PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

I. LATAR BELAKANG
Pada saat pasien dalam tahap terminal maka keluarga pasien kadang kadang
memerlukan pelayanan yang terfokus pada kebutuhan yang unik dari masing-masing
pasien.
Pasien bisa menjalani suatu gejala lain yang berhubungan dengan proses penyakitnya
atau terapi kuratifnya, kadang kadang dibutuhkan bantuan dalam menghadapinya
secara psikososial, cultural maupun spiritual sebelum ajalnya.. Pasien dapat pula
merasakan nyeri berkaitan dengan terapi atau prosedur seperti nyeri pasca operasi,
nyeri waktu latihan fisioterapi kadang terjadi nyeri akut sehubungan degnan
penyakitnya yang sudah kronis.
Tujuan rumah sakit dalam manajemen nyeri atau pelayanan pasien tahap terminal
adalah menentukan pelayanan yg tersedia (seperti unit pelayanan paliatif atau
hospice), jenis pelayanan yang disediakan, jenis pelayanannya apa saja serta perilaku
pasien yang harus dilayani.
Proses manejemen nyeri dalam pelayanan pasien tahap terminal :

Meyakinkankan pasien bahwa nyeri dan gejala-gejala lain akan dikaji dan dikelola
dengan tepat.

Memastikan pasien yang berada dalam keadaan nyeri atau terminal akan
diperlakukan dengan menjunjung tinggi harga diri dan respek.

Merencanakan pendekatan preventif dan terapetik untuk manajemen nyeri dan

gejala lain

Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai manajemen nyeri dan gejala lain.

Untuk mengatur hal-hal tersebut, maka disusunlah suatu kebijakan rumah sakit.

II.

TUJUAN

Sebagai acuan dalam penanganan pasien tahap terminal, termasuk penanganan

berbagai keluhan yang mengganggu kualitas hidupnya (terutama nyeri).
KEBUTUHAN ASUHAN PASIEN TAHAP TERMINAL
Pasien yang dalam proses stadium terminal mempunyai kebutuhan khusus untuk
dilayani dengan penuh hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar
akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian
terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan
selama stadium akhir kehidupan. Asuhan yang diberikan rumah sakit meliputi:
a. Memastikan bahwa gejala gejala pasien akan dilakukan assessment dan
dikelola secara tepat.
b. Assessment terhadap keadaan pasien akan dilakukan sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala gejala dengan cara pendekatan
preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala gejala tersebut.
c. Semua staf akan memberikan pengobatan yang sesuai dengan gejala dan
keinginan pasien dan keluarga.
d. Menyampaikan

isu

yang

sensitif

seperti

autopsi,

donasi

organ,

withholding/withdrawing life support.

e. Semua staf menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
f.

Menyediakan lingkungan yang tenang dan nyaman serta mengikutsertakan

pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan.

g. Semua staf memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,

spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang
unik pada akhir hidupnya. Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-kehidupan,
berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang
diberikan.

III.

KEBIJAKAN
1. Kehendak langsung dari pasien (Advanced Directives)
1.1.

Kebijakan :
a. RS menghormati seluruh kehendak langsung dari pasien, sejauh
pasien berada dalam kondisi yang secara hukum memenuhi
persyaratan untuk mengambil keputusan atas dirinya sendiri.
b. RS

menghormati

kehendak

langsung

pasien

sejauh

tidak

bertentangan dengan hukum dan peraturan yang berlaku di

Indonesia. Pernyataan pasien tidak mampu secara kejiwaan untuk
pengambil keputusan harus dikeluarkan setelah konsultasi dengan
dokter spesialis kesehatan jiwa.
c. Pernyataan pasien tidak mampu mengambil keputusan karena
tingkat kesadarannya harus berdasarkan konsultasi dengan dokter
spesialis Saraf.
d. Selain kedua hal di atas, maka pasien yang dinyatakan mampu
mengambil keputusan untuk dirinya sendiri berhak membuat
keputusan tertulis mengenai penanganan dirinya, dan RS akan
menghormati keputusan tersebut.
2. Kebijakan Do Not Rescucitate (DNR)
2.1.

