ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn A” DENGAN

“PPOK”

I. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn.A
Umur : 90 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SR (SMA SEDERAJAT)
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Kebun cengkeh RT 001/ RW 003
Tanggal masuk RS : 15-06-2021
Tanggal pengkajian : 16-06-2021
Diagnosa medis : PPOK
No. RM :944299
Nama penanggung jawab : Tn.A.R
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan pasien : Anak.Kandung
Alamat : Kebun cengkeh RT 001/ RW 003

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama masuk RS:
- Sesak nafas

Keluhan utama saat pengkajian :

- Batuk Berlendir/Berdahak

Keluhan yang menyertai :

- Lemas, pusing,
III. Catatan Kronologis
Tn.A datamg dari Poliklinik kiriman dari tgl 15-06-2021 pukul 11:00 wit keluarga
mengatakan terdapat benjolan disertai nyeri tekan diselangkan bagian kanan sehingga
keluarga mengantar pasien ke rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan dan
diberikan terapi oleh dr fauzi :
- O2 nasal canul 4 lpm
- Ivfd Rl 26 tpm
- Pasang cateter
- Inj.furosmid 2 ampul / 12 jam / iv
- Po ; Captoril 12,5 (3x1)Tagcet

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :

- Lab darah rutin

- Lab kimia darah
- Rencana foto rontgen thorax PA
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Pasien mempunyai riwayat sakit Hipertensi

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

-klien mengatakan keluarga tidak ada memiliki kelainan/ kecacatan dan menderita
suatu penyakit yg berat.
 Genogram 3 generasi

x
pasien

Keterangan :

: Laki- Laki : Meninggal

: Perempuan : Tinggal Serumah

: Pasien
VI. Pola Aktivitas Sehari- hari (Activity Daily Live)

NO Pola Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi
-selera makan -baik -berkurang
-menu makan dalan -nasi,ikan,sayur -bubur – telur rebus
24 jam
-Cara makan -bersama keluarga -dibantu keluarga
-alat makan yg -piring,sendok,gelas -piring,sendok,gelas
digunakan
-frekuensi -3 porsi -3 porsi
-keluhan -tidak ada -kurang napsu makan

2 Cairan
-Frekuensi -8-10 Gelas/hari -1-5Gelas/hari
-Keluhan -Tidak ada -Tidak ada
-jenis minuman yg di -air Teh putih,kopi Teh -air Teh putih
konsumsi dalam 24
jam
-kebutuhan cairan 2 liter/hari ½ liter/hari
dalam 24 jam

3 Eliminasi 2000cc/hari 1500cc/hari

-Frekuensi miksi Kuning Kuning
-Warna urine Pesing Pesing
-Bau Khas Khas
-Keluhan Tidak ada Terpasang kateter

4 Eliminasi bowel
 -Frekuensi 2x sehari 3x sehari
-Warna Kuning Kuning
-Tekstur Lembek Lembek
-Keluhan Tidak ada Tidak ada

Aktivitas Dilakukan mandiri -Dibantu Keluarga

(Mandi, berpakaian,
makan)
Istirahat tidur
5 -Tidur siang 1 Jam 2 Jam
-Tidur malam
-Keluhan 7-8 jam 5 jam

Tidak Ada Sering terbangun karena

batuk

Personal hygiene
-Mandi
-Ganti baju
6 -Gosok gigi
-Mengganti pakaian 1x sehari 1x sehari
2x sehari 2x sehari
-Membersihkan 1x sehari 1x sehari
kuku 2x sehari 2x sehari

- Kebersihan kulit 1 minggu sekali Tidak pernah

Bersih Bersih

Aktivitas/mobilitas
 fisik
-Aktivitas yg
7 dilakukan
-aktivitas yg -aktivitas ringan -Aktivitas dibantu oleh
dilakukan oleh orang keluarga dan perawat
lain -aktivitas berat -aktivitas di bantu perwat
-kesulitan dan keluarga
pergerakan
-pasien bisa bergerak -terpasang infus
dan melakukan aktivitas
dengan sendri tanpa
dibantu oleh orang lain.

