
- Vital sign Status
Vital sign monitoring : oksigen dapat
- Kriteria hasil :
1. Tidak ada sianosis dan 1. Monitor nadi dan RR menunjukkan
dyspnea 2. Monitor frekuensi dan irama perubahan status
2. Menunjukkan jalan pernafasan kesehatan klien yang
nafas yang paten 3. Monitor sianosis perifer dapat menyebabkan
(irama nafas, hipoksia
frekuensi pernafasan 4. Membantu
dalam rentang normal,
pemasukan oksigen
tidak ada suara nafas
abnormal) yang adekuat
3. Tanda-tanda vital Vital sign monitoring :
dalam rentang normal 1. Perubahan vital sign
(nadi dan pernafasan) menggambarkan
Pernafasan rata-
keadaan umum
rata/minimal

2. Hipertermi b.d proses
penyakit (inflamasi)
ditandai dengan suhu tubuh
diatas nilai normal (37,50C)
- Bayi : < 25 atau > 60 pasien
- Usia 1-4 : < 20 atau > 2. Untuk mengetahui
30 adanya sesak nafas
- Usia 5-14 : < 14 atau
atau tidak
> 25
- Usia > 14 : < 11 atau 3. Sianosis perifer
> 24 menunjukkan
menurunnya perfusi
perifer
Tujuan : NIC Fever treatment :
- Setelah dilakukan tidakan Fever treatment : 1. Memantau adanya
keperawatan selama 1x30 7. Monitor nilai laboratorium peningkatan nilai
menit, diharapkan suhu
(WBC, Hb, dan HCT) laboratorium
tubuh pasien kembali
8. Monitor intake dan output 2. Membantu dalam
normal.
9. Tingkatkan intake cairan, menganalisa
NOC : nutrisi keseimbangan
- Thermoregulasi 10. Lakukan kompres hangat cairan dan derajat
- Kriteria hasil : 11. Kolaborasi pemberian kekurangan cairan
4. Tanda vital dalam batas cairan intravena 3. Mengetahui
normal (Suhu = 36,5- 12. Kolaborasi pemberian keseimbangan
37,50C) antipiretik cairan dalam tubuh
5. Leukosit dalam batas Vital sign monitoring : pasien untuk
normal (4,3- 3. Monitor tanda vital membuat
10,3x103/µL)
4. Monitor suhu tubuh setiap 2 perencanaan
6. Tidak ada perubahan
jam sekali kebutuhan cairan
warna kulit
yang masuk.
4. Kompres hangat
bertujuan untuk
menurunkan panas
 5. Pemberian cairan
intravena bertjuan
untuk mencegah
terjadinya dehidrasi
6. Pemberian
antipiretik bertujuan
untuk membantu
menurunkan suhu
tubuh
Vital sign monitoring :
1. Mengetahui
keadaan umum
pasien
2. Peningkatan suhu
tubuh
mengindikasikan
terjadinya infeksi
3. Ketidakseimbangan nutrisi Tujuan : NIC Manajemen nutrisi
- setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi 1. Sebagai data untuk
kurang dari kebutuhan
keperawatan selama 3x24 6. Kaji ulang respon mual dan melakukan
tubuh b.d marasmus jam, diharapkan nutrisi tindakan
muntah saat makan
dapat terpenuhi keperawatan dan
ditandai dengan LLA = 7. Ajarkan ibu pasien membuat
catatan intake harian yang pengobatan
13cm, BB = 7,1 Kg. NOC:
masuk selanjutnya
- Status nutrisi: intake
makanan dan cairan 8. Anjurkan ibu untuk memberi 2. Mengetahui intake
- Kriteria Hasil: makanan yang
makan sedikit tapi sering dan
5. Adanya peningkatan masuk
sajikan makanan dalam
BB sesuai tujuan 3. Pemberian
keadaan hangat
(0,5kg) makanan sedikit
6. BB ideal sesuai tinggi 9. Beri informasi pada tapi sering akan
7. Tidak ada tanda-tanda keluarga/ibu pasien mengenai meningkatkan
malnutrisi untuk hasil kebutuhan nutrisi pasien pemasukan utrisi
jangka panjang 10. Kolaborasi dengan ahli yang adekuat dan
8. Tidak terjadi makanan yang
gizi untuk menentukan jumlah
penurunan BB diberikan dalam
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien keadaan hangat
Monitoring nutrisi : akan meningkatkan
nafsu makan
3. Monitor adanya penurunan BB
4. Dengan
4. Monitor mual dan muntah
pengetahuan yang
5. Monitor kebutuhan kalori dan
baik tentang
nutrisi dengan intake yang nutrisi akan
masuk memotivasi untuk
meningkatkan
pemenuhan nutris
5. Membantu
meningkatkan
nutrisi yang
adekuat
Monitoring nutrisi :
1. Penurunan BB
mengindikasikan
pemasukan utrisi
tidak adekuat
2. Mual dan muntah
mempengaruhi
pemenuhan nutrisi
3. Mengetahui
penyebab
pemasukan yang
kurang sehingga
 dapat menentukan
intervensi
4. Gangguan integritas kulit Tujuan : NIC Pressure Management :
- setelah dilakukan tindakan Pressure Management : 1. Mencegah
b.d perdarahan di bawah
keperawatan selama 3x24 8. Anjurkan pasien untuk terjadinya iritasi
kulit ditandai dengan jam, diharapkan integritas menggunakan pakaian yang dermal
kulit membaik longgar 2. Meminimalisir
adanya ptekie
9. Hindari kerutan pada tempat terjadinya
NOC: tidur kerusakan kulit
- Integritas jaringan: kulit
10. Jaga kebersihan kulit agar yang luas
dan selaput lendir
tetap bersih dan kering 3. Area yang lembab
- Kriteria Hasil:
3. Integritas kulit yang 11. Mobilisasi pasien (ubah dan terkontaminasi
baik bisa posisi pasien) setiap dua jam merupakan media
dipertahankan sekali untuk pertumbuhan
(sensasi, elastisitas, 12. Monitor kulit akan adanya organisme
temperatur, hidrasi, kemerahan patogenik
pigmentasi) 13. Oleskan lotion atau 4. Meningkatkan
4. Tidak ada luka/lesi minyak/baby oil pada daerah sirkulasi dan
pada kulit yang tertekan perfusi kulit
5. Perfusi jaringan baik dengan mencegah
14. Monitor status nutrisi
pasien tekanan lama pada
kulit
5. Perubahan warna
pada kulit
menandakan
adanya sirkulasi
yang buruk
6. Mencegah iritasi
pada daerah yang
tertekan

