RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

JL. MELONG NO. 170 CIJERAH

TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

SURAT PENUGASAN KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
PERAWAT/BIDAN

RSU AVISENA
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Kepada Yth,
Direktur RSU Avisena
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama :
Unit kerja :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy Transkip Nilai
4. Curiculume Vitae
5. Foto copy Surat Ijin Praktek
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Mengetahui atasan langsung Cimahi, ……………………20…

Pemohon
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

Nomor : Cimahi, ………………….. 20..

Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Komite Keperawatan
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi Direktur RSU Avisena No ……….………. tanggal
…….…………. tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RSU Avisena, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite keperawatan
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;

Nama :
Keahlian :

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RSU Avisena
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I KAMAR OPERASI

A. IDENTITAS
Nama Perawat/Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :

NO. Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Cimahi,..................................20..

(...............................................)
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

B. PERAWAT KLINIK I KAMAR OPERASI

1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Memakai topi dan masker operasi
17 Pemakaian APD
18 Melakukan cuci tangan bedah
19 Memakai sarung tangan operasi
20 Memakai jas operasi
21 Memahami lokasi operasi
22 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi
23 Memberi penyuluhan sebelum operasi
24 Memberi bimbingan rohani pasien
25 Menerima pasien pre operasi
26 persiapan obat alkes operasi
27 Melakukan verifikasi pasien operasi
28 Menyiapkan meja operasi
29 Menyiapkan set linen operasi
30 Mampu menjadi sirkuler
31 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
32 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
33 Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
34 Prosedur drapping
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

35 Melakukan prosedur time out

36 Monitoring pasien selama pembedahan
37 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
38 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
39 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
40 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
41 Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR
42 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
43 laboratorium/keluarga
44 Melakukan pembersihan kamar operasi
45 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi
46 Melakukan sterilisasi kasa
47 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
48 Penyusunan set instrumen dan memberi label
49 Melakukan sterilisasi linen
50 Melakukan penanganan alat steril
51 mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
52 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi

2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I
2 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
3 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
4 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
5 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
6 Menyiapkan pasien operasi besar
7 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
8 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
9 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
10 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

11 Mengoperasikan perekaman EKG

12 Memasang Dower Catheter
13 Memasang slang lambung/NGT
14 Memasang Infus
15 Memasang Syringe Pump
16 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
17 Memberi Transfusi Darah
18 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
19 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
20 Mengambil Darah Arteri
21 Melatih ROM
22 Mengoperasikan alat oxymetri
23 Mengoperasikan BPM
24 Melakukan perawatan Luka Sedang
25 Melakukan Perawatan Luka Besar
26 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
29 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
30 Melakukan angkat Jahitan
31 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
32 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
33 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
Rujuk pasien
34 Merekam Spirometri
35 Merekam Audiometri
36 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
37 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
38 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
39 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
40 Mendampingi dokter Visite
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

41 Merekam EEG
42 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
43 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
44 Melakukan Penggantian prosedur invasif
45 Memasang Bidai
46 Memasang Neck Coler
47 Melakukan Kumbah Lambung
48 Memberikan Therapi Obat Sedatif
49 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
50 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
51 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
52 Menyiapkan Alat Vena Sectie
53 Menjadi instrumentator pada saat operasi

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
NOMOR : ……………………………….
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Umum
Avisena, maka diperlukan pengorganisasian yang bermutu tinggi dari
setiap kelompok fungsional yang ada
b. Bahwa untuk menjamin pelayanan keperawatan dan kebidanan yang
bermutu tinggi maka perlu adanya rincian Kewenangan Klinis Perawat
dan Bidan RSU avisena
c. Bahwa agar rincian kewenangan klinis perawat dan bidan dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya surat keputusan direktur tentang
rincian kewenangan klinis perawat dan bidan RSU avisena
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam a, b dan c , perlu
diterapkan dengan surat keputusan direktur RSU avisena.
Mengingat : 1. Undang- undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang- undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
3. Undang- undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
4. Undang- undang no 38 tahun 2014 tentang keperawatan
5. Peraturan mentri kesehatan nomor 49 tahun 2013 tentang komite
keperawatan RS
6. Peraturan kementrian kesehatan nomor 1464 tahun 2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik bidan
7. Peraturan kementrian kesehatan nomor 1144 tahun 2010 tentang
organisasi dan tata kerja kementrian RI.
8. Peraturan k kementrian kesehatan nomor 417 tahun 2011 tentang komisi
akreditasi RS
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

9. keputusan mentri kesehatan RI No. HK02.03/I/0286/2014 tentang

penetapan kelas RSU Avisena

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : MEMBERLAKUKAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT DAN BIDAN RSU AVISENA
Kedua : Rincian kewenangan klinis perawat dan bidan RSU Avisena
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan pelaksanana kewenangan klinis
perawat dan bidan RSU Avisena dilaksanakan oleh Direktur RSU Avisena
Keempat : Ketua komite keperawatan wajib mensosialisasikan keputusan
ini keseluruh perawat dan bidan di RSU Avisena
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudain hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetepan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Cimahi: ……………......... 20…

Ditetapkan oleh
Direktur RSU Avisena

dr. Antiono Hajji Ishak

 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

Keputusan direktur RSU Avisena

Nomor :
Tanggal :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I KAMAR OPERASI

1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Memakai topi dan masker operasi
17 Pemakaian APD
18 Melakukan cuci tangan bedah
19 Memakai sarung tangan operasi
20 Memakai jas operasi
21 Memahami lokasi operasi
22 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi
23 Memberi penyuluhan sebelum operasi
24 Memberi bimbingan rohani pasien
25 Menerima pasien pre operasi
26 persiapan obat alkes operasi
27 Melakukan verifikasi pasien operasi
28