f TYPE I

PENGKAJIAN
( GORDON )
Pengkajian dilakukan pada tanggal 03 Desember 2020 jam 15.30 di Desa Kalibening

BIODATA
Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 15 Februari 1983
Status : Sudah menikah
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Gonggang , Karangudi , Ngrampal , Sragen
Alasan Pasien Masuk RS :-
Tanggal Masuk :-
Ruang :-
Nomor Register :-
Diagnosa Medis :-

RIWAYAT KESEHATAN :
• Keluhan Utama :
Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur sehingga berdampak pada kualitas hidup
pasien.

• Riwayat Perawatan Sekarang :

Pasien mengatakan susah untuk memulai tidur. Ia juga mengatakan sering mengalami mimpi
buruk,gangguan tidur berdampak pada pagi hari seperti saat bekerja sering merasa
mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja,serta membuat pasien merasakan
badmood

• Riwayat Perawatan Dahulu :

Pasien mengatakan bahwa dahulu ia pernah mendapatkan perawatan luka di salahsatu klinik
di daerah karangudi karena terjatuh dari sepeda motor sehingga membuat tangan kiri nya
terluka.

• Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan bahwasanya tidak memiliki penyakit keluarga seperti contohnya Diabetes
Mellitus.
POLA FUNGSIONAL
• Persepsi tentang kesehatan dan managemen kesehatan
a. Preventif kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik, dll)
Rumah pasien di dekat masjid, lingkungannya cukup bersih dan aman.

b. Preventif kesehatan – gaya hidup :

- Kebiasaan : Gaya hidup pasien sehat (pasien jarang meminum kopi,tidak merokok,
tidak meminum alkohol)

• Nutrisi dan metabolisme

a. Suhu tubuh :
- Warna kulit : Sawo matang
- Temperatur : 36,6 ℃
- Diaphoresis setiap hari

b. Nutrisi :
- Status nutrisi :
Pasien tampak gemuk, penampilan sederhana, BB 65kg dengan TB 150cm, kekuatan
otot dan skeleton sedikit melemah.
- Makanan
• Kebiasaan makan : Makanan sehat (sayur, lauk-pauk)
• Nafsu makan : Menurun
• Makanan kesukaan : Sayur, tahu dan tempe
• Alergi makanan : Tidak ada alergi makanan
• Kemampuan : kemampuan mengunyah baik
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan nafsu makan, makan 3x sehari normal.

Saat Sakit :
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan 2x sehari

c. Cairan

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan meminum air putih hangat setiap hari.

Saat Sakit :
Pasien mengatakan meminum air putih hangat setiap hari.

• Eliminasi
a. Continent/incontinent
b. Sumber lain keluarnya cairan : tidak ada
c. Buang air besar
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK lancar setiap hari, dengan frekwensi 3-5 kali sehari, urine
berwarna kuning. Pasien mengatakan BAB teratur , konsistensi padat, berwarna kuning
kehijauan, bau khas feses.

Saat Sakit :
Pasien mengatakan sering BAK, urine berwarna kuning. Pasien juga mengatakan tidak
bisa BAB, BAB hanya 2x dalam seminggu, konsistensi padat, berwarana kuning
kecoklatan, bau khas feses. Pasien tidak bisa BAB karena kurang asupan nustrisi (makan
sedikit)

• Aktifitas dan latihan

a. Mobilisasi

Sebelum Sakit :
Pasien mampu bermobilisasi dengan baik, seluruh ektremitas atas dan bawah masih
sangat baik.

Saat Sakit :
Pasien masih mampu bermobilisasi, namun mudah lelah karena kurang tidur.

b. Posisi tubuh

Sebelum Sakit :
Pasien tidak menggunakan alat bantú.

Saat Sakit :
Pasien tidak menggunkan alat bantú.

c. Ambulasi

Sebelum Sakit :
Ambulasi pasien normal, bisa berpindah tempat sendiri.

Saat Sakit :
Ambulasi pasien normal, bisa berpindah tempat sendiri.

d. Kebersihan diri
Kulit, mulut, rambut, kuku, telinga, mata, hidung, dan gigi
Faktor yang mempengaruhi kebersihan : kumur, proses penyakit, mobilisasi, obat,
tindakan dan status mental.