Pengertian dan batasan

Do Not Rescucitate (DNR) adalah perintah yang dikeluarkan oleh dokter
setelah melakukan pengkajian, penjelasan ke pasien/keluarga pengambil
keputusan untuk pasien dan telah mendapatkan persetujuan tertulis
mengenai

penolakan

tindakan

resusitasi

menggunakan

formulir

Penentuan Tindakan Medis Resusitasi.

DNR berarti dalam kondisi henti napas dan henti jantung, tenaga
kesehatan di RS tidak akan melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP)
2.2.

Landasan Kebijakan.
Resusitasi Jantung Paru (RJP)/Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
yang dilakukan di rumah sakit pada pasien-pasien terminal walau sukses
mengembalikan denyut jantung dan pernapasan spontan, namun kurang
berhasil untuk membuat pasien bertahan hingga pulang.

Survival to hospital discharge rate following CPR yang rendah membuat

upaya CPR pada kasus-kasus di bawah ini (lihat tabel) tidak terlalu
dirasakan manfaatnya, baik bagi pasien maupun keluarga. Untuk itu,
dokter perlu memberikan penjelasan yang proporsional sesuai dengan
prognosis pasien, dengan mempertimbangkan kehendak pasien maupun
keluarga sesuai dengan ketentuan persetujuan tindakan medik, yang
akan diatur secara terpisah dari kebijakan ini.
Tabel Survival to hospital discharge rate following CPR
Condition with highest survival rates
Ventricular Fibrillationpost MI

26 46%

Drug reaction or Overdose

22 28%

Ventricular Arrythmia

19 50%

Condition with lowest survival rates

Malignancy 1)

0 3,5%

Neurologic disease

0 6,7%

Renal Failure

0 10%

Respiratory disease

0 7%

Sepsis

0 7%

Out of Hospital Cardiopulmonary arrest

1)

2)

0,6%

Survival sebesar 0% pada keganasan dengan metastase pada 9 studi

yang dilakukan

2)

Jika tidak terjadi kembali ke sirkulasi spontan dalam waktu 25 menit

pasca henti jantung henti napas.
Current Medical Diagnosis & Treatment 2003, p : 63

2.3.

Kewenangan pengeluaran perintah DNR

Kewenangan pengeluaran perintah DNR berada di Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) setelah mendapat persetujuan pasien / keluarga
pengambil keputusan untuk pasien (surrogate), atau atas permintaan
pasien yang kompeten untuk mengambil keputusan, setelah pasien
tersebut mendapat penjelasan yang menyeluruh mengenai konsekuensi
dari keputusan tersebut.

2.4.

Prosedur pengeluaran DNR

4

a. Ada minimal satu indikasi mengeluarkan perintah DNR sebagai

berikut :

Terminal illness

GCS 3 dengan satu atau lebih organ failure

b. Indikasi tersebut telah dikonsultasikan dengan sedikitnya satu orang

dokter lain ( dokter spesialis anesthesia / dokter lain yang memiliki
kompetensi )
c. Indikasi tersebut dikomunikasikan ke pasien / keluarga, dan pasien /
keluarga diberikan waktu tanpa batas untuk mengambil keputusan.
d. Keputusan dari pasien / keluarga diberikan dalam bentuk tertulis,
berupa penolakan tindakan resusitasi jantung paru

2.5.

Keterlibatan keluarga dalam mengeluarkan perintah DNR

a. Persetujuan

pasien

yang

dinyatakan

mampu

merupakan

pertimbangan utama.
b. Bilamana pasien tidak berada dalam kondisi mampu mengambil
keputusan untuk dirinya sendiri (lihat kebijakan advanced directives),
maka keluarganya akan dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
c. Keluarga yang berhak mengambil keputusan mengikuti SK Direktur
tentang informed consent maupun peraturan pemerintah terkait.
d. Sedikitnya 2 anggota keluarga terdekat menanda-tangani form
Penolakan Tindakan Resusitasi Jantung Paru.
2.6.