VII. Keadaan Psikologis

- Pasien tampak cemas
- Pasien merasa takut dengan penyakit yang dialaminya
VIII. Keadaan Sosial
- Pola komunikasi baik
- Hubungan dengan tetangga dan masyarakat baik
- Hubungan dengan keluarga baik
IX. Keadaan Spiritual
- Pasien percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa
- Pasien taat menjalankan ibadah
- Pasien percaya bahwa ia akan sembuh
- Pasien percaya bahwa penyakitnya bukan karena kutukan
- Pasien mengatakan selama ia dirawat di RS, Ia selalu berdoa

X. Pemeriksaan Fisik
TTV :
TD : 160/90 mmhg
HR : 87x/m
RR : 26x/m
SPO2 : 91 %
K/u : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 36 Kg
Tinggi badan : 145 Cm
1. Kepala
Bentuk : Bulat
Keluhan : Tidak ada
Rambut : Bersih tidak ada kelainan

2. Wajah
Bentuk : Normal
Mata : Simetris kiri dan kanan : Pupil : Isokor
Palpebra : Tidak ada edema
Kantung/lingkaran hitam dibawa mata
Penglihatan : Baik
Hidung : Jalan nafas : Bebas
Mulut : Bibir : Tidak ada sianosis
Gigi : Lengkap
Gusi : Tidak ada peradangan
Tampak sering menguap
3. Telinga
Simetris kiri kanan
Tidak ada cairan yang keluar
Pendengaran terganggu

4. Leher
Bentuk : Tidak tampak kelainan
 Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

5. Dada
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Gerakan dinding dada : Simetris kiri dan kanan
Retraksi otot pernafasan : Tidak ada
Bunyi nafas : Vesikuler
Bunyi jantung : BJ 1 sama dengan BJ2 Lub/Dub
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

6. Abdomen
Bising usus : Normal
Bekas trauma : Tidak ada
Pembesaran hepar : Tidak ada
Nyeri tekan abdomen : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

7. Genetalia
Tidak ada keluhan
8. Ekstermitas Atas
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Tidak ada fraktur
Tidak ada lesi
Warna kulit : Sawo matang

9. Ekstermitas Bawah
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Tidak ada fraktur
Tidak ada lesi
XI. Pemeriksaan Penunjang

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

 152 <120 MG/DL
GULA,DARAH
70-100 MG/DL
SEWAKTU
<140MG/DL
SGOT 26 L=<38 U/L
P:<32 U/L

SGPT 18 L:<41 U/L

P:<32 U/L

UREUM 49 10-50
CREATININ 1,48 L:0,5-1,10
P:0,50-0,90

XII. Terapi yang

terpasang ivfd rl 500 cc /12 jam
inj katorolac 3x1 amp/iv
inj cefotaxime 2x1 amp/iv
inj ranitidine 50 mg 2x1 amp/iv
*Terapi oral
spinorolaction 25 1x1 tab

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Data Subjektif : 2. Data Objektif
Pasien mengatakan : - K/U Lemah
 - Batuk - Kesadaran : Compos mentis
- pusing - TTV
- banyak lendir - Td : 160/90 mmhg
- Sering terbangun dimalam hari N : 87xm
- klien merasa takut dan cemas Rr : 26x/m
untuk beraktivitas dikarenakan S : 37 derajat celcius
luka operasi Spo2 :91% O2 Ruangan
- klien mengatakan lemas - pasien sering menguap
- pasien mengatakan batuk - tidur malam 5-6 jam
berdahak - terpasang kateter
- dahak berwarna putih kental - terpasang infus
- pasien sering bertanya-tanya - aktivitas dibantu
tentang penyakitnya - kulit tampak kusam
- kuku tampak kotor dan panjang
- pasien merasa sesak
- ada lingkaran hitam disekitar mata
- warna sputum putih kental

ANALISA DATA

SYMPTOM ETILOGI PROBLEM

DS : Pasien mengatakan
-Batuk berdahak Peningkatan produksi sekret Bersihan jalan nafas inefektif,
-klien mengatakan selalu di
bantu dalam beraktivitas
-klien mengatakan lemas
-warna sputum putih kental
-pasien mengatakan sering
terbangun karena batuk
-pasien sering merasakan
pusing di kepala

DO :
-k/u lemah
Ttv
-TD : 160/90 mmhg
-N : 87x/m
-RR : 26-28x/m
-Spo2 : 91 % (O2 Ruangan)
-Batuk lendir
-Warna sputum putih kental
-pasien sesak

