SURAT REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Nama : .................................................
NIP : ..................................
Unit Kerja : ...............
Pendidikan Terakhir : .............
Perawat Klinis : ............

Kategori Kewenangan :
1. Kompeten
2. Dengan Supervisi
3. Belum Kompeten

NO Jenis Kompetensi Dasar PK I Kategori

1 2 3
I Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
1 Menunjukkan perilaku bertanggunggugat terhadap praktik professional
1.1 Dapat menjelaskan alasan secara rasional pada setiap tindakan yang dilakukan
1.2 Mengetahui batas kemampuan atau tidak melakukan tindakan diluar batas
kemampuan
1.3 Merujuk kepada perawat dengan kompetensi lebih tinggi
2 Melaksanakan praktik keperawatan berdasarkan kode etik keperawatan Indonesia
dan memperhatikan budaya
2.1 Menghormati hak privasi klien/pasien
2.2 Menjelaskan tentang hak dan kewajiban klien/pasien
2.3 Menjamin kerahasiaan dan keamanan informasi tentang status kesehatan
klien/pasien
2.4 Menghargai hak pasien untuk tidak dilakukan resusitasi
2.5 Memberikan asuhan keperawatan dengan memperhatikan adat istiadat dan
budaya klien/pasien
3 Melaksanakan praktik secara legal
3.1 Melaksanakan praktik sesuai Pedoman, Kebijakan , Panduan dan SPO yang berlaku
II
1 Menggunakan komunikasi terapeutik
2 Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif
3 Mempergunakan hubungan interpersonal dalam pelayanan keperawatan / kesehatan
4 Melaksanakan prinsip caring dalam melakukan asuhan keperawatan
III
1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
NO Jenis Kompetensi Dasar PK I
3
2 Melakukan tehnik pelaporan dengan cara SBAR dan TeBaK
3 Meningkatan kewaspadaan obat yang perlu diwaspadai atau obat high alert
4 Melakukan tindakan secara tepat pasien, tepat lokasi dan tepat prosedur
5 Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan kesehatan dengan hand hygiene
6 Melaksanakan pencegahan risiko pasien jatuh
IV
1 Melakukan pemilahan limbah medis dan benda tajam
2 Melakukan prosedur bila terpercik cairan dan tertusuk jarum
3 Melakukan etika batuk dan bersin dengan benar
4 Mengidentifikasi tanda-tanda infeksi
 5 Penanganan linen
V
1 Melakukan asemen pasien jatuh (Morse scale dan Humty Dumty scale)
2 Melakukan penanganan pasien berisiko jatuh (tidak berisiko, risiko rendah dan risiko
tinggi)
3 Melakukan re-asesmen pasien jatuh
VI
1 Melakukan pengkajian keperawatan
2 Menetapkan diagnosa keperawatan
3 Membuat rencana keperawatan
4 Melakukan implementasi keperawatan
5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
6 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
VII
1 Memberi terapi oksigen melalui nasal
2 Memberi terapi oksigen melalui simple mask
3 Melakukan tehnik latihan pernafasan dan batuk efektif
4 Melakukan suction melalui oral dan nasal
5 Melakukan nebulisasi
6 Mencegah aspirasi
VIII
1 Mengkaji turgor kulit
2 Memasang/melepas infus / IV line
3 Menghitung tetesan infus
4 Menghitung balance cairan (intake dan output )
5 Mengganti balutan intra vena perifer
6 Mengganti cairan infus
IX
NO Jenis Kompetensi Dasar PK I
3