5. Gangguan istirahat tidur b.d
proses penyakit (dyspnea)
ditandai dengan ibu
mengatakan anaknya rewel
dan sering terbangun kalau
tidur
7. Status nutrisi yang
baik akan
memperbaiki
integritas kulit
Tujuan : Peningkatan kualitas tidur :
- Setelah dilakukan 1. Kaji istirahat tidur klien
tindakan keperawatan 2. Jelaskan pentingnya tidur
selama 3x24 jam, yang adekuat kepada keluarga
diharapkan istirahat tidur pasien
membaik 3. Identifikasi penyebab
gangguan tidur, Fisik: nyeri,
NOC: sering Bak, sesak nafas, batuk,
- Perasaan nyaman demam, mual dll.
- Tidur sesuai dengan pola 4. Fasilitasi klien untuk tidur
kebiasaan yang adekuat : rubah posisi
- Kebutuhan istirahat cukup tidur sesuai kondisi, berikan
- Kriteria Hasil: benda-benda yang familier
1. Pasien dapat tidur pada anak
sesuai dengan Manajemen lingkungan:
kebutuhan dan usia: kenyamanan
- Bayi: 18-20 jam 1. Ciptakan lingkungan yang
- Balita: 12-14 jam tenang, bersih, nyaman dan
- Anak sekolah:10- minimalkan gangguan
12 jam 2. Hindari suara keras dan
- Dewasa muda:8-9 penggunaan lampu saat tidur
jam malam
- Dewasa: 6-8 jam 3. Hindari tindakan keperawatan
- Lansia: sekitar 6 pada waktu klien tidur
jam 4. Batasi jumlah pengunjung
2. Pasien mengutarakan 5. Berikan susu hangat sebelum
merasa segar dan puas tidur
3. Istirahat dan tidur
 cukup
6. Keterlambatan pertumbuhan Tujuan :
dan perkembangan b.d efek - Setelah dilakukan
ketidakmampuan fisik tindakan keperawatan,
ditandai dengan tidak diharapkan ada
mampu melakukan peningkatan pertumbuhan
keterampilan atau perilaku dan perkembangan
khas sesuai usia
NOC:
- Growth and Development,
Delayed
- Nutrition Imbalance Less
Than Body
- Requirements :
- Kriteria Hasil:
1. Anak berfungsi optimal
sesuai tingkatan
usianya
2. Keluarga dan anak
mampu menggunakan
koping terhadap
tantangan karena
adanya
ketidakmampuan
3. Anak akan mencapai
normal pertumbuhan
yang diharapkan
(misalnya, berat badan,
lingkar kepala, usia
tulang, rerata massa
NIC Peningkatan
Peningkatan perkembangan anak : perkembangan anak :
1. Kaji faktor penyebab 1. Untuk mengetahui
gangguan perkembangan anak masalah
2. Indentifikasi dan gunakan perkembangan yang
sumber pendidikan untuk ada
memfasilitasi perkembangan 2. Meningkatkan
anak yang optimal perkembangan yang
3. Berikan perawatan yang
optimal
konsisten
3. Mempercepat
4. Tingkatkan komunikasi verbal
dan stimulsi taktil peningkatan status
5. Berikan instruksi berulang dan perkembangan
sederhana 4. Mmerangsang
6. Berikan reinforcement positif perkembangan anak
atas hasil yang dicapai anak 5. Menstimulasi
7. Ciptakan lingkungan yang perkembangan anak
aman agar biasa
Nutritional Management : melakukan tugas
1. Kaji keadekuatan asupan perkembangan
nutrisi (misainya kalori, zat sesuai usia
gizi) 6. Meningkatkan
2. Tentukan makanan yang
motivasi anak
disukai anak
7. Agar anak merasa
3. Pantau kecenderungan
kenaikan dan penurunan berat nyaman
badan Nutritional
Management :
1. Mengetahui
pemasukan nutrisi
 tubuh) yang adekuat
4. Anak akan mencapai 2. Makanan yang
tahapan penting disukai bisa
perkembangan fisik, meningkatkan nafsu
kognitif, dan makan dan
psikososial keadekuatan
(perkembangan usia 15 pemasukan nutrisi
bulan), tanpa 3. Kenaikan atau
keterlambatan dari penurunan BB
rentang yang dapat
diharapkan mempengaruhi
5. Status nutrisi seimbang status pemenuhan
6. Berat badan normal nutrisi