Sebelum Sakit :
Kulit sawo matang, rambut pasien berwarna hitam , bersih dan tidak rontok, kuku putih
kekuning-kuningan, telinga bersih (tidak terdapat serumen), mata simetris, pupil normal,
konjungtiva tidak ananemis, sklera normal, fungsi penglihatan normal, hidung simetris,
terdapat polip, gigi rapi.
 Saat Sakit :
Kulit sawo matang, rambut pasien berwarna hitam , bersih dan tidak rontok, kuku putih
kekuning-kuningan, telinga bersih (tidak terdapat serumen), mata simetris, pupil normal,
konjungtiva tidak ananemis, sklera kemerahan, fungsi penglihatan normal, hidung
simetris, terdapat polip, gigi rapi dan kulit dibawah mata tampak hitam serta memiliki
kantung mata

e. Pernafasan dan sirkulasi

- Jalan nafas
Pasien tidak batuk
- Respon cerebral
Tingkat kesadaran pasien composmentis, saat dikaji pasien sedikit tidak fokus namun
bisa menjawab dengan baik, Pasien mengatakan susah untuk memulai tidur sehingga
berdampak pada kualitas hidup pasien.
- Status sirkulasi
Tekanan darah pasien 120/90mmHg, RR 26x/menit. Suhu kulit 36,6 °C, Nadi: 62x/menit
pertumbuhan rambut baik, kuku baik, warna kulit sawo matang, tekstur lembab.
Faktor yang mempengaruhi pernafasan dan sirkulasi : aktifitas.
- Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Pola tidur pasien cukup (8 jam setiap malam), pasien tidur dengan nyenyak tidak pernah
terbangun.

Saat sakit
Pasien mengatakan Pola tidur pasien berantakan ,terkadang dalam sehari hanya tidur 5
jam pada jam 01.00 wib dan bangun pada jam 05.00 wib .Pasien juga mengatakan sering
mengalami mimpi buruk,gangguan tidur berdampak pada pagi hari

• Persepsi kognitif
• Nyaman
Pasien mengatakan tidak nyaman karena susah untuk memulai tidur ,Pasien juga
mengatakan bahwa ia merasa terjadi penurunan pada kualitas hidup pasien. Serta, Pasien
Nampak seperti keletihan dan tidak bersemangat Ketika dilakukan anamnesa
• Stimulasi
Fungsi penglihatan pasien normal, pendengaran juga normal tidak menggunakan alat
bantu dengar, dalam merasakan makanan/minuman masih normal. Indra pembau dan
sentuhan masih normal, masih berfungsi dengan baik,hanya saja mata merasa Lelah.
c. Fungsi kognitif
Pasien tidak ada kesulitan dalam berbahasa indonesia, memori pasien masih bagus
(dalam hal mengingat sebuah kejadian dimasa lalu) namun pasien mudah lupa dalam
menaruh suatu barang serta nampak tidak fokus Ketika dilakukan anamnesa, cara berfikir
pasien masih kurang karena pasien termasuk orang awam.
• Persepsi diri dan konsep diri
Sebelum sakit :
Karena pasien adalah orang awam penampilan pasien biasa saja seperti orang tua pada
umumnya, tidak suka berdandan, Pasien ramah tamah terhadap siapapun, pasien juga senang
karena tinggal Bersama suami dan anak-anaknya, pasien memandang hidup itu penuh
kesyukuran karena keluarganya rukun dan bahagia.

Saat sakit :
Pasien kurang memperhatikan penampilan, pasien juga lebih pendiam, lebih banyak dirumah
saja.

• Pola hubungan dan peran

Pasien tinggal bersama suami dan disekitar anak-anaknya.

• Pola seksual dan reproduksi

Pasien belum menapouse, dan tidak ada gangguan reproduksi.

• Pola koping dan toleransi stres

Pasien mengeluhkan stres.

• Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit :
Pasien taat dalam beribadah setiap harinya, tidak pernah meninggalkan sholat.

Saat sakit
Pasien taat dalam beribadah setiap harinya dan menambahkan dengan sholat sunah, pasien
juga berpuasa senin-kamis.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Normal
Rambut : Bentuk mengombak, warna hitam, rambut tidak berketombe,
tidak berbau, dan tidak rontok.
Mata : Ukuran pupil normal , mata berbentuk simetris, konjungtiva
tidak ananemis, fungsi penglihatan normal, tidak ada tanda
radang, sklera kemerahan, tidak memakai kaca mata, tidak
memakan lensa kontak.

Telinga : Bentuk normal, ukuran simetris, tidak memakai alat bantu.