1 Memberikan makanan per-oral

2 Memasang selang penduga lambung (NGT/OGT)
3 Memberikan makan melalui selang (NGT/OGT)
4 Memasang/melepaskan NGT/OGT
X
1 Mengkaji kebutuhan eliminasi
2 Menghitung bising usus
3 Memberikan urinal
4 Memberikan pispot
5 Mengkaji pemasangan kateter urine
6 Memasang/ melepaskan kateter urine
7 Mengambil spesimen urine tengah
XI
1 Melakukan asesmen nyeri komprehensif (P,Q,R,S,T)
2 Melakukan penatalaksanaan nyeri ringan ,sedang dan berat
3 Melakukan penatalaksanaan dengan non farmakologi( misalnya Tehnik massage,
relaksasi dan imajinasi terpimpin ,distraksi ,kompres hangat dan dingin ,dll)
4 Mengontrol stimulus nyeri di lingkungan klien (misalnya; merubah posisi, melonggarkan
balutan yg terlalu ketat , dll
5 Melakukan re-asesmen nyeri
XII
1 Mengkaji kebutuhan pemenuhan personal hygiene
2 Memandikan
3 Oral hygiene
4 Genetalia hygene
5 Mencuci rambut
6 Memotong kuku
XIII
1 Menentukan tingkat ketergantungan
2 Mengatur posisi nyaman pasian(di tidur, kursi roda, dll)
3 Mengkaji faktor risiko terjadi luka tekan/ dekubitus (Braden scale)
4 Melakukan Range of Motion (ROM) aktif dan pasif
5 Memindahkan pasien yang aman dan efektif (dari tempat tidur, kursi roda, brankard dll)
XIV
1 Melakukan assesmen kebutuhan istirahat/tidur
2 Memposisikan klien untuk tidur

NO Jenis Kompetensi Dasar PK I

3

XV
1 Mengidentifikasi kebutuhan Psikososial dan Spiritual
2 Memfasilitasi kebutuhan Psikososial dan Spiritual
3 Melakukan perawatan pasien terminal
4 Melakukan pendampingan pada pasien yang membutuhkan
XVI
1 Tekanan darah
2 Suhu
3 Denyut nadi
4 Pernapasan
5 Skala nyeri
XVII
1 Melakukan pengkajian luka
2 Menentukan derajat luka
3 Memahami faktor penghambat penyembuhan luka
4 Merawat luka tekan (dekubitus)
5 Melakukan irigasi luka
6 Pengangkatan benang jahitan
7 Mengganti balutan
8 Mempertahankan kelembaban luka
9 Pemilihan balutan yang tepat
10 Memasang elastis verban
11 Melakukan pengambilan sample kultur (tekhnik zig zag)
XVIII
1 Melaksanakan prinsip 6 benar
2 Mengkaji riwayat alergi obat
3 Mengidentifikasi alergi obat
4 Melakukan skin test
5 Memasang gelang identitas alergi
6 Memberikan Obat Oral
7 Memberikan Obat Injeksi Intra Vena (IV)
8 Memberikan Obat Injeksi Intra Muskular (IM)
9 Memberikan Obat Injeksi Sub Cutan (SC)
10 Memberikan Obat Injeksi Intra Cutan
11 Memberikan Obat Topikal
12 Memberikan Obat Suppositoria
13 Memberikan Obat Inhalasi
14 Memberikan Obat Tetes ( Mata, Telinga,Hidung)
NO Jenis Kompetensi Dasar PK I
3
XIX
1 Mengkaji riwayat alergi transfusi
2 Melakukan cross check pra pemberian transfusi
3 Melakukan pemasangan transfusi darah
4 Memonitor hasil diagnostik/laboratorium
 5 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian transfusi
XX
1 Mempersiapkan dan menerima pasien baru
2 Memberi edukasi kepada pasien dan keluarga
3 Melakukan transfer pasien antar ruangan
4 Menjalankan peran dan tanggungjawab sbg perawat pelaksana
5 Mampu bekerjasama dalam tim
6 Melaporkan bila terjadi insiden keselamatan pasien (KTD, Sentinel, KNC, KPC, KTC)
7 Merencanakan pasien pulang (discharge planning)
8 Melakukan perawatan jenazah
9 Mengikuti pertemuan ilmiah/ studi kasus/ studi dokumentasi dalam bidang kesehatan
maupun keperawatan
XXI Kompetensi Tambahan

Ketua Komite Keperawatan Tanda Tangan Medan,......................2016

Nama
NIP