3.4 IMPLEMENTASI
10 September 2019
NO NAMA & TANDA
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX TANGAN
1. 10 September 2019 09.00 1. BHSP dengan melakukan komunikasi terapeutik
09.50 2. Mengatur posisi pasien kepala lebih tinggi daripada kaki
(posisi semi fowler)
10.00 3. Memberikan terapi oksigen nasal canul 3 liter per menit
11.30 4. Melakukan auskultasi ulang suara nafas tambahan
- Ronchi (-), wheezing (-)
10.45 5. Monitor respirasi dan status O2
 - RR : 42 x/mnt, - SPO2 : 98%
2. 10 September 2019 10.00 1. Melepas selimut yang digunakan pasien
10.35 2. Memberikan kompres hangat

10.50 3. Memberitahu ibu untuk meningkatkan cairan (susu)

awal  200cc x 4 = 800cc/hari
target yang diharapkan  200cc x 6 = 1200cc/hari
4. Mencatat hasil TTV:
11.00
Nadi = 120x/menit
Suhu = 370C
RR = 42x/menit
11.10 5. Memberikan terapi injeksi paracetamol 200mg
11.30 6. Mengobservasi suhu setiap 2 jam +

3. 10 September 2019 10.00 1. Mengkaji ulang respon mual dan muntah

- Mual (-), Muntah (-)
10.30 2. Mengkaji ulang turgor kulit (>2 detik)
11.00 3. Kebutuhan kalori:
1000-1500 kkal/hr
11.20 4. Diit  susu 6x200 = 1200cc/hari
bubur susu = 3x3sdm
11.25 5. Mencatat intake harian yang masuk
4. 10 September 2019 10.50 1. Menganjurkan ibu untuk mengenakan pakaian yang longgar
pada pasien (+)
11.00 2. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan kulit pasien
agar tetap bersih dan kering
3. Melakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
11.20
jam sekali
- Posisi miring kiri (+)
11.30 4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
- Adanya kemerahan pada daerah perut, kulit kepala dan
ekstremitas
11.50 5. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
12.00 6. Memonitor status nutrisi pasien

