APORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada By. A a/i Obstruksi Usus Letak Rendah = Hisprung Disease

di Ruang Perinatologi (11) IRNA IV RSU dr. Saiful Anwar Malang

Tanggal MRS : 09 Mei 2014

Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2014

I. BIODATA

IDENTITAS BAYI

Nama : By. A

No.Register : 1175670

Umur : 13 Hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang

Tanggal lahir : 06 Mei 2014

Diagnosa medis : Obstruksi Usus Letak Rendah + Hisprung Disease

IDENTITAS AYAH

Nama : Tn. S

Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Kuli Bangunan

IDENTITAS IBU

Nama : Ny. S

Umur : 31 tahun
 Alamat : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. KELUHAN UTAMA.

· Saat MRS : Bayi tidak dapat buang air besar sejak lahir, kentut hanya sekali,
tidak pernah kecirit dan perut membesar

· Saat Pengkajian :By. A buang air besar dengan konsistensi cair, muntah saat
minum,dan hipotermi.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi tidak dapat buang air besar sejak lahir, kentut hanya sekali, tidak pernah kecirit dan
perut membesar. Bayi dibawa ke RSUD Kepanjen dan dirujuk ke RSU dr.SAiful Anwar
Malang pada tanggal 09-05-2014. Dan dirawat diruang perinatology. Tanggal 13 Mei 2014
Bayi dinyatakan menderita hisprung disease. Dan pada tanggal 15 Mei 2014 bayi sudah
dapat buang air besar.

B. RIWAYAT KEHAMILAN

- Pemeriksaan rutin : ANC ke bidan puskesmas rutin setiap bulan.

- Penyakit yang diderita selama hamil : Pilek

- Keluhan saat hamil : Hanya pada trimester I : Pusing dan mual.

- Imunisasi : Tidak pernah

- Obat / vitamin yang dikonsumsi : Tablet Fe dan Komix

- Riwayat minum jamu : Tidak pernah

- Riwayat dipijat : Tidak pernah

- Masalah : Ketuban Merembes

C. RIWAYAT PERSALINAN

- Cara Persalinan : Normal/ Spontan

- Tempat : Polindes

- Penolong : Bidan

- Usia gestasi : 37-38 minggu

- Kondisi Ketuban : Warna Jernih

- Letak : Bujur

- BB/PB/LK/LD :3600 gram/55cm/39cm/32cm.

D. RIWAYAT POST NATAL

- Pernafasan : Bayi langsung menangis spontan tanpa alat bantu

- Skor APGAR : 1 menit = 7, 5 menit = 9

- Trauma Lahir : Tidak ada

E. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO TAHUN TIPE PENOLONG JENIS BB KEADAAN M

BAYI WAKTU
PERSALINAN KELAMIN LAHIR LAHIR

1. 2009 Spontan Birthing Bidan L 3300 gr Aterm T

2. 2014 Spontan Birthing Bidan L 3600 gr Aterm T

F. RIWAYAT KELUARGA

Tidak Ada keluraga yang memiliki riwayat penyakit menurun maupun menular.

Genogram :
 Keterangan

: Laki-laki

: perempuan

: Pasien

: garis Keturunan

: Tinggal serumah

IV. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Keadaan Umum

- Postur : Normal

- Kesadaran : Compos mentis

- BB/PB/LK/LD saat ini : 3300 gram/53 cm/ 35 cm/ 32 cm

- Nadi : 120 x/menit

- Suhu : 36,2 C

- RR : 40 x/menit

b. Kepala dan Rambut

- Kebersihan : Cukup

- Bentuk Kepala : Normal, simetris

- Keadaan Rambut : Hitam, lurus, berketombe

- Fontanela Anterior : Lunak

- Sutura Sagitalis : Tepat

- Distribusi rambut : Merata

c. Mata

- Kebersihan : Bersih

- Pandangan : Baik, belum terfokus

- Sklera : Tidak Icterus

- Konjungtiva : Anemis

- Pupil : Normal, Reflek cahaya baik, bereaksi bila ada cahaya.

