Pengkajian

I. Identitas pasien
Nama : Ny. D
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar ( SD )
Alamat : Balai Labuah Atas, Lima kaum
No Mr : 11 31 22
Tanggal Masuk : 20 - 10 - 2019
Tanggal Pengkajian : 20 - 10 - 2019
Diagnosa medis : Diabetes Melitus Tipe 2
Ruang Rawatan : Kelas III B
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Identitas Penanggug Jawab

Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan : Sekolah Dasar
Alamat : Balai labuah atas, Lima Kaum
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Tani

III. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien merasakan nyeri perut, nafsu makan kurang, mual, muntah, dan sering
kelelahan.

IV. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Pasien merasakan nyeri perut dan kembung.
- Pasien sering mual dan muntah.
- Pasien sering Muntah setelah makan dan minum.
- Pasien sering merasa kelelahan dan nafsu makan berkurang.
-
B. Riwayat Kesehatan sebelum nya
- Pasien menderita Diabetes Mellitus sejak tahun 2009, tetapi tidak kontrol
secara teratur.
-
C. Riwayat penyakit keluarga
- Keluaraga pasien tidak ada yang menderita Diabetes mellitus dan penyakit
menular lainnya.
 D. Riwayat Alergi
- Pasien tidak memilki alergi terhadap obat – obatan, udara dan makanan.

V. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda vital : Tekana darah : 130 / 90 mmHg
Nadi : 100 x/i
Respirasi rate : 20 x / i
Suhu : 36,5 ° C

1. Kepala.
 Rambut : Rambut hitam, sedikit berbau, dan berminyak
 Mata - Simetris Kiri dan kanan dan tidak cekung.
- Kanjungtiva tidak anemis.
- Skelera tidak anemis.
- Palpebra tidak udema.
- Pasien tidak memakai alat bantu penglihatan.
- Reaksi pupil terhadap cahaya ( + )

 Telinga - Simetris kiri dan kanan.

- Tidak ada serumen.
- Fungsi pendengaran baik.
- Tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

 Hidung - Simetris kiri dan kanan.

- Fungsi penciuman baik.
- Hidung kelihatan bersih.

 Mulut dan gigi - Mukoso mulut kering.

- Gigi lengkap.
- Lidah tidak ada bercak putih.

2. Leher
Pada kelenjar tiroid dan limfe tidak terdapat pembengkakan.

3. Dada / thorak
 Paru- paru
I : Simetris kiri dan kanan.
P : Tidak nyeri ketika ditekan.
A : Wizing ( - ). Ronchi ( - )
  Jantung
I : Tidak ada pembesaran pada jantung.
P : Tidak ada teraba adanya pembesaran jantung.
P : Normal
A : Normal

 Payudara
I : Simetris kiri dan kanan.
P : Tidak teraba benjola.

 Abdomen
I : Tidak nampak luka dan pembesaran perut.
P : Tidak teraba masa.nyeri tekan pada epigastrium
P : Ketika diperkusi tidak terdengar timpani.
A : Normal.

 Genitalia
Tidak terpasang kateter.

 Ekstremitas
- Atas : Simetris kiri dan kanan.
Tangan kanan terpasang infus RL 8 jam/kolf.
- Bawah : Simetris kiri dan kanan. Tidak ada udem.

 Integumen
- Kulit kering.
- Turgor kulit jelek.

VI. Data Psikososial

Pasien merasa cemas dengan keadaannya sekarang, tapi pasien ingin sehat segera.

VII. Data Sosial Ekonomi

- Pasien adalah masyarakat kurang mampu.
- Pasien menggunakan layanan BPJS.
- Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis.