5. 10 September 2019 10.20 1. Mengkaji istirahat tiduer pasien jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat kepada keluarga pasien
10.30 2. mengidentifikasi penyebab gangguan tidur
- pasien sering terbangun karena faktr fisik (sesak nafas)
10.40 3. Menciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman dan
minimalkan gangguan
10.50 4. Menghindari tindakan keperawatan pada waktu klien tidur
11.00 5. Membatasi jumlah pengunjung
6. Memerikan susu hangat sebelum tidur
 11.20

6. 10 September 2019 10.20 1. Mengkaji ulang faktor penyebab gangguan perkembangan

anak
10.50 2. Mengidentifikasi dan menggunakan sumber pendidikan
untuk memfasilitasi perkembangan anak yang optimal
11.00 3. Meningkatkan komunikasi verbal dan stimulsi taktil
11.15 4. Memberikan instruksi berulang dan sederhana
11.30 5. Memberikan reinforcement positif atas hasil yang dicapai
anak
11.50 6. Menciptakan lingkungan yang aman
12.00 7. Mengkaji keadekuatan asupan nutrisi (misainya kalori, zat
gizi)
12.15 8. Memantau kecenderungan kenaikan dan penurunan berat
badan
- BB 7,1 kg, belum ada kenaikan berat badan yang
bermakna
 11 September 2019
NO NAMA & TANDA
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX TANGAN
1. 11 September 2019 14.00 1. Mengatur posisi pasien kepala lebih tinggi daripada kaki
(posisi semi fowler)
14.10 2. Memberikan terapi oksigen nasal canul 3 liter per menit
3. Melakukan auskultasi ulang suara nafas tambahan
14.20 - Ronchi (-), wheezing (-)
14.35 4. Monitor respirasi dan status O2
- RR : 40 x/mnt, - SPO2 : 98%
2. 11 September 2019 14.30 1. Mencatat hasil TTV:
Nadi = 120x/menit
Suhu = 370C
RR = 42x/menit
15.00 2. Mengobservasi suhu setiap 2 jam +

3. 11 September 2019 14.00 1. Mengkaji ulang respon mual dan muntah

- Mual (-), Muntah (-)
14.10 2. Mengkaji ulang turgor kulit (>2 detik)
14.30 3. Kebutuhan kalori:
1000-1500 kkal/hr
15.00 4. Diit  susu 6x200 = 1200cc/hari
 bubur susu = 3x3sdm
15.25 5. Mencatat intake harian yang masuk

4. 11 September 2019 14.50 1. Menganjurkan ibu untuk mengenakan pakaian yang longgar
pada pasien (+)
15.00 2. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan kulit pasien
agar tetap bersih dan kering
15.20 3. Melakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
- Posisi miring kanan (+)
15.30 4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
15.50 5. Adanya kemerahan pada daerah perut, kulit kepala dan
ekstremitas
16.00 6. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
16.10 7. Memonitor status nutrisi pasien

5. 11 September 2019 14.20 1. Mengkaji istirahat tidur pasienJelaskan pentingnya tidur

yang adekuat kepada keluarga pasien
14.30 2. mengidentifikasi penyebab gangguan tidur
- pasien sering terbangun karena faktr fisik (sesak nafas)
15.10 3. Menciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman dan
minimalkan gangguan
 15.15 4. Menghindari tindakan keperawatan pada waktu klien tidur
16.00 5. Membatasi jumlah pengunjung
16.20 6. Memberikan susu hangat sebelum tidur

6. 11 September 2019 14.30 1. Mengkaji ulang faktor penyebab gangguan perkembangan

anak
14.50 2. Mengidentifikasi dan menggunakan sumber pendidikan
untuk memfasilitasi perkembangan anak yang optimal
15.00 3. Meningkatkan komunikasi verbal dan stimulsi taktil
15.15 4. Memberikan instruksi berulang dan sederhana
15.30 5. Memberikan reinforcement positif atas hasil yang dicapai
anak
15.50 6. Menciptakan lingkungan yang aman
16.00 7. Mengkaji keadekuatan asupan nutrisi (misainya kalori, zat
gizi)
16.15 8. Memantau kecenderungan kenaikan dan penurunan berat
badan
- BB 7,1 kg, belum ada kenaikan berat badan yang
bermakna
3.5 EVALUASI