- Gerakan bola mata : Normal, memutar dengan baik

- Sekret : Tidak ada

d. Hidung

- Pernapasan cuping hidung : Tidak ada

- Struktur : Normal

- Kelainan lain : Tidak ada

- Sekresi : Tidak ada

e. Telinga

- Kebersihan : Bersih

- Sekresi : Tidak ada

- Struktur : Normal, simetris

f. Mulut dan Tenggorokan

- Kandidiasis : Tidak ada

- Stomatitis : Tidak ada

- Mukosa Bibir : Kering

- Kelainan Bibir dan Rongga Mulut : Tidak ada

- Problem menelan : Tidak ada

g. Leher

- Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran

- Arteri Karotis : Teraba berdenyut teratur dan kuat

- Trachea : Berada di garis tengah

h. Dada atau Thorak (Jantung dan Paru)

- Bentuk dada : Simetris, barrel chest

- Pergerakan dinding dada : Simetris, tidak terdapat tarikan intercosta

- Tarikan dinding dada (retraksi) : Normal, tidak terdapat retraksi

- Suara pernafasan : Sonor, tidak ada wheezing dan ronchi

- Abnormalitas suara nafas : Tidak ada

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Perkusi : pekak

- Palpasi : ict cordis palpable midclavicula line sinistra

- Auskultasi : Suara jantung I, suara jantung II ; tunggal,

kuat, regular, gallop -, murmur –

- Kelainan jantung bawaan : Tidak ada

i. Ekstremitas Atas dan bawah

-Tonus otot : Cukup

-Refleks menggenggam : Baik

-Warna : Kuku pucat, ekstremitas pucat.

-Trauma, deformitas : Tidak ada

-Kelainan : Tidak ada

j. Abdomen

- Bentuk : destended abdomen

- Bising Usus : Normal, 5 x/menit

- Benjolan : Tidak ada

- Turgor : > 3 detik

- Hepar, lien : Tidak teraba

- Distensi : Ya, terdapat nyeri tekan.

k. Kelamin dan Anus

- Kebersihan : Bersih

- Keadaan kelamin luar : Normal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan abnormal

- Anus : Normal, hemorrhoid (-)

- Kelainan : Tidak ada

l. Integumen

- Warna kulit : Kuning kecoklatan

- Kelembapan : Kering

- Lesi : Tidak ada

- Warna Kuku : Pucat

- Kelainan : Tidak ada

V. REFLEKS PRIMITIF

1. Rooting Refleks (Refleks mencari)

Baik. Bayi merespon ketika pipi dibelai / disentuh bagian pinggir mulutnya dan mencari
sumber rangsangan tersebut.

2. Sucking Refleks (Refleks menghisap)

Bayi merespon ketika disusui ibunya atau diberi susu melalui botol. Namun daya hisap
masih lemah.

3. Palmar grasp (Refleks menggenggam)

Baik. Jarinya menutup saat telapak tangannya disentuh dan menggenggam cukup kuat.

4. Tonic neck (Refleks leher)

Baik. Peningkatan tonus otot pada lengan dan tungkai ketika bayi menoleh ke satu sisi.

5. Refleks Moro / Kejut

Baik. Bayi merespon secara tiba – tiba suara atau gerakan yang mengejutkan baginya.

6. Reflek Babinski

Cukup baik. Gerakan jari-jari mencengkram saat bagian bawah kaki diusap.

VI. RIWAYAT IMUNISASI

Bayi belum mendapatkan imunisasi.

VII. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

a. Oksigen

Kebutuhan Oksigen : O2 ruangan

b. Cairan

- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

Tgl 19 : Diet OGT ASI/SF 8x65-70cc

Tgl 20 : IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc

Diet OGT ASI/SF 8 x 65-70 cc

Tgl 21 : IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc

Diet OGT ASI/SF 8 x 65-70 cc

- Jenis cairan yang diberikan :

Infuse CN 10%, CaGluc 10%, KCl 7,4%, ASI, dan SF

- Cara/rute pemberian : Per oral (OGT) dan melalui infus

- Intake : tgl 19 :, SF 8 x 65-70 cc

tgl 20 :IVFD, 8 x 65-70 cc

tgl 21 : IVFD, 8 x 65-70 cc

- Output : ± 400 cc

c. Nutrisi

- Bentuk atau jenis nutrisi yang diberikan : Cair (ASI dan SF)

- Cara pemberian : per oral (OGT)