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada radang, tidak ada perdarahan, tidak
terdapat polip.
Mulut dan tenggorokan :
Rongga mulut : Tidak bau mulut, tidak terdapat stomatitis.
Gigi : gigi rapi dan bersih
Lidah : Bersih, warna tidak pucat.
Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada kelenjar tyroid, vena jugularis normal.

Dada : Bentuk simetris

Paru-paru :
- Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis kuat angkat.
- Perkusi : tidak ada pelebaran pada batas jantung, pekak.
- Auskultasi : suara I dan II (Lup-Dup) tunggal
Abdomen :
- Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
- Auskultasi : bising usus jumlahnya 8 kali/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tiap kuadran
- Perkusi : tympani

Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah masih bisa digerakkan dengan baik,
tidak oedem, rentang gerak juga normal, kekuatan otot sedikit
menurun, refleks ++
Payudara :-
Inspeksi : tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Genetalia :-

Data Fokus :

Data subyektif :
 1. Pasien mengatakan susah untuk memulai tidur.
2. Pasien mengatakan sering mengalami mimpi buruk .
3. Pasien mengatakan Pola tidur pasien berantakan ,terkadang dalam sehari 4
hanya tidur 5 jam pada jam 01.00 wib dan bangun pada jam 05.00 wib .
4. Pasien mengatakan tidak nyaman karena susah untuk memulai tidur.
5. Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa terjadi penurunan pada kualitas hidup pasien
6. Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan 2x sehari
7. Pasien juga mengatakan tidak bisa BAB, BAB hanya 2x dalam seminggu, konsistensi
padat, berwarana kuning kecoklatan, bau khas feses.

Data Obyektif :
1. Pasien Nampak mengalami gangguan tidur yang berdampak pada pagi hari seperti
sering mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja,serta membuat pasien
merasakan badmood
2. TD 120/90mmHg . RR 26x/menit. Suhu kulit 36,6 °C, Nadi: 62x/menit
3. pasien mudah lupa dalam menaruh suatu barang .
4. Pasien tidak fokus Ketika dilakukan anamnesa
5. Pasien Nampak seperti keletihan dan tidak bersemangat Ketika dilakukan anamnesa
6. Pasien tidak bisa BAB karena kurang asupan nustrisi (makan sedikit)

ANALISA DATA

NAMA :Ny.S No. Reg. :-

UMUR :38 tahun Jenis Kelamin : P Ruang : -
DATA PENDUKUNG MASALAH
Tanggal ETIOLOGI
(Data Subyektif & Obyektif) (PROBLEM)
12 Ds :
Oktober
2021 - Pasien mengatakan susah Higiene tidur tidak Insomnia
adekuat
untuk memulai tidur.
- Pasien mengatakan sering
mengalami mimpi buruk .
- Pasien mengatakan Pola
tidur pasien
berantakan ,terkadang
dalam sehari hanya tidur 5
jam pada jam 01.00 wib
dan bangun pada jam
05.00 wib .
Do :
- Pasien Nampak
mengalami gangguan tidur
yang berdampak pada
pagi hari seperti sering
mengantuk, cepat lelah
dan tidak fokus dalam
bekerja,serta membuat
pasien merasakan
badmood
- TD 120/90mmHg . RR
26x/menit. Suhu kulit 36,6
°C, Nadi: 62x/menit
Dx : Insomnia berhubungan
denga hygiene tidur tidak
adekuat.

12
Oktober Ds :
2021

Deprivasi tidur
- Pasien mengatakan tidak Ketidaknyamanan
nyaman karena susah yang lama
untuk memulai tidur.
- Pasien juga mengatakan
bahwa ia merasa terjadi
penurunan pada kualitas
hidup pasien.
 Do :
- pasien mudah lupa dalam
menaruh suatu barang .
- Pasien tidak fokus Ketika
dilakukan anamnesa
- Pasien Nampak seperti
keletihan dan tidak
bersemangat Ketika
dilakukan anamnesa
Dx : Deprivasi tidur
berhububungan dengan
ketidaknyamanan

12
Oktober
2021
Ds :
Asupan Diet Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan tidak Kurang Nutrisi : Kurang dari
nafsu makan, makan 2x kebutuhan tubuh.
sehari
- Pasien juga mengatakan
tidak bisa BAB, BAB
hanya 2x dalam seminggu,
konsistensi padat,
berwarana kuning
kecoklatan, bau khas
feses.
Do :
- Pasien tidak bisa BAB
karena kurang asupan
nustrisi (makan sedikit)