Pengumuman DNR
a. Pasien yang telah dinyatakan DNR diberikan tanda dalam bentuk
kancing warna ungu yang terpasang pada gelang pasien.

2.7.

Pencabutan status DNR

a. Status DNR dapat dicabut bila :

Ada anggota keluarga dengan tingkat kedekatan 1 level yang

merasa

keberatan

dengan

status DNR

tersebut,

kecuali

kehendak langsung dari pasien.

Dokter berdasarkan perkembangan klinis pasien menilai bahwa

prognosis pasien telah berubah dan bahwa pasien secara klinis
memiliki prognosis setidaknya Quo ad vitam dan Quo ad
Functionam Dubia at Bonam.

Semua perubahan atas keputusan yang terjadi dicatat dalam

rekam medis pasien dan kancing warna ungu yang terpasang
pada gelang pasien (status DNR) harus dilepas.

3. Kebijakan

menahan

menghentikan

tindakan

life

support

(Withholding/withdrawing life support)

3.1.

Pengertian dan batasan

Menahan tindakan life support (Withholding life support) adalah kelompok
tindakan yang meliputi :
a. Tidak memasang ventilator
b. Tidak merubah setting ventilator (jika pasien sudah terpasang)
c. Tidak menaikkan / merubah dosis obat inotropik maupun menambah
jenis obat inotropik
Menghentikan tindakan life support (Withdrawing life support) adalah
kelompok tindakan yang meliputi :
a. Menghentikan ventilator
b. Menurunkan dosis obat inotropik pada pasien / menghentikan obat
inotropik padahal fungsi kardiovaskular pasien masih belum optimal
atau menurun.
Tidak termasuk dalam kategori ini adalah :
Menghentikan tindakan resusitasi jantung paru sesuai indikasi

3.2.

Tujuan
Untuk memfasilitasi penanganan dan pelayanan yang nyaman dalam
proses penghentian. Kebijakan ini berlaku untuk pasien yang telah
dinyatakan DNR atau dinyatakan akan dihentikan support kehidupannya.
Kebijakan ini berlaku pula bagi pasien yang terintubasi dan terpasang
ventilasi mekanik yang :
6

a. Berada dalam keadaan terminal dimana life support ini hanya

menunda kematian yang tidak terhindarkan (medically ineffective
futile treatment)
b. Keluaran / outcome terbaiknya adalah kondisi kesehatan yang tidak
sesuai dengan kehendak pasien yang didokumentasikan dalam
rekam medik atau dipahami oleh keluarga atau walinya
3.3.

Kebijakan menahan pemasangan alat/ tindakan penunjang hidup

(Withholding Life Support)
a. Menahan life support dilakukan sesuai indikasi pada poin 3.2 di atas,
namun di mana keluarga memilih pilihan ini daripada menghentikan
life support.
b. Keputusan menahan pemasangan alat / tindakan penunjang hidup
ada di tangan DPJP setelah melakukan konsultasi dengan sedikitnya
2 dokter spesialis lain, dimana salah satu dokter anastesi atau dokter
intensif care, dan 1 (satu) orang dokter lain yang ditunjuk oleh Komite
Medis Rumah Sakit.
c. Keputusan menahan pemasangan alat / tindakan penunjang hidup
didasarkan indikasi medik yang jelas, dan telah dikomunikasikan
pada keluarga dengan hubungan 1 level, (pasangan hidup, orang tua
atau anak kandung), dan pihak keluarga telah memberikan
persetujuan tertulis.
d. Di mana perlu pihak dokter / rumah sakit dapat mengundang Komite
Etik dan/atau Medikolegal untuk pengambilan keputusan ini.
e. Di mana perlu, keluarga dapat meminta kehadiran rohaniawan dalam
pengambilan keputusan ini.
f.