- Frekuensi : tgl 19 : 8 x 65-70 cc

tgl 20 : 8 x 65-70cc

tgl 21 : 8 x 65-70 cc

d. Eliminasi Urine

- Volume urine : ± 300 cc @ pampers

- Warna : Kuning jernih

- Frekuensi : ± 3-4 x/hari

- Cara BAK : Spontan

- Kelainan pemenuhan BAK : Tidak ada

e. Eliminasi Alvi

- Volume feses : ± 100 cc @ pampers

- Warna : Kuning

- Frekuensi : 1-2 x/hari

- Konsistensi : Cair

- Darah / lendir : Tidak ada

f. Pola Istirahat

- Jumlah jam tidur dalam 24 jam : ± 16-18 jam

- Kualitas tidur : Sering terbangun dan rewel

VIII. DATA PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Tanggal 20 Mei 2014

JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB) 15,60 g/Dl 11, 4 – 15, 1

Eritrosit (RBC) 4,33 4,0 – 5, 0

Leukosit (WBC) 17,70 103 ML 4,7 – 11, 3

Hematokrit 45,00 % 38 – 42

Trombosit (PLT) 30,6 103 ML 142 – 424

MCV 93,20 fL 80 – 93

MCH 32,30 Pg 27 – 31

MCHC 34,70 g/dL 32 – 36

RDW 16,20 % 11,4 – 14, 5

DDW 19,0 fL 9–3

MPV 12,9 fL 7,2 – 11,1

P – LCR 45,6 % 15,0 – 25, 0

PCT 0,39 % 0,150 – 0,400

Hitung jenis

Eusinofil 0,2 % 0–4

Basofil 0,3 % 0 -1

Neutrofil Stabil 0,0 %

Neutrofil 45,8 % 51 – 67

Limfosit 33,1 % 25 – 33

Monosit 20,6 % 2-5

Lain-lain -

Evaluasi Hapusan
Darah

Eritrosit normokrom

Anisositosis
Leukosit Kesan jumlah meningkat

Trombosit Kesan jumlah dan morfologi normal

JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL

PEMERIKSAAN

KIMIA KLINIK

FAAL HATI

Bilirubin total 15,39 mg/dL < 1,0

Bilirubin direk 0,82 mg/dL < 0,25

Bilirubin indirek 14,57 mg/dL < 0,75

Albumin 3,37 g/dL 3,5-5,5

JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL

PEMERIKSAAN

KIMIA KLINIK

Elektrolit Serum

Natrium (Na) 144 Mmol/L 136-145

Kalium( K) 3,65 Mmol/L 3,5-5,0

Klorida (Cl) 110 Mmol/L 98-106

Tgl 15 Mei 2014

JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL

PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB) 14,10 g/dL 11,4 - 15,1

Eritrosit (RBC) 4,30 4,0 - 5,0

Leukosit (WBC) 44,35 103 ML 4,7 - 11,3

Hematokrit 40,60 % 38 – 42

Trombosit (PLT) 107 103 ML 142 – 424

MCV 94,40 fL 80 – 93

MCH 32,80 Pg 27 – 31

MCHC 34,70 g/dL 32 – 36

RDW 16,40 % 11,45 – 14,5

DDW - fL 9 – 13

MPV - fL 7,2 – 11,1

P – LCR - % 15,0 – 25,0

PCT - % 0,150 – 0,400

LED -

Hitung jenis

Eusinofil 0,1 % 0–4

Basofil 0,3 % 0-1

Neutrofil 69,0 % 51 – 67

Limfosit 17,0 % 25 – 33

Monosit 13,6 % 2–5

Lain – lain

Retinokulosit

Retinokulosit Absolut 0,0155 106/µL

Retinokulosit 0,36 % 0,5-2,5

KIMIA KLINIK

FAAL HATI

Albumin 3,57 g/dL 3,5-5,5

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Jenis Pemeriksaan : Colon in loop teknik hirchprung

Tanggal :13 mei 2014

BNO

Preperitoneal fat line D/S : tertutup udara usus

Kontur hepar normal, kontur lien normal

Kontur ren D/S tertutup udara usus

Distribusi udara usus meningkat

Psoas line D/S tertutup udara usus

Tulang-tulang normal

Colon in Loop Hirschprung

Kontras yang diencerkan dimasukkan per-rectal melalui kateter dengan balon yang
dikembangkan. Tampak kontras mengisi rectum, sigmoid, colon desenden, colon
transversum.

Kaliber melebar dengan mukosa regular aganglionik segmen panjang ±6 cm

Rectosiogmoid index <1

Kesimpulan :

Sesuai gambaran hirschprung disease dengan segmen aganglionik sepanjang rectosigmoid.