DS : Pasien mengatakan Gangguan pola istirahat tidur

-Sering terbangun dimalam Faktor penyakit
hari karena batuk
-Tidur malam 5-6 jam
-Pusing
 DO :
-Sering menguap
-Ada lingkaran hitam
disekitar mata
DS : Pasien mengatakan Kelemahan fisik Devisit perawatan diri
-Mandi 1x sehari
-Tidak pernah potong kuku
selama sakit
-Gosok gigi 1x sehari

DO :
-Kulit tampak kusam
-Kuku tampak kotor dan
panjang
DS : Pasien mengatakan Perubahan status kesehatan Ansietas/ Kecemasan
-Cemas dengan penyakitnya

DO :
- Pasien sering bertanya
Tanya penyakitnya
-Tampak cemas
-Tampak murung

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

DS : Pasien mengatakan

-Batuk berdahak

-Dahak putih kental

DO :
 -RR : 26-28x/m

-Spo2 : 91 % (O2 Ruangan)

-Batuk lendir

-Warna sputum putih kental

2. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan faktor penyakit

DS : Pasien mengatakan
-Sering terbangun dimalam hari karena batuk
-Tidur malam 5-6 jam
-Pusing
DO :
-Sering menguap

-Ada lingkaran hitam disekitar mata

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

DS : Pasien mengatakan
-Mandi 1x sehari
-Tidak pernah potong kuku selama sakit
-Gosok gigi 1x sehari

DO :
-Kulit tampak kusam
-Kuku tampak kotor dan panjang

4. Ansietas/ kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

DS : Pasien mengatakan
-Cemas dengan penyakitnya

DO :
-Tampak cemas
 -Tampak murung

Nama Pasien : Tn A No Rm : 944299

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan : klas 1 melati

NURSING CARE PLANING

DIAGNOSA PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien 1. Untuk mengetahui
nafas inefektif b/d tindakan keperawatan untuk status kesehatan
peningkatan produksi 3x 24 jam diharapkan memaksimalkan pasien
sekret, ditandai inefektif jalan nafas ventilasi 2. Meningkatkan
dengan: teratasi dengan 2. Ajarkan teknik kenyamanan pasien
DS : Pasien kriteria : batuk efektif
mengatakan -Batuk berlendir 3. Anjurkan minum 3.Membersihkan jalan
-Batuk berdahak hilang air putih 200cc nafas
-Dahak putih kental -RR 16x-20x/m 4. Monitor status 4. Menambah suplay
DO : pernapasan O2 ke tubuh pasien
-RR : 26-28x/m 5.Terapi bronkodilator
-Spo2 : 99 % (O2 sebagai pengencer
Ruangan) dahak
-Batuk lendir
-Warna sputum putih
kental

2.Gangguan pola Setelah dilakukan 1.Memantau Ttv 1.Untuk mengetahui

istrirahat tidur tindakan keperawatan pasien status kesehatan
berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan 2.Beri lingkungan pasien
faktor penyakit yang gangguan pola yang lingkungan yang 2.Mengetahui
ditandai dengan istirahat tidur teratasi nyaman perkembangan pola
DS : Pasien dengan kriteria : 3.Batasi pengunjung tidur pasien
mengatakan: - Jumlah jam tidur pasien 3.Agar pasien merasa
--Sering terbangun malam 7-8 jam tengan dan rileks
dimalam hari karena - Perasaan segar 4.Agar pasien tidak
batuk sesudah tidur terganggu
-Tidur malam 5-6 jam - Tidak ada lingkaran
-Pusing hitam dibawa mata
DO :
-Sering menguap
-Ada lingkaran hitam
disekitar mata
1.Kaji pola kebutuhan
Setelah dilakukan personal hygiene
3.Defisit perawatan tindakan keperawatan 2.Memotong kuku 1.Mengetahui data
diri berhubungan 1x24 jam diharapkan pasien dasar dalam
dengan kelemahan masalah defisit 3.Berikan HE tentang melakukan intervensi
fisik yang ditandai perawatan diri teratasi personal hygiene 2.Agar kuku bersih
dengan : dengan kriteria : kepada pasien 3.Meningkatkan
DS : Pasien -Pasien tampak bersih pengetahuan pasien
mengatakan -Pasien tampak rapi tentang personal
-Mandi 1x sehari hygiene
-Tidak pernah potong
kuku selama sakit
-Gosok gigi 1x sehari
DO : 1.Kaji tingkat
-Kulit tampak kusam kecemasan klien
-Kuku tampak kotor Setelah dilakukan 2.Berikan edukasi
dan panjang tindakan keperawatan temtang proses 1.Untuk mengetahui
selama 2x24 jam, penyakit tingkat kecemasan
diharapkan masalah 3.Sarankan pasien pasien
4.Ansietas/kecemasan ansietas teratasi untuk tetap tenang 2.Membantu pasien
berhubungan dengan dengan kriteria hasil : dan berdoa kepada untuk tetap tenang
perubahan status -Pasien tidak takut Tuhan yang Masa Esa dan tidak gelisah
kesehatan yang lagi 3.Untuk mengurangi
ditandai dengan : -Kecemasan kecemasan
DS: Pasien berkurang
mengatakan :
-Cemas dengan
penyakitnya
DO :
-Tampak cemas
-Tampak murung
Nama Pasien : Tn A No Rm : 944299

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan : klas 1 melati

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Hari/Tanggal : Rabu, 14 Juni 2021 Hari/Tanggal : Rabu, 14 Juni 2021
Jam : 08.00 Jam : 10.00
1. Mengatur posisi semi fowler
Hasil : S:
- Pasien merasa aman - Masih batuk berlendir
2. Mengajarkan cara batuk efektif O:
Hasil : - Dahak /sputum warna putih kental
- Pasien belum mampu mengeluarkan - RR : 22x/menit
lendir dengan cara yang di ajarkan - SPO2 : 99%
3. Memberikan air putih hangat 200cc A : Masalah belum teratasi
pada pasien P: Intervensi 2,3,dan 5 dilanjutkan
Hasil : 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Pasien meminum air putih hangat 100cc ventilasi
4. Memberikan oksigen sesuai indikasi 2. Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil: 3. Monitor status pasien
-O2 sudah tidak terpasang
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi broncodilator
Hasil:
-Salbutamol 3x1 tab/p.o

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
2 Hari/Tanggal : Rabu, 14 Juni 2021 Hari/Tanggal : rabu, 19 Juni 2021
Jam : 10.00 Jam : 12.00
1.Memantau Ttv pasien S : Pasien mengatakan
2.Mencatat kebutuhan tidur pasien setiap -Masih susah tidur karena batuk
hari O: K/U Lemah
3.Memberi lingkungan yang lingkungan -Pusing (-)
yang nyaman -Tidur siang 1 jam
4.Membatasi pengunjung pasien -Tidur malam 6-7 jam
-Lingkaran hitam dibawa mata
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1-4 dilanjutkan
1.Memantau Ttv pasien
2.Mencatat kebutuhan tidur pasien setiap
hari
3.Memberi lingkungan yang lingkungan
yang nyaman
4.Membatasi pengunjung pasien

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
3 Hari/Tanggal : 14 Juni 2021 Hari/Tanggal : 14 Juni 2021
Jam : 12.00 Jam : 14.00
1.Mengkaji pola kebutuhan personal S : Pasien mengatakan
hygiene -Merasa bersih
2.Memotong kuku pasien O: -Kuku bersih
3.Memberikan HE tentang personal -Pasien tampak rapi dan bersih
hygiene kepada pasien A : Masalah teratasi
P: Intervensi 3 dipertahankan
3.Memberikan HE tentang personal
 hygiene kepada pasien

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
4 Hari/Tanggal : Rabu 14 Juni 2021 Hari/Tanggal : Rabu, 14 Juni 2021
Jam : 13.00 Jam : 14.00
1.Mengkaji tingkat kecemasan klien S: Pasien mengatakan
2.Memberikan edukasi kepada pasien -Kecemasan berkurang
tentang proses penyakit O: -Pasien tampak tenang
3.Menyarankan pasien untuk tetap tenang A : Masalah teratasi
dan berdoa kepada Tuhan yang Masa Esa P: Intervensi dihentikan
2.Memberikan edukasi kepada pasien
tentang proses penyakit
3.Menyarankan pasien untuk tetap tenang
dan berdoa kepada Tuhan yang Masa Esa