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX 10 September 2019
1. Pola nafas tidak efektif b.d posisi tubuh S :
yang menghambta ekspansi paru di tandai O:
dengan dyspnea - Keadaan umum
lemah
- Pasien tampak rewel
- Terdapat dyspnea (+)
- Pasien terpasang O2
nasal kanul 3 lpm
- Tidak tampak
retraksi dinding dada
- Tidak tampak
pernapasan cuping
hidung
- Terdapat asites
- Palpasi perut teraba
keras
- Hb : 4,70 g/dl
- Hasil TTV:
TANGGAL
11 September 2019 12 September 2019
S:
O:
- Keadaan umum
lemah
- Pasien tampak rewel
- Terdapat dyspnea (+)
- Pasien terpasang O2
nasal kanul 3 lpm
- Tidak tampak
retraksi dinding dada
- Tidak tampak
pernapasan cuping
hidung
- Terdapat asites
- Palpasi perut teraba
keras
- Hb : 4,70 g/dl
- Hasil TTV:
 N : 110 x/mnt N : 100 x/mnt
RR: 40 x/mnt RR: 38 x/mnt
S: 36,8oC S: 37,8oC
SPO2: 98% SPO2: 98%
A : Pola nafas tidak A : Pola nafas tidak
efektif teratasi efektif teratasi
sebagian sebagian
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
2-5 2-5. Pasien dipindah
ke Ruang HCU
2. Hipertermi b.d proses penyakit (inflamasi) S : S :
ditandai dengan suhu tubuh diatas nilai O: O:
normal (37,50C) - Keadaan umum - Keadaan umum
lemah lemah
- Kesadaran compos - Kesadaran compos
mentis mentis
- GCS 4/5/6 - GCS 4/5/6
- Pasien tampak rewel - Pasien tampak rewel
- Akral hangat - Akral hangat
- Kulit hangat - Kulit teraba panas
- Hasil lab: - Hasil lab:
Leukosit: 4,33. Leukosit: 4,33.
103/L 103/L
 - Hasil TTV: - Hasil TTV:
N : 110 x/mnt N : 100 x/mnt
RR: 40 x/mnt RR: 38 x/mnt
S: 36,8oC S: 37,8oC
A : Hipertermi teratasi A : Hipertermi teratasi
P : Lanjutkan intervensi sebagian
5 dan 6 P : Lanjutkan intervensi
2-6. Pasien
dipindahkan ke
Ruang HCU

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S: S:

kebutuhan tubuh b.d marasmus ditandai - Ibu mengatakan - Ibu mengatakan
dengan LLA = 13cm, BB = 7,1 Kg. bahwa anaknya bahwa anaknya
diberikan nutrisi diberikan nutrisi
lewat oral dan selang lewat oral dan selang
NGT berupa bubur NGT berupa bubur
lunak dan susu. Susu lunak dan susu. Susu
sehari bisa sehari bisa
menghabiskan 4 menghabiskan 6
kantong susu (4 dari O:
6 kantong) - Keadaan umum
O: lemah
- Keadaan umum - A (Antropometri)
lemah BB: 7,1 Kg
- A (Antropometri) TB: 77 cm
BB: 7,1 Kg IMT: 10,6 Kg
TB: 77 cm LLA: 13 cm
IMT: 10,6 Kg (normalnya 16 cm)
LLA: 13 cm - B (Biokimia)
(normalnya 16 cm) Hasil lab:
- B (Biokimia) Hb: 4,70 g/dL (13,4-
Hasil lab: 17,7)
Hb: 4,70 g/dL (13,4- Hematokrit: 15,10%
17,7) (40-70)
Hematokrit: 15,10% - C (Clinical)
(40-70) Kondisi umum
- C (Clinical) lemah, mukosa bibir
Kondisi umum kering, turgor kulit
lemah, mukosa bibir - D (Dietary)
kering, turgor kulit Bubur lunak 3x3
- D (Dietary) Sdm (360 kkal)
Bubur lunak 3x3 Susu 6x200 cc
Sdm (360 kkal) - Bentuk abdomen
 Susu 6x200 cc membusung
- Bentuk abdomen A : Ketidakseimbangan
membusung nutrisi kurang dari
A : Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh,
nutrisi kurang dari teratasi sebagian
kebutuhan tubuh, P : Lanjutkan intervensi
teratasi sebagian 1-5. Pasien dipindah
P : Lanjutkan intervensi ke Ruang HCU
1-5