VIII. Data Spiritual

Pasien adalah seorang muslim yang taat dan selalu berdo’a untuk kesembuhannya.
IX. Pola kebutuhan dasar

No Pola kebutuhan dasar Sehat Sakit

1 Pola nafas Tidak ada sesak nafas Tidak ada sesak nafas

2 Pola makan dan minum

- Makan 1 piring nasi dan lauk Nasi lunak , lauk,
sayuran. (Habis ¼ porsi )

- Minum 6 - 8 gelas 3 – 4 gelas

3 Pola Eliminasi
A. Buang air besar
- Frekwensi 1 kali sehari 1 – 2 kali sehari
- Warna Kuning Kuning
- Tekstur Padat Lunak
- Bau Khas Khas
- Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

B. Buang air kecil

- Frekwensi 6 – 9 kali sehari 3 – 4 kali sehari
- Warna Kuning Kuning
- Tekstur Cair Cair
- Bau Khas Khas
- Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

4 Pola aktivitas Mandiri Dibantu keluarga

5 Pola istirahat dan tidur Jam 22.00 WIB Jam 23.00 WIB
- Waktu tidur 6 – 8 jam perhari 5 – 6 jam perhari
- Lama tidur Tidak ada Sering tebangun
- Kesulitan

6 Pola kebersihan diri Pasien mandi sendiri Pasien dibantu keluarga

- Mandi Biasa nya 1 x dua hari Tidak ada
- Mencuci rambut 2 kali sehari Sekali sehari
- Gosok gigi Sekali seminggu Tidak ada
- Potong kuku

X. Pemeriksaan Fisik
 A. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Verbal :5
Eye :4
Motorik :6

B. Tanda tanda vital

Tekanan darah : 130 / 90
Berat badan : 39 kg
Tinggi badan : 155 cm
Denyut nadi : 100 x/i
RR : 20 x / i
Suhu tubuh : 36,5 ° C

C. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Gula darah : 389
Hemoglobin : 11. 29 / al
Elekrolit : Natrium : 140
Kalium : 2,8
Klorida : 100
Ur / Cr : 3 / 0,79

Therapy :
- Infus RL 80 lk
- Injeksi omeprazol ( 2 x 1 )
- Injeksi ondancentron ( 2 x 1 )
- Curcuma tab ( 3 x 1 )
- Sukralfat syr ( 3 x 1 )
- Lansoprazol tab ( 1 x 1 )
- drip kcl 25 meg dalam D5%

XI. Data fokus

A. Data subjektif
- Pasien mengatakan sering merasakan nyeri perut, mual, dan muntah.
- Pasien mengatakan muntah setelah makan dan minum.
- Pasien mengatakan perut kembung.
- Pasien mengatakan nafsu makan berkurang.
- Pasien mengatakan badan terasa letih.
- Pasein mengatakan berat badan turun 20 kg sejak menderita penyakit
diabetes melitus.
- Pasien mengatakan telah menderita penyakit Diabetes melitus sejak tahun
2009.
- Pasien mengatakan kontrol tidak teratur.

B. Data objektif
- Pasien kelihatan meringis.
- Skala nyeri 3-4.
- Pasien kelihatan mual – mual.
- Pasien kelihatan muntah setelah makan dan minum.
- Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan nya.
- Pasien kelihatan letih.

- TTV : TD : 130 / 90 mmHg

HR : 100 x / 1
RR : 20 x / 1
T : 36,5 ° C
BB : 39 kg
TB : 155 cm

- Hasil labor : GDN : 389 g/dl

2jpp : 412 g/dl

Hemoglobin : 11. 29 / al
Elekrolit : Natrium : 140
Kalium : 2,8
Klorida : 100
Ur / Cr : 23 / 0,79
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETILOGI

1. Ds: Nausea Distensi
- pasien mengatakan mual – mual dan lambung
muntah.
- pasien mengatakan muntah bila makan
dan minum.
- pasien mengatakan perut kembung.

Do :
- pasien mual –mual.
- pasien muntah bil makam dan minum.
- muntah keluar apa yang dimakan dan
minum.
- TD: 130/90 mmhg
- HR: 100 x/i
- RR: 20 x/i
- T : 36,5°c

2. Ds : Devisit Nutrisi Kurang Asupan

- Pasien mengatakan nafsu makan Makanan
berkurang.
- Pasien mengatakan badan terasa letih.
- Pasien mengatakan nyeri perut.
- Pasein mengatakan berat badan turun
20 kg sejak menderita penyakit diabetes
melitus.

Do :
- Pasien tampak mual dan muntah.
- Porsi makan yang diberikan habis ¼
parsi.
- Patbtampak meringis.
- Skala nyeri 3-4.
- Pasien tampak letih.
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 20x/i
- T : 36°C
- HR : 100 x/i
- BB : 39 Kg.

3 Ds: Resiko Ketidak Manajemen

- Pasien mengatakan letih Stabilan Kadar Medikasi Tidak
Gula Darah Terkontrol
Do:
- GDN : 389 g/dl
- 2JPP : 412 g/dl
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 100 x/i
 - RR : 20 x/i
- T : 36,5 °

4. Ds : Manajemen Kurang terpapar

- Pasien mengatakantelah mengalami kesehatan tidak informasi
penyakit diabetes mellitus sejak tahun efektif
2009 ( 10 th ).
- Pasien mengatakan tidak kontrol
teratur.

Do:

PRORITAS DIAGNOSA

1. Nausea b.d Distensi Lambung.

2. Defisit nutrisi b.d kurang asupan makanan.
3. Resiko Ketidak Stabilan Kadar Gula Darah b.d Manajemen Medikasi Tidak
Terkontrol.
4. Manajemen kesehatan tidak efektif b.d Kurang terpapar informasi.

CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL 20-10-2019
NO Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Nausea b.d Distensi  Manajemen mual S : pasien mengatakan

Lambung Tindakan : mual - mual dan
 Observasi muntah.
- Identiikasi pengalaman - pasien mengatakan
mual – muntah. muntah bila makan
- Identifikasi faktor dan minum.
penyabab mual. - pasien mengatakan
- Monitor mual perut kembung.
(frek,durasi dan tingkat
keparahan ) . O : pasien mual - mual.
- Monitor asupan nutrisi - pasien muntah sering
dan kalori. bila makan dan
 Terapeutik minum.
- Kurangi atau hilangkan - muntah keluar apa
keadaan penyebab mual. yang dimakan dan
- Berikan makanan dalam minum.
jumlah kecil dan menarik - TD: 130/90 mmhg
 Edukasi - HR: 100 x/i
- Anjurkan istirahat dan - RR: 20 x/i
tidur yang cukup - T : 36,5°c
- Anjurkan sering
membersihkan mulut. A : Masalah belum
- Ajarkan teknik teratasi
farmakologi untuk P : Intervensi dilanjutkan
mengatasi mual.
 Kolaborasi
- Kolaboarsi dalam
pemberian antiemetik.
 Manajemen muntah
Tindakan.
 Obsevasi
Identifikasi karakterisrik
muntah ( warna, konsitensi,
waktu,frek dan durasi
2. Defisit nutrisi b.d  Manajeman nutrisi S : Pasien mengatakan
kurang asupan makanan Tindakan : nafsu makan
 Observasi berkurang.
- Identifikasi status - Pasien mengatakan
nutrisi. badan terasa letih.
- Identifikasi makanan - Pasien mengatakan
yang disukai. nyeri perut.
- Identifikasi alergi - Pasein mengatakan
nmakanan. berat badan turun 20
- Monitor asupan kg sejak menderita
makanan. penyakit diabetes
- Monitor berat badan. melitus.
  Terapeutik O : Pasien tampak mual
- Lakukan oral higiene dan muntah.
sebelum makan. - Porsi makan yang
- Fasilitasi menentukan diberikan habis ¼
pedoman diet. parsi.
- Sajikan makanan secara - Pasien tampak
menarik dan suhu yang meringis.
sesuai. - Skala nyeri 3-4.
- Berikan makanan tinggi - Pasien tampak letih.
serat untuk mengatasi - TD : 130/90 mmHg
konstipasi. - RR : 20x/i
 Edukasi - T : 36°C
- Anjurkan posisi duduk - HR : 100 x/i
saat makan. - BB : 39 Kg
 Kolaborasi A : masalah belum
- Kolaboarsi dengan ahli teratasi
gizi untuk menentukan P : Intervensi dilanjutkan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan.

Resiko Ketidak Stabilan  Manajemaen hiperglikimia Ds:

Kadar Gula Darah b.d Tindakan : - Pasien mengatakan
Manajemen Medikasi  Observasi letih
Tidak Terkontrol - Identifikasi
kemungkinan penyebab Do:
hiperglikimia. - GDN : 389 g/dl
- Monitor kadar gula - 2JPP : 412 g/dl
darah. - TD : 130/90 mmHg
 Edukasi - HR : 100 x/i
 - Anjurkan monitor kadar - RR : 20 x/i
gula darah secara - T : 36,5 °C
mandiri.
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet.
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan iv dan insulin.

4. Manajemen kesehatan  Edukasi kesehatan. S : Pasien

tidak efektif b.d Kurang Tindakan mengatakantelah
terpapar informasi  Observasi mengalami penyakit
- Identifikasi kesiapan diabetes mellitus
dan kemamapuan sejak tahun 2009 ( 10
menerima informasi. th ).
- Idntifikasi faktor – - Pasien mengatakan
faktor yang dapat tidak kontrol teratur.
meningkatkan dan O:
menurunkan motivasi A : Masalah teratasi
prilaku hidup sehat dan P : Intervensi dilanjutkan
bersih
 Edukasi
- Jelaskan faktor – faktor
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan.
- Ajarkan prilaku bersih
dan sehat.

Tanggal 21-10-2019
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Nausea b.d Distensi  Manajemen mual S : pasien mengatakan
Lambung Tindakan : mual - mual dan
 Observasi muntah.
- Identiikasi pengalaman - pasien mengatakan
mual – muntah. muntah bila makan
- Identifikasi faktor dan minum. mulai
penyabab mual. berkurang
- Monitor mual - pasien mengatakan
(frek,durasi dan tingkat perut kembung
keparahan ) . berkurang
- Monitor asupan nutrisi
dan kalori. O : Pasien mual- mual.
 Terapeutik - pasien muntah bil
- Kurangi atau hilangkan makan dan minum
keadaan penyebab mual. berkurang.
- Berikan makanan dalam - muntah keluar apa
jumlah kecil dan yang dimakan dan
 menarik minum.
 Edukasi - Pasien muntah 3-5 x
- Anjurkan istirahat dan - TD: 110/70 mmhg
tidur yang cukup - HR: 84 x/i
- Anjurkan sering - RR: 20 x/i
membersihkan mulut. - T : 36,5°c
- Ajarkan teknik
farmakologi untuk A : Masalah belum
mengatasi mual. teratas.
 Kolaborasi P : intervensi dilanjutkan.
- Kolaboarsi dalam
pemberian antiemetik.

2. Defisit nutrisi b.d  Manajeman nutrisi S : Pasien mengatakan

kurang asupan makanan Tindakan : nafsu makan
 Observasi berkurang.
- Identifikasi status - Pasien mengatakan
nutrisi. badan terasa letih.
- Identifikasi makanan - Pasien mengatakan
yang disukai. nyeri perut.
- Identifikasi alergi
makanan. O : Pasien tampak mual
- Monitor asupan dan muntah mulain
makanan. berkurang.
- Monitor berat badan. - Porsi makan yang
diberikan habis ¼
 Terapeutik parsi.
- Lakukan oral higiene - Pasien tampak
sebelum makan. meringis.
- Fasilitasi menentukan - Skala nyeri 3-4.
pedoman diet. - Pasien tampak letih.
- Sajikan makanan - TD : 110/70 mmHg
secara menarik dan - RR : 20x/i
suhu yang sesuai. - T : 36°C
- Berikan makanan - HR : 84 x/i
tinggi serat untuk - BB : 39 Kg
mengatasi konstipasi.
 Edukasi A : Masalah belum
- Anjurkan posisi duduk teratasi.
saat makan. P : Intervensi dialnjutkan
.

3. KetidakStabilan Kadar  Manajemaen S : Pasien mengatakan

Gula Darah b.d hiperglikimia letih
Manajemen Medikasi Tindakan :
Tidak TerkontrolResiko  Observasi O : Pasien tampak letih.
- Identifikasi GDR / P :
kemungkinan penyebab - TD : 110/70 mmHg
 hiperglikimia. - HR : 84 x/i
- Monitor kadar gula - RR : 20 x/i
darah. - T : 36,5 °C
 Edukasi A : Masalah teratasi
- Anjurkan monitor sebagian
kadar gula darah secara P : Intervensi dilanjutkan
mandiri.
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet.
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan iv dan insulin.

TANGGAL 22-10-2019
1. Nausea b.d Distensi  Manajemen mual S : pasien mengatakan
Lambung Tindakan : mual - mual dan muntah.
 Observasi - pasien mengatakan
- Identiikasi pengalaman muntah 3 x keluar
mual – muntah. isi makanan
- Identifikasi faktor - pasien mengatakan
penyabab mual. perut kembung
- Monitor mual berkurang
(frek,durasi dan tingkat
keparahan ) . O : pasien mual- mual.
- Monitor asupan nutrisi - pasien masih muntah
dan kalori. - muntah keluar isi
 Terapeutik makanan
- Kurangi atau hilangkan - Pasien muntah 3 x
keadaan penyebab mual. - TD: 110/70 mmhg
- Berikan makanan dalam - HR: 86x/i
jumlah kecil dan - RR: 20 x/i
menarik - T : 36,5°c
 Edukasi
- Anjurkan istirahat dan A :Masalah teratasi
tidur yang cukup sebagian
- Anjurkan sering P : Intervensi dilanjutkan
membersihkan mulut.
- Ajarkan teknik
farmakologi untuk
mengatasi mual.
 Kolaborasi
- Kolaboarsi dalam
pemberian antiemetik.
 Manajemen muntah
Tindakan.
 Obsevasi
- Identifikasi karakterisrik
 muntah ( warna,
konsitensi, waktu,frek
dan durasi).
- Periksa volume muntah.
- Identifikasi faktor
penyebab muntah.
- Monitor keseimbangan
cairan dan elektrolit.
 Terapeutik
- Kontrol lingkungan
penyebab muntah.
- Atur posisi untuk
mencegah aspirasi.

2. Defisit nutrisi b.d  Manajeman nutrisi S : Pasien mengatakan

kurang asupan makanan Tindakan : nafsu makan
 Observasi berkurang.
- Identifikasi status - Pasien mengatakan
nutrisi. badan terasa letih.
- Identifikasi makanan - Pasien mengatakan
yang disukai. nyeri perut berkurang.
- Identifikasi alergi
makanan. O: Pasien tampak mual
- Monitor asupan dan muntah mulain
makanan. berkurang.
- Monitor berat badan. - Porsi makan yang
diberikan habis ½
 Terapeutik parsi.
- Lakukan oral higiene - Pasien tampak tenang
sebelum makan. - Skala nyeri 3.
- Fasilitasi menentukan - Pasien tampak letih.
pedoman diet. - TD : 110/70 mmHg
- Sajikan makanan - RR : 20x/i
secara menarik dan - T : 36°C
suhu yang sesuai. - HR : 86 x/i
- Berikan makanan BB : 39 Kg
tinggi serat untuk
mengatasi konstipasi. A : Masalah teratasi
 Edukasi sebagian.
- Anjurkan posisi duduk
saat makan. P : Intervensi
. dilanjutkan.

3. Resiko Ketidak Stabilan  Manajemaen S : Pasien mengatakan

Kadar Gula Darah b.d hiperglikimia letih
Manajemen Medikasi Tindakan :
Tidak Terkontrol  Observasi O : pasien tapak masih
- Identifikasi letih
 kemungkinan penyebab - GDR / P :
hiperglikimia. - TD : 110/70 mmHg
- Monitor kadar gula - HR : 86 x/i
darah. - RR : 20 x/i
 Edukasi - T : 36,5 °C
- Anjurkan monitor
kadar gula darah secara A : Masalah teratasi
mandiri. sebagian
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet. P : Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan iv dan insulin.