IX. TERAPI / PENATALAKSANAAN

Terapi obat

19 Mei 2014

- Inj IV ampicillin 3x 180 mg

- Inj IV gentamicin 1x 16 mg

- IV metronidazole 3x 50 mg

` 20 Mei 2014

- IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc = 180cc = 7,5 cc/jam

- Paracetamol 2,5 cc

- Inj IV ampicillin 3x 180 mg

- Inj IV gentamicin 1x 16 mg

- IV metronidazole 3x 50 mg
21 Mei 2014

- IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc = 180cc = 7,5 cc/jam

- Paracetamol 2,5 cc

- Inj IV ampicillin 3x 180 mg

- Inj IV gentamicin 1x 10 mg

- IV metronidazole 3x 50 mg

- IVFD amikasin 80 mg

- Inj IV morphin 0,6 mg

- Pasien menjalani operasi rectosigmoidektomi

ANALISA DATA

Nama Pasien : By. A

Umur : 13 Hari

No. Registrasi : 11175670

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS : - Gangguan rasa nyaman Distensi Abdomen

DO :

-keadaan umum cukup

-Pasien rewel

-wajah grimace

-Pasien sering menangis

-Bising usus 5x/menit

- Distensi abdomen (+)

-TTV

Nadi :120x/menit
Suhu :36,20C

RR : 50x/menit

DS : - Gangguan termoregulasi Tanda-tanda Infeksi

DO : (Hipotermi)

-Keadaan umum cukup

-demam (-)

-Pasien rewel

-Pasien sering menangis

-akral dingin

-TTV

Suhu :36,20C

Nadi :120x/menit

RR :50x/menit

DS : - Infeksi Tidak adekuat

pertahanan tubuh
DO : primer ( perubahan
peristaltic)
-Keadaan umum cukup

-Demam (-)

-distensi abdomen (+)

-aganglionik sepanjang segmen

rectosigmoid

-Hasil lab leukosit 44,35 103/µL

 -TTV

Suhu :36,20C

Nadi :120x/menit

RR :50x/menit

DS : - Gangguan Pola nafas Penekanan pada

dada karena adanya
DO : distensi abdomen

-Keadaan umum lemah

-demam(+)

-sesak(+)

Terpasang O2 nasal kanul

Distensi abdomen (+)

DAFTAR MASALAH

Nama Pasien : By. A

Umur : 13 hari

No. Registrasi : 11175670

NO. TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD

DITEMUKAN TERATASI
1 SENIN Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan distensi
19 MEI 2014 abdomen

2 SENIN Gangguan termoregulasi

(hipotermi) berhubungan
19 MEI 2014 dengan tanda-tanda infeksi

3. SENIN, Infeksi berhubungan dengan

Tidak adekuat pertahanan
19 MEI 2014 tubuh primer ( perubahan
peristaltic)

4. SELASA, Gangguan pola nafas

berhubungan dengan
20 MEI 2014 penekanan pada dada karena
adanya distensi abdomen

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By. A

No. Reg : 11175670

No. Rencana Perawatan

DX
Hari / Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Senin 1 Setelah dilakukan tindakan asuhan 1.Monitor TTV
keperawatan selama 3 x 24 jam, nutrisi
19 Mei bayi dapat terpenuhi. 2. Monitor kemampuan bayi menghisap

2014 Kriteria Hasil : 3. Fasilitasi ibu dalam menyusui

- Daya menghisap bayi kuat 4. Berikan susu formula / ASI secara ru

sesuai dengan kebutuhan bayi.
- BB dalam batas normal

- Albumin normal

- Mukosa bibir lembab

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. H

No. Reg : 1406132

No. Rencana Perawatan

DX
Hari / Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Senin 2 Setelah dilakukan tindakan asuhan 1.Monitor TTV
keperawatan selama 3 x 24 jam, volume
19 Mei cairan dan elektrolit dapat terpenuhi. 2. Observasi turgor kulit

2014 Kriteria Hasil : 3. Observasi intake dan output

- Turgor kulit normal 4. Kolaborasi pemberian cairan intraven

elektrolit
- Mata (conjunctiva) tidak anemis
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
- CRT menjadi normal pemberian obat dan terapi selanjutnya.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By. A

No. Reg : 11175670

No. Rencana Perawatan

DX
Hari / Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Senin 3 Setelah dilakukan tindakan asuhan 1.Monitor TTV
keperawatan selama 3 x 24 jam, gangguan
19 Mei integritas kulit dapat diminimalisir 2. Monitor adanya iritasi pada kulit pasi

2014 Kriteria Hasil : 3. Mobilisasi pasien

- Turgor kulit normal
- CRT kembali < 2 detik
- Kelembaban kulit bertambah
4. Beri baby oil pada daerah yang terte
jaga kebersihan kulit
5.Memandikan pasien dengan air hang
sabun.