Dx : Ketidakseimbangan
 Nutrisi : Kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Asupan Diet Kurang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA :Ny S No. Reg. :

UMUR :63 Tahun Jenis Kelamin : L / P Ruang :
PERENCANAAN
TGL/ NO
NO RASIONALISA
JAM DX TUJUAN & KH INTERVENSI
SI
 3-12- 1 NOC: Tingkat nyeri NIC: Manajemenn
1 2020 nyeri : akut

Tujuan:
Setelah dilakukan Intervensi:
tindakan 2 x 24 jam - Lakukan pengkajian
nyeri berkurang nyeri PQRST
- Identifikasi
intensitas nyeri
Kriteria Hasil: selama pergerakan
- Nyeri yang ambulasi
dilaporkan dari 6 - Lakukan intervensi
berkurang menjadi nonfarmakologi
skala (0-4) untuk penyebab
- Tidak ada ekspresi nyeri dan apa yang
nyeri wajah diinginkan pasien,
- Tidak berkeringat dengan tepat.
berlebihan
- Tekanan darah
normal menjadi
120/80 mmHg

2 NOC: NIC: manajement nyeri :

Tingkat akut, manajemen
ketidaknyamanan lingkunga : kenyamanan,

Tujuan: Intervensi:
Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian
tindakan keperawatan nyeri PQRST
2 x 24 jam status - Ciptakan lingkungan
kenyamanan meningkat yang tenang dan
mendukung
- Sesuaikan suhu
Kriteria Hasil: ruanngan yang paling
- Nyeri bagian leher nyaman
berkurang menjadi - Kendalikan atau
skala 0-4 cegah kebizingan
- Tidak dapat yang tidak diinginkan
beristirahat
 membaik

3 NOC: status nutrisi NIC: managemen nutrisi

Tujuan: setelah Intervensi:

dilakukan tindakan - Tentukan status gizi
selama 3 x 24 jam pasien dan
status nutrisi pasien kemampuan untuk
terpenuhi memenuhi
kebutuhan gizi
- Identifikasi alergi
atau intoleransi
Kriteria Hasil: makanan yang
- Asupan gizi dimiliki pasien
terpenuhi
- Asupan
makanan
terpenuhi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Ny S. No. Reg. :
UMUR : 63 Tahun Jenis Kelamin :P
Ruang :

TANGGAL TINDAKAN RESPON PASIEN PARAF

NO DX
WAKTU KEPERAWATAN TERHADAP TINDAKAN
1 Mengkaji tanda- tanda Nyeri S : px Mengeluh nyeri
03-12- kepala sampai ke dahi
2020 - Nyeri skala 6
turun menjadi 4
16.00 wib O: muka menyeringai
Tampak pucat
 1 Mengukur TTV
16.00 wib S:-

O: Td: 140/90 mmHg

Suhu: 36,6° C
Nadi:62x/menit
RR : 26X/menit

4-12-2020 2 Mengkaji pola tidur

S :px mengeluh sering
terbangun

O: Ciptakan
lingkungan
yang tenang
dan
mendukung
- menyesuaikan suhu
ruanngan yang
paling nyaman
- Kendalikan atau
cegah kebizingan
yang tidak
diinginkan

Status nutrisi
S: px mengatakan
tidak nafsu makan

O: Tentukan status
gizi pasien dan
kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan
gizi
- Identifikasi
alergi atau
intoleransi
 makanan yang
dimiliki pasien

S:

O:

EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA : Ny S No. Reg. :
UMUR : 63 Tahun Jenis Kelamin :P
Ruang :

DX PARAF
TANGGAL EVALUASI
Keperawatan
3- 12- 2020 1
S : px mengatakan nyeri dari kepala
sampai dahi

O: px tampak menyeringain, px
tampak pucat

A: masalah teratasi sebagian

 P: tindakan dilajutkan

2 S: px mengatakan nyeri kepala tidak

ada

O: px sudah tidk tampak

menyeringai, tidak tampak pucat

A: masalah sudah teratasi

P: tindakan di hentikan

4- 12-2020 1
S :Px mengatakan dapat beristirahat

O:px tidak tampak lemas

A: masalah teratasi

P: tindakan di hentikan

2
S:

O:

A:

5-12-2020 1
S :px mengatakan tidak nafsu makan

O:px terlihat pucat, terlihat lemmas

A:masalah teratasi
 P: tindakan di hentikan

2 S:

O:

A: