USULAN KREDENSIALING / REKREDENSIALING TENAGA KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :

B. STATUS REGISTRASI

No STR :
No.SIPP :
No Ijazah :
Tanggal lulus :
Pendidikan :
Asal Institusi :
TMT Jabatan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
 Ulang
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL

a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

....................................................................................................................................

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal
dan nomer surat tersebut.

....................................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?

....................................................................................................................................

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
klinis Saudara?
 ....................................................................................................................................

e. Tuliskan program pengembangandiri yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

PERAWAT KLINIK I RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

NO Kewenangan Klinis Keterangan

1 Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian, menetapkan
diagnosis keperawatan, menetapkan intervensi dan
melaksanakan tindakan keperawatan serta evaluasi) dengan
lingkup keterampilan tehnik dasar.
2 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam asuhan
keperawatan.
3 Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan
keperawatan.
4 Menerapkan caring dalam keperawatan.

5 Menerapkan prinsip keselamatan klien.

6 Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan Infeksi.

7 Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan.

8 Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan keperawatan

9 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait dengan

kebutuhan dasar.
10 Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan pembuatan
laporan
11 Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim penelitian.

12 Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa membedakan

suku, agama, ras dan antar golongan.
13 Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap
pasien.
14 Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan
keluarga.
15 Menunjukkan sikap asertif.

16 Menunjukkan sikap empati.

17 Menunjukkan sikap etik.

18 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan

pedoman keperawatan.
19 Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai kewenangannya.
20 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
21 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara
anggota tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan.
22 Memberi Glycerin Spuit

23 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur

24 Menyikat gigi pasien

25 Membersihkan mulut pasien tidak sadar

26 Menyisir rambut pasien

27 Mengganti Pakaian pasien

28 Mengganti alat tenun

29 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya

30 Mencuci rambut pasien di tempat tidur

31 Memotong Kuku Pasien

32 Menjaga kebersihan lingkungan pasien

33 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)

34 Mengatur Posisi Sym

35 Mengatur Posisi Trendelenburg

36 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent

37 Mengatur Posisi Litotomie

38 Memiringkan Pasien

39 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong

dan sebaliknya
40 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
sebaliknya
 41 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda

42 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan

sebaliknya
43 Mengukur suhu badan melalui axial

44 Mengukur suhu badan melalui anus

45 Mengukur suhu badan melalui telinga

46 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi

47 Mengukur tekanan darah

48 Menghitung denyut nadi / denyut jantung

49 Menghitung pernapasan

50 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve

Harian
51 Memberi kompres hangat

52 Memberi buli buli panas

53 Memberikan kompres dingin

54 Memasang condom catheter

55 Merawat Pasien yang akan meninggal

56 Merawat pasien yang sudah meninggal

57 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar

58 Menyiapkan pasien pulang

59

PERAWAT KLINIK I RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

NO Kewenangan Klinis Keterangan

Melakukan Resusitasi Jantung Paru
1
Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada anak
2
Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3
Pemberian Oksigen dengan simple mask
4
 Melakukan Af Infus
5
Menghitung tetesan infus
6
Mengganti cairan infus
7
Melakukan Af Catheter
8
Melakukan Af NGT
9
Memasang Infus Pump
10
11 Mengambil sample darah vena

Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine

12
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
13
Memberi therapi obat per oral
14
Memberi therapi obat per IV langsung
15
Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16
Memberikan nutrisi parenteral
17
Memberi therapi obat per IM
18
Memberi therapi obat per SC
19
Memberi therapi obat per IC
20
Memberi therapi obat sublingual
21
Memberikan therapi obat tetes
22
23 Memberikan therapi obat suppositoria

Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical

24
Mengambil Sample Darah Perifer
25
Melakukan perawatan luka kecil
26
Memberikan inhalasi
27
Melakukan persiapan operasi kecil
28
Melakukan persiapan operasi sedang
29
Memasang OPA
30
Melepaskan OPA
31
 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
32
Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
33
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
34
Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
35
36

PERAWAT KLINIK II RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

NO Kewenangan Klinis Keterangan

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK
I
2 Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan dan
pendekatan proses keperawatan pada klien dengan tingkat
ketergantungan partial dan total care.
3 Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
4 Menerapkan konsep pengelolaan asuhan keperawatan pada
sekelompok klien.
5 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien untuk
menentukan intervensi keperawatan.
6 Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai tingkat
ketergantugan klien.
7 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam
pemberian asuhan keperawatan.
8 Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien.
9 Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik dan
masalah klien.
10 Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan manajemen
risiko klinis.
11 Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko infeksi pada
klien.
12 Melakukan kerjasama antar tim.

13 Menerapkan pengendalian mutu dengan satu metoda tertentu

sesuai kebijakan rumah sakit setempat.
14 Mengimplementasikan pengendalian mutu asuhan
keperawatan.
15 Merumuskan kebutuhan belajar klien dan keluarga secara
holistik sesuai dengan masalah kesehatan klien.
16 Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan
belajar klien dan keluarga.
17 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan keluarga.
 18 Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan dan rencana
tindak lanjut.
19 Melaksanakan preceptorsip pada tenaga perawat di bawah
bimbingannya dan praktikan.
20 Melakukan diskusi refleksi kasus untuk meningkatkan kualitas
pemberian asuhan keperawatan.
21 Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan
keperawatan.
22 Menghitung Balance Cairan

23 Melakukan Pemantauan Hemodinamik

24 Menilai tanda – tanda Dehidrasi

25 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat

26 Mengoperasikan transfusi pump

27 Menyiapkan alat - alat untuk vena sectie

28 Melakukan pengkajian tumbuh kembang

29 Melakukan pengkajian immunisasi

30 Menghitung kebutuhan cairan pada anak dan bayi

31 Memandikan bayi ( Ruang Neonatus )

32 Mengoperasionalkan alat fototerapi

33 Mengoperasionalkan alat inkubator

34 Menghitung down score pada bayi

35 Mengoperasionalkan infant warmer

36

PERAWAT KLINIK II RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

NO Kewenangan Klinis Keterangan

Melakukan RJP pada bayi ( Ruang Neonatus )
1

Memasang IV line anak dan bayi

2 Memberikan oksigen dengan head box

3 Menghitung koreksi obat dan cairan anak dan bayI

4 Memasang OGT / NGT

 5 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I
Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
6
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
7
Memberikan Oksigen dengan masker venturi
8
9 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie

10 Menyiapkan pasien operasi besar

11 Menyiapkan pasien Operasi Khusus

12 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura

13 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie

14 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT

15 Mengoperasikan perekaman EKG

16 Memasang Dower Catheter

17 Memasang slang lambung/NGT

18 Memasang Infus

19 Memasang Syringe Pump

20 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah

21 Memberi Transfusi Darah

22 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL

23 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )

24 Mengambil Darah Arteri

25 Melatih ROM

26 Mengoperasikan alat oxymetri

Mengoperasikan BPM
27
Melakukan perawatan Luka Sedang
27
Melakukan Perawatan Luka Besar
28
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
29
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
32
 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
33

Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )

34
Melakukan angkat Jahitan
35
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
36
37 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RS

38 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,

Rujuk pasien
39 Merekam Spirometri

40 Merekam Audiometri

41 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)

42 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur

43 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi

44 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie

45 Mendampingi dokter Visite

46 Merekam EEG

47 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi

Nasokomial
48 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular

49 Melakukan Penggantian prosedur invasif

50 Memasang Bidai

51 Memasang Neck Coler

52 Melakukan Kumbah Lambung

53 Memberikan Therapi Obat Sedatif

54 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi

55 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving

56 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test

57 Menyiapkan Alat Vena Sectie

PERAWAT KLINIK III RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

NO Kewenangan Klinis Keterangan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I dan PK II
1
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK
2
I dan PK II
Melakukan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan
3 tingkat ketergantung partial dan total dengan masalah
kompleks di area keperawatan spesifik.
Menerapkan filosofi dasar keperawatan pada area keperawatan
4
spesifik.
Menerapkan penyelesaian dan pengambilan keputusan masalah
5
etik, legal dalam asuhan keperawatan di unit keperawatan.
Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai tingkat
6
ketergantungan klien pada lingkup area spesifik.
Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam melaksanakan
7
asuhan keperawatan.
Menerapkan konsep pengelolaan asuhan keperawatan pada unit
8
ruang rawat.
Menggunakan metode penugasan yang sesuai dalam
9
pengelolaan asuhan keperawatan di unit ruang rawat.
Menetapkan masalah mutu asuhan keperawatan berdasarkan
10
kajian standar dan kebijakan mutu.
Melaksanakan analisis akar masalah (RCA) dan membuat
11
grading risiko terhadap masalah klinis.
Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien dan keluarga secara
12
holistik sesuai dengan masalah kesehatan klien di area spesifik.
Mengidentifikasi dan memilih sumber-sumber yang tersedia
13
untuk edukasi kesehatan pada area spesifik.
Melakukan tahapan penyelesaian masalah etik, legal dalam
14
asuhan keperawatan.
Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan
15
karakteristik dan masalah klien dan keluarga pada area spesifik.
Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik dan
16
masalah klien di area spesifik.
17
Menerapkan prinsip kerjasama interdisiplin.
18
Melaksanakan pengendalian mutu asuhan keperawatan di unit.
Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan
19
belajar klien dan keluarga pada area spesifik.
Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan keluarga
20
pada area spesifik.
Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan pada area
21
spesifik dan rencana tindak lanjut.
Melaksanakan preceptorship dan mentorship pada area
22
spesifik.
Menginterpretasi hasil penelitian dalam pemberian asuhan
23
keperawatan pada area spesifik.
Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan
24
keperawatan pada area spesifik.
25
Melakukan riset keperawatan deskriptif analitik dan inferensial.
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
26
 Melakukan Penilaian Status Neurologis
27
Menyiapkan Alat Vena Sectie
28
Melakukan Konseling pada Pasien
29
Memberikan Motivasi Spiritual
30
Perawatan kangaroo mother care
31
Operasional Buble CPAP
32
Melakukan persiapan tindakan transfuse tukar
33

PERAWAT KLINIK III RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara KOLABORASI

NO Kewenangan Klinis Keterangan

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I dan PK II
Melakukan Perawatan WSD
2
Memberikan Therapi Obat Narkotika
3
Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
4
Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
5

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................
 Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ”DATU SANGGUL’ RANTAU
Jl.Brigjend H.Hasan Baseri Km 1 Rantau Kalimantan Selatan 71111
Telp /Fax(0517)31112-31075 Fax. (0517) 31075

A.IDENTITAS PERAWAT

Nama :…………………………………………………………………………

NIP/NIK : ………………………………………………………………………..

TTL :………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………….

Kualifikasi :………………………………………………………………………….
 Tanggal :…………………………………………………………………………

B.IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

C.DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DI USULKAN

PERAWAT KLINIK I RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Proses Kredensial
Rekomendasi
No. Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan
Review Tidak
saat ini Setuju
Setuju
1 Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian,
menetapkan diagnosis keperawatan,
menetapkan intervensi dan melaksanakan
tindakan keperawatan serta evaluasi) dengan
lingkup keterampilan tehnik dasar.
2 Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka
budaya dalam asuhan keperawatan.
3
Melakukan komunikasi terapeutik di dalam
asuhan keperawatan.
4 Menerapkan caring dalam keperawatan.
5 Menerapkan prinsip keselamatan klien.
6 Menerapkan prinsip Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi.
7 Melakukan kerjasama tim dalam asuhan
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan
keperawatan
9 Melakukan proses edukasi kesehatan pada
klien terkait dengan kebutuhan dasar.
10 Mengumpulkan data kuantitatif untuk
kegiatan pembuatan laporan
11 Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim
penelitian.
12 Menunjukkan sikap memperlakukan klien
tanpa membedakan suku, agama, ras dan
antar golongan.
13 Menunjukkan sikap pengharapan dan
keyakinan terhadap pasien.
 Proses Kredensial
Rekomendasi
No. Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan
Review Tidak
saat ini Setuju
Setuju
14 Menunjukkan hubungan saling percaya
dengan klien dan keluarga.
15 Menunjukkan sikap asertif.
16 Menunjukkan sikap empati.
17 Menunjukkan sikap etik.
18 Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan
standar dan pedoman keperawatan.
19 Menunjukkan tanggung jawab terhadap
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
20 Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan
efisien dalam pengelolaan klien.
21 Menunjukkan sikap saling percaya dan
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
22 Memberi Glycerin Spuit
23 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
24 Menyikat gigi pasien
25 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
26 Menyisir rambut pasien
27 Mengganti Pakaian pasien
28 Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di
29 atasnya
30 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
31 Memotong Kuku Pasien
32 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
33 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
34 Mengatur Posisi Sym
35 Mengatur Posisi Trendelenburg

Mengatur Posisi Dorsal Recumbent

36

37 Mengatur Posisi Litotomie

38 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur
39 ke kereta dorong dan sebaliknya
40 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke
kereta dorong dan sebaliknya
41 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur
ke kursi roda
42 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
kereta dorong dan sebaliknya
43 Mengukur suhu badan melalui axial
44 Mengukur suhu badan melalui anus
45 Mengukur suhu badan melalui telinga
Mengukur suhu badan memakai Infra
46
Red/Dahi
47 Mengukur tekanan darah
48 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
49 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada
50
Form Kurve Harian
51 Memberi kompres hangat
52 Memberi buli buli panas
 Proses Kredensial
Rekomendasi
No. Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan
Review Tidak
saat ini Setuju
Setuju
53 Memberikan kompres dingin
54 Memasang condom catheter
55 Merawat Pasien yang akan meninggal
56 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik
57
dan benar
58 Menyiapkan pasien pulang
59

PERAWAT KLINIK I RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Proses Kredensial
No. Daftar Kewenangan Klinis Rekomendasi
Kemampuan saat
Review Tidak
ini Sutuju
Setuju
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada
2 anak
3 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
4 Pemberian Oksigen dengan simple mask
5 Melakukan Af Infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
Melakukan Af Catheter
8
9 Melakukan Af NGT
10 Memasang Infus Pump
11 Mengambil sample darah vena
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
12 Urine
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
13 Faeces
14 Memberi therapi obat per oral
15 Memberi therapi obat per IV langsung
16 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
17 Memberikan nutrisi parenteral
18 Memberi therapi obat per IM
19 Memberi therapi obat per SC
20 Memberi therapi obat per IC
21 Memberi therapi obat sublingual
22 Memberikan therapi obat tetes
23 Memberikan therapi obat suppositoria
Memberikan therapi obat melalui kulit/
24 topical
25 Mengambil Sample Darah Perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memasang OPA
31 Melepaskan OPA
 32 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk tindakan
33 Radiologi
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke
34 Poliklinik
35 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

PERAWAT KLINIK II RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Proses Kredensial
No. Daftar Kewenangan Klinis Rekomendasi
Kemampuan saat
Review Tidak
ini Setuju
Setuju
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
1
secara Mandiri PK I
Melakukan asuhan keperawatan dengan
tahapan dan pendekatan proses keperawatan
2
pada klien dengan tingkat ketergantungan
partial dan total care.
Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam
3
melaksanakan asuhan keperawatan.
Menerapkan konsep pengelolaan asuhan
4
keperawatan pada sekelompok klien.
5 Mengidentifikasi tingkat ketergantungan
klien untuk menentukan intervensi
 keperawatan.
Menetapkan jenis intervensi keperawatan
6
sesuai tingkat ketergantugan klien.
Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka
7 budaya dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Menggunakan komunikasi terapeutik yang
8 sesuai dengan karakteristik dan masalah
klien.
Menerapkan caring yang sesuai dengan
9
karakteristik dan masalah klien.
Melakukan kajian insiden keselamatan klien
10
dan manajemen risiko klinis.
Melakukan kajian terhadap kejadian dan
11
risiko infeksi pada klien.
12 Melakukan kerjasama antar tim.
Menerapkan pengendalian mutu dengan satu
13 metoda tertentu sesuai kebijakan rumah sakit
setempat.
Mengimplementasikan pengendalian mutu
14
asuhan keperawatan.
Merumuskan kebutuhan belajar klien dan
15 keluarga secara holistik sesuai dengan
masalah kesehatan klien.
Menyusun rancangan pembelajaran sesuai
16
dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga.
Melakukan proses edukasi kesehatan pada
17
klien dan keluarga.
Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan
18
dan rencana tindak lanjut.
Melaksanakan preceptorsip pada tenaga
19 perawat di bawah bimbingannya dan
praktikan.
Melakukan diskusi refleksi kasus untuk
20 meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
Menggunakan hasil penelitian dalam
21
pemberian asuhan keperawatan.
22 Menghitung Balance Cairan
23 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
24 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
25 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
26 Mengoperasikan transfusi pump
27 Menyiapkan alat - alat untuk vena sectie
28 Melakukan pengkajian tumbuh kembang
29 Melakukan pengkajian immunisasi
Menghitung kebutuhan cairan pada anak dan
30
bayi
31 Memandikan bayi ( Ruang Neonatus )
32 Mengoperasionalkan alat fototerapi
33 Mengoperasionalkan alat inkubator
34 Menghitung down score pada bayi
35 Mengoperasionalkan infant warmer

PERAWAT KLINIK II RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Daftar Kewenangan Klinis Proses Kredensial

Kemampuan saat Rekomendasi
Review
ini Setuju Tidak
No. Daftar Kewenangan Klinis Proses Kredensial
Setuju
1 Melakukan RJP pada bayi ( Ruang Neonatus )
Memasang IV line anak dan bayi
2 Memberikan oksigen dengan head box
3 Menghitung koreksi obat dan cairan anak dan
bayI
4 Memasang OGT / NGT
5 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
secara Kolaborasi PK I
Memberikan Oksigen dengan sungkup
6 Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non
7 Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker venturi
8
Melakukan suction lewat
9 mulut/hidung/tracheostomie
10 Menyiapkan pasien operasi besar
11 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
12 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
13 Menyiapkan Pasien dan alat untuk
pemasangan ETT
14 Mengoperasikan perekaman EKG
15 Memasang Dower Catheter
16 Memasang slang lambung/NGT
17 Memasang Infus
18 Memasang Syringe Pump
19 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
20 Memberi Transfusi Darah
21 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
22 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
23 Mengambil Darah Arteri
24 Melatih ROM
25 Mengoperasikan alat oxymetri
26 Mengoperasikan BPM
27 Melakukan perawatan Luka Sedang
28 Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang
29 Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I
32 ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II
33
( 20 % – 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III
34 ( > 40 % )
35 Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium
36 pada dokter
37 Mengantar pasien untuk
Pemeriksaan/Tindakan di luar RS
38 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk
Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien
39 Merekam Spirometri
40 Merekam Audiometri
41 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
42 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
43 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
 No. Daftar Kewenangan Klinis Proses Kredensial
44 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
45 Mendampingi dokter Visite
46 Merekam EEG
47 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan
Infeksi Nasokomial
48 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
49 Melakukan Penggantian prosedur invasif
50 Memasang Bidai
51 Memasang Neck Coler
52 Melakukan Kumbah Lambung
53 Memberikan Therapi Obat Sedatif
54 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
55 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life
Saving
56 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan
Mantoux test
57 Menyiapkan Alat Vena Sectie

D .REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan

1. ................... 1. ...................

2.................... 2. ...................

3...................... 3......................
 Catatan Perawat

Nama : ...........................

Tanda tangan : ...........................

Tanggal :

E .PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota

Nama : Nama :

Tanda Tangan :

Tanggal :
PERAWAT KLINIK III RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Proses Kredensial
No. Daftar Kewenangan Klinis
Kemampuan Review Rekomendasi
 Tidak
saat ini Setuju
Setuju
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan
1 secara Mandiri PK I dan PK II

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan

2
secara Mandiri PK I dan PK II
Melakukan pemberian asuhan keperawatan
pada klien dengan tingkat ketergantung partial
3
dan total dengan masalah kompleks di area
keperawatan spesifik.
Menerapkan filosofi dasar keperawatan pada
4
area keperawatan spesifik.
Menerapkan penyelesaian dan pengambilan
5 keputusan masalah etik, legal dalam asuhan
keperawatan di unit keperawatan.
Menetapkan jenis intervensi keperawatan
6 sesuai tingkat ketergantungan klien pada
lingkup area spesifik.
Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam
7
melaksanakan asuhan keperawatan.
Menerapkan konsep pengelolaan asuhan
8
keperawatan pada unit ruang rawat.
Menggunakan metode penugasan yang sesuai
9 dalam pengelolaan asuhan keperawatan di unit
ruang rawat.
Menetapkan masalah mutu asuhan
10 keperawatan berdasarkan kajian standar dan
kebijakan mutu.
Melaksanakan analisis akar masalah (RCA)
11 dan membuat grading risiko terhadap masalah
klinis.

Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien dan

12 keluarga secara holistik sesuai dengan masalah
kesehatan klien di area spesifik.
Mengidentifikasi dan memilih sumber-sumber
13 yang tersedia untuk edukasi kesehatan pada
area spesifik.
Melakukan tahapan penyelesaian masalah etik,
14
legal dalam asuhan keperawatan.
Menggunakan komunikasi terapeutik yang
15 sesuai dengan karakteristik dan masalah klien
dan keluarga pada area spesifik.
Menerapkan caring yang sesuai dengan
16 karakteristik dan masalah klien di area
spesifik.
17 Menerapkan prinsip kerjasama interdisiplin.
Melaksanakan pengendalian mutu asuhan
18
keperawatan di unit.
Menyusun rancangan pembelajaran sesuai
19 dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga
pada area spesifik.
Melakukan proses edukasi kesehatan pada
20
klien dan keluarga pada area spesifik.
Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan
21
pada area spesifik dan rencana tindak lanjut.
Melaksanakan preceptorship dan mentorship
22
pada area spesifik.
Menginterpretasi hasil penelitian dalam
23 pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
Menggunakan hasil penelitian dalam
24 pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
25 Melakukan riset keperawatan deskriptif
 analitik dan inferensial.
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin
26
Lift, Jaw Trust )
27 Melakukan Penilaian Status Neurologis
28 Menyiapkan Alat Vena Sectie
29 Melakukan Konseling pada Pasien
30 Memberikan Motivasi Spiritual
31 Perawatan kangaroo mother care
32 Operasional Buble CPAP
33 Melakukan persiapan tindakan transfuse tukar

PERAWAT KLINIK III RUANGAN ANAK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

Proses Kredensial
Rekomendasi
No. Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan saat
Review Tidak
ini Setuju
Setuju
Melakukan Intervensi spesifik
1 Keperawatan secara Kolaborasi PK I dan
PK II

2 Melakukan Perawatan WSD

3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang
4 medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang
5 non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama
6 dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan
Diklat Rumah Sakit
7

D.REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan

2. ................... 1. ...................

2.................... 2. ...................
 3...................... 3......................

Catatan Perawat

Nama : ...........................

Tanda tangan : ...........................

Tanggal :

E .PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota

Nama : Nama :

Tanda Tangan :

Tanggal :