Sebelum menahan tindakan penunjang hidup, dipersiapkan obat-obat

yang menjamin kenyamanan pasien dalam proses penghentian ini,
hingga pasien meninggal, termasuk di antaranya obat sedatif dan
pain killer.

g. Pertama diberikan obat-obat yang menjamin kenyamanan pasien

(sedatif dan pain killer), sesuai instruksi tertulis dokter (bisa KIC ,
DPJP atau dokter lain) dan didokumentasikan di rekam medik.

h. Pada saat obat tersebut diberikan ke pasien, monitor tanda-tanda

ketidaknyamanan. Bila ada tanda ketidaknyamanan, dokter perlu
memerintahakan

untuk

meningkatkan

pemberian

obat

yang

memberikan kenyamanan pasien. Jangan menghentikan obat yang

bertujuan kenyamanan pasien walau terjadi bradikardi, hipotensi
maupun penurunan kesadaran dalam.
Adapun tanda-tanda ketidaknyamanan adalah :

Penggunaan otot bantu pernapasan.

Respiratory rate lebih dari 35/menit

Gasping,

gaduh

dan/atau

peningkatan

respiratory

effort,

batuk/tercekik.

Agitasi, gerakan yang tidak perlu dari kepala lengan maupun

tubuh, atau mimik wajah

Peningkatan heart rate atau mean arterial pressure lebih dari

20% diatas kondis sebelum pencabutan / penghentian life
support sebelum sedasi.

i.

Apabila dalam proses penahanan tindakan penunjang hidup ini fungsi

vital pasien menurun, maka keluarga dihubungi untuk mendampingi,
dan ditawarkan pendampingan rohaniawan bilamana dirasa perlu
oleh keluarga. Kadang kadang keluarga melakukan doa pada
pasien yang ditahan life supportnya.

j.

Pasien dapat dilanjutkan ke pencabutan / penghentian life support

atau dipertahankan sampai terjadi kematian secara alami.

k. Keluarga dapat memilih membawa pulang pasien yang belum

dinyatakan meninggal, dan pemulangan diatur dengan ambulans
yang memang telah dipersiapkan sebelumnya.
l.

Bila pasien meninggal di RS, maka berlaku prosedur penanganan

pasien meninggal

3.4.

Kebijakan

mencabut

menghentikan

tindakan

penunjang

hidup

(Withdrawing Life Support)

a. Keputusan mencabut / menghentikan tindakan penunjang hidup ada
di tangan DPJP setelah melakukan konsultasi dengan sedikitnya 2

dokter spesialis lain, terkait dengan kondisi pasien, dan salah satunya
harus dokter konsultan intensif (KIC)
b. Keputusan mencabut / menghentikan tindakan penunjang hidup
didasarkan indikasi medik yang jelas, dan telah dikomunikasikan
pada keluarga dengan hubungan 1 tingkat, (pasangan hidup, orang
tua atau anak kandung), dan pihak keluarga telah memberikan
persetujuan tertulis.
c. Di mana perlu pihak dokter / rumah sakit dapat mengundang Komite
Etik dan/atau Medikolegal untuk pengambilan keputusan ini.
d. Di mana perlu, keluarga dapat meminta kehadiran rohaniawan dalam
pengambilan keputusan ini.
e. Sebelum pencabutan / penghentian tindakan penunjang hidup,
dipersiapkan

obat-obat

yang

menjamin

kenyamanan

proses

penghentian ini, hingga pasien meninggal, termasuk di antaranya

obat sedatif dan pain killer.
f.

Pencabutan / penghentian tindakan penunjang hidup ini disaksikan

oleh keluarga / wali (bila mana diinginkan), dokter maupun perawat
RS, serta rohaniawan (bila mana diperlukan oleh keluarga / wali,
dapat dilakukan doa sebelum pencabutan)

g. Pertama diberikan obat-obat yang menjamin kenyamanan pasien

(sedatif dan pain killer), sesuai instruksi tertulis dokter (bisa KIC ,
DPJP atau dokter lain) dan didokumentasikan di rekam medik.
h. Pada saat obat tersebut diberikan ke pasien, monitor tanda-tanda
ketidaknyamanan. Bila ada tanda ketidaknyamanan, dokter perlu
memerintahakan

untuk

meningkatkan

pemberian

obat

yang

memberikan kenyamanan pasien. Jangan menghentikan obat yang

bertujuan kenyamanan pasien walau terjadi bradikardi, hipotensi
maupun penurunan kesadaran dalam.
Adapun tanda-tanda ketidaknyamanan adalah :

Penggunaan otot bantu pernapasan.

Respiratory rate lebih dari 35/menit

Gasping,

gaduh

dan/atau

peningkatan

respiratory

effort,

batuk/tercekik.

Agitasi, gerakan yang tidak perlu dari kepala lengan maupun

tubuh, atau mimik wajah

Peningkatan heart rate atau mean arterial pressure lebih dari 20%
diatas kondis sebelum pencabutan / penghentian life support
sebelum sedasi.

i.

Dokumentasikan waktu proses pengentian / pencabutan life support

dan

juga

alasan

indikasi

penambahan

dosis

obat

yang

meningkatkan kenyamanan.
j.

Monitoring pasien dapat dihentikan sesuai situasi kondisi atau jika

dikehendaki oleh keluarga / wali.

k. Setelah life support dicabut / dihentikan, ditunggu respons fisiologis

tersisa, dapat masih ada nafas yang tidak adekuat, ataupun denyut
jantung yang tidak adekuat. Bilamana sudah berhenti, maka dapat
dicek apakah pasien telah meninggal.
l.

Keluarga dapat memilih membawa pulang pasien yang belum

dinyatakan meninggal, dan pemulangan diatur dengan ambulans
yang memang telah dipersiapkan sebelumnya.

m. Bila pasien meninggal di RS, maka berlaku prosedur penanganan

pasien meninggal.

4. Kebijakan Menyatakan Mati Batang Otak (Brain Death)

4.1.

Pengertian dan batasan

Yang dimaksud Mati Batang Otak (MBO) adalah :
a. Suatu keadaan yang ditandai oleh menghilangnya fungsi batang otak.
b. Diskontinuitas system neuronal saraf perifer ke kortek (syarat mutlak
untuk kesadaran).

4.2.

Prosedur menyatakan Mati Batang Otak

1. Sebelum Tes Refleks Batang Otak
Harus ada tanda-tanda fungsi batang otak telah hilang :
a. Pasien koma
b. Tidak ada sikap abnormal (dekortikasi atau deserebrasi)
c. Tidak ada refleks batang otak : refleks okulosefalik
10

d. Tidak ada sentakan epileptik

e. Tidak ada nafas spontan
Bila salah satu (+), batang otak : refleks otak masih hidup, maka
tidak perlu tes refleks batang otak.
2. Lima Tes Refleks Batang Otak
a. Tidak ada respon terhadap cahaya
b. Tidak ada refleks kornea
c. Tidak ada refleks vestibulo - okuler
d. Tidak ada respon motor dalam distribusi saraf kranial terhadap
rangsang adekuat pada area somatik
e. Tidak ada refleks muntah (gag refleks) atau refleks batuk
terhadap rangsang oleh kateter isap yang dimasukkan kedalam
trakea.
3. Tes Apneu
a. Pre oksigenasi dengan 100 % O2 selama 10 menit.
b. Beri 5 % CO2 dalam 95% selama 5 menit berikutnya untuk
menjamin PaCO2 awal : 53 Kpa (40 torr).
4. Pengulangan Tes
a. Tes

ulang

perlu

dilakukan

untuk

mencegah

kesalahan

pengamatan dan perubahan tanda-tanda.

b. Interval waktu 25 menit - 24 jam tergantung rumah sakit dan
rekomendasi yang dianut.
4.3.

Kewenangan menyatakan mati batang otak.

Yang berhak menyatakan seorang pasien mati batang otak adalah
minimal 3 (orang) dokter, yaitu Dokter Spesialis Anesthesia , Dokter
Spesialis Saraf dan 1 (satu) dokter lain yang ditunjuk oleh Komite Medis
Rumah Sakit.

4.4.

Penanganan setelah pasien dinyatakan Mati Batang Otak

a. Pengkomunikasian kepada keluarga merupakan langkah awal
setelah pasien dinyatakan Mati Batang Otak (MBO). Keluarga yang
diberi penjelasan adalah keluarga terdekat denga urutan prioritas

11

mulai dari suami/istri, orang tua kandung, anak kandung dan terakhir
saudara kandung.
b. Keluarga diberi penjelasan bahwa setelah pasien dinyatakan mati
batang otak, maka akan dilakukan penghentian seluruh tindakan
dengan sebelumnya mengkomunikasikan dengan keluarga.
c. Bilamana keluarga pasien belum dapat menerima, maka pihak rumah
sakit memberi waktu kepada keluarga untuk melalui fase denial.
d. Second opinion dapat diminta oleh pihak keluarga dalam fase denial,
dan dalam hal ini, DPJP akan berkomunikasi dengan dokter yang
diminta oleh pihak keluarga sebagai second opinion sesuai kebijakan
RS tentang second opinion.
e. Selama fase denial dokter dapat menolak melakukan tindakan medik
invasif yang tidak sesuai dengan etika kedokteran bilamana perlu,
namun dengan tetap mengkomunikasikan kepada pihak keluarga.

5. Kebijakan pasien dalam stadium terminal yang memilih meninggal di rumah

(tidak di rumah sakit)
5.1 Kebijakan
a. Pasien atau walinya yang sah dapat memutuskan untuk meninggal
tidak di rumah sakit karena alasan agama/kepercayaan, budaya, adat
istiadat, pertimbangan sosio-ekonomi lain dan geografis.
b. Keputusan untuk meninggal tidak di rumah sakit dilakukan secara
tertulis dengan menanda tangani form informed consent berupa
persetujuan menghentikan perawatan setelah mendapat penjelasan
yang lengkap dari DPJP / tim dokter yang merawat mengenai
prognosis dan konsekuensi keputusan tersebut.
c. Rumah sakit menghormati keputusan pasien / walinya yang sah
tersebut.
6. Kebijakan Euthanasia
RSs mengikuti kebijakan pemerintah RI untuk tidak mengijinkan dilakukannya
euthanasia.

12

7. Pengelolaan nyeri (Pain Management)

Nyeri merupakan gejala yang sering ditemukan pada pasien terminal. Karena
sifatnya yang menurunkan mutu sisa hidup pasien, maka nyeri harus mendapat
penanganan secara tepat. Berbagai aspek terlibat dalam penanganan nyeri,
seperti maslaah ketergantungan fisik maupun psikologis, membuat dokter ragu
dalam penanganan nyeri yang adekuat. Untuk itu disusun kebijakan ini, yang
dapat dijadikan pijakan bagi dokter RS dalam penanganan nyeri pada pasien
terminal.
7.1 Pengkajian Nyeri
a. Skrining nyeri
Seluruh pasien termasuk pasien tahap terminal harus dilakukan
skrining terhadap nyeri.
Skrining dilakukan dengan cara menanyakan apakah pasien
merasakan nyeri.
b. Pengkajian tersebut meliputi intensitas dan kualitas nyeri (frekuensi,
lolasi, durasi).
c. Pengkajian derajat nyeri sesuai dengan Pedoman pengkajian pasien
d. Pengkajian ulang nyeri dilakukan untuk menilai apakah penanganan
nyeri yang diberikan adekuat atau tidak untuk menentukan respon
pengobatan, perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien.

7.2 Strategi penanganan nyeri

Penanganan nyeri dilakukan sesuai dengan Panduan Manajemen Nyeri

13