- Tidak ada luka / lesi pada kulit

(decubitus)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By. A

No. Reg : 11175670

No. Rencana Perawatan

DX
Hari / Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Senin 4 Setelah dilakukan tindakan asuhan 1.Monitor TTV
keperawatan selama 3 x 24
19 Mei jam, diharapkan resiko tinggi injury dapat 2. Observasi pemberian cahaya sesuai
dicegah. dengan kebutuhan dan kondisi klien.
2014
Kriteria Hasil : 3. Observasi keadaan umum klien sete
fototerapy.
- Pencahayaan cukup sesuai dengan
kebutuhan 4. Kolaborasi dengan tim medis untuk
penghentian fototerapi jika kadar bilirub
- Kadar bilirubin berkurang turun.

- Tubuh klien tidak berwarna kuning

lagi.

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. A

No. Registrasi : 11175670

Hari / Tgl / No. Tindakan Keperawatan Ttd

Jam Dx
Senin 1 1. Mengukur TTV (suhu, RR, dan nadi).

20 Mei 2. Memantau kemampuan bayi menghisap

2014
2 3. Memberikan susu formula/ASI secara rutin dan sesuai
Pukul dengan kebutuhan bayi.
10.00 WIB

1. Mengobservasi turgor kulit dan CRT apakah kembali <

2 detik atau tidak.

3 2. Mengobservasi intake dan output

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan

intravena dan elektrolit.

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

4
selanjutnya.

1. Memonitor adanya iritasi pada kulit pasien.

2. Memobilisasi pasien.

3. Memberi baby oil pada daerah yang tertekan dan

menjaga kebersihan kulit.

4. Memandikan pasien dengan air hangat dan sabun.

1. Mengobservasi pemberian cahaya sesuai dengan

kebutuhan dan kondisi klien.

2. Membuka pakaian atas bayi dan memberi penutup

mata yang dapat memantulkan cahaya.

3. Mengobservasi keadaan umum klien setelah fototerapi.

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk penghentian

fototerapi jika kadar bilirubin turun.

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. A

No. Registrasi : 11175670

Hari / Tgl / No. Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx

Selasa 1 1. Mengukur TTV (suhu, RR, dan nadi)

21 Maret 2. Memantau kemampuan bayi menghisap

2014
3. Memfasilitasi ibu dalam menyusui : mengajari tekhnik
Pukul 10.00 menyusui yang benar, menganjurkan ibu memompa ASI
WIB untuk persediaan bayi saat ibu tidak bisa menyusui.

2 4. Memberikan susu formula/ASI secara rutin dan sesuai

dengan kebutuhan bayi.

3
1. Mengobservasi turgor kulit dan CRT apakah kembali <
2 detik atau tidak.

2. Mengobservasi intake dan output

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan

intravena dan elektrolit.

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

selanjutnya.

1. Memonitor adanya iritasi pada kulit pasien.

2. Memobilisasi pasien.

3. Memberi baby oil pada daerah yang tertekan dan

menjaga kebersihan kulit.

4. Memandikan pasien dengan air hangat dan sabun.

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. A

No. Registrasi : 11175670

Hari / Tgl / No. Tindakan Keperawatan Ttd

Jam Dx
Rabu 1 1. Mengukur TTV (suhu, RR, dan nadi)

19 Mei 2. Memantau kemampuan bayi menghisap

2014
3. Memfasilitasi ibu dalam menyusui : mengajari tekhnik
Pukul menyusui yang benar, menganjurkan ibu memompa ASI
10.00 WIB untuk persediaan bayi saat ibu tidak bisa menyusui.
2 4. Memberikan susu formula/ASI secara rutin dan sesuai
dengan kebutuhan bayi.

3
1. Mengobservasi turgor kulit dan CRT apakah kembali <
2 detik atau tidak.

2. Mengobservasi intake dan output

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan

intravena dan elektrolit.

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

selanjutnya.

1. Memonitor adanya iritasi pada kulit pasien.

2. Memobilisasi pasien.

3. Memberi baby oil pada daerah yang tertekan dan

menjaga kebersihan kulit.

4. Memandikan pasien dengan air hangat dan sabun.