4. Gangguan integritas kulit b.d perdarahan S: S:

di bawah kulit ditandai dengan adanya
- Ibu mengatakan di - Ibu mengatakan di
ptekie
perut dan ekstremitas perut dan ekstremitas
anaknya muncul anaknya muncul
bintik-bintik merah bintik-bintik merah
O: O:

- Tampak adanya - Tampak adanya

bintik-bintik merah bintik-bintik merah
di bagian area perut, di bagian area perut,
kulit kepala dan kulit kepala dan
ekstremitas ekstremitas
 - Turgor kulit kering - Turgor kulit kering
- CRT < 2 detik - CRT < 2 detik
A : Gangguan integritas A : Gangguan integritas
kulit, teratasi kulit, teratasi
sebagian sebagian
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
1-7 1-7. Pasien dipindah
ke Ruang HCU

5. Gangguan istirahat tidur b.d proses S: S:

penyakit (dyspnea) ditandai dengan ibu
mengatakan anaknya rewel dan sering - Ibu mengatakan - Ibu mengatakan
terbangun kalau tidur anaknya sering rewel anaknya sering rewel
- Sering terbangun - Sering terbangun
kalau tidur kalau tidur

O: O:

- Pasien tampak sesak - Pasien tampak sesak

(dyspnea) (dyspnea)
- Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis
- Hb 4,70 g/dl - Hb 4,70 g/dl
- Hasil TTV : - Hasil TTV :
 N : 120 x/mnt N : 100 x/mnt
RR : 40 x/mnt RR: 38 x/mnt
S : 36,80C S: 37,8oC
- Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis
A : gangguan istirahat A : gangguan istirahat
tidur, teratasi tidur, teratasi
sebagian sebagian
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
1-6 1-6. Pasien dipindah
ke Ruang HCU

6. Keterlambatan pertumbuhan dan DS : DS :

perkembangan b.d efek ketidakmampuan
fisik ditandai dengan tidak mampu DO : DO :
melakukan keterampilan atau perilaku
khas sesuai usia - Kondisi umum lemah - Kondisi umum lemah
- Pasien tidak mampu - Pasien tidak mampu
melakukan melakukan
ketrampilan atau ketrampilan atau
perilaku khas sesuai perilaku khas sesuai
usia (KPSP usia 15 usia (KPSP usia 15
bulan) bulan)
- Intepretasi KPSP - Intepretasi KPSP
anak hanya mampu anak hanya mampu
 melakukan 4 melakukan 4
ketrampilan dari 10 ketrampilan dari 10
- Ketidakadekuatan - Ketidakadekuatan
nutrisi nutrisi
- Pertumbuhan fisik - Pertumbuhan fisik
terganggu terganggu
BB : 7,1 Kg BB : 7,1 Kg
normal 11 Kg normal 11 Kg
LLA: 13 cm LLA: 13 cm
normal 16 cm normal 16 cm
- Istirahat tidur - Istirahat tidur
terganggu terganggu
A : Keterlambatan A : Keterlambatan
pertumbuhan dan pertumbuhan dan
perkembangan perkembangan
belum teratasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
1-8 1-8. Pasien
dipindahkan ke
Ruang HCU
Mengetahui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(.......................................................) (……………………………….)
 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Pada pasien dengan kasus Histiositosis Sel Langerhans terdapat banyak sekali
masalah keperawatan yang muncul.
Masalah keperawaan yang muncul terhadap setiap individu sangatlah berbeda,
tergantung bagaimana kondisi klinis dari pasien tersebut. Dengan dilakukannya
tindakan keperawatan atau tindakan komplementer diharapkan masalah masalah
keperawatan yang muncul dapat ditangani atau meringankan masalah yang muncul.

4.2 Saran
Saran penulis dalam tindakan keperawatan selanjutnya yaitu pastikan dahulu data
yang didapat di dalam pengkajian yang kemudian dirumuskan menjadi masalah
keperawatan. Dan berikan penanganan atau tindakan keperawatan yang selalu
terupdate dengan mengacu pada jurnal jurnal terbaru.
Namun selalu koordinasikan dengan tim kesehatan lainnya untuk mengurangi
adanya kesalahan atau justru merugikan pasien.
 BAB 5
REVIEW JURNAL
 DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 31. Jakarta: EGC; 2010

Permono, Bambang H, dkk. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Cetakan Ketiga. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI; 2010

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi, 7th ed. Jakarta: EGC; 2007

Nanda. 2018. Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis medis & NANDA NOC NIC.
Jogjakarta: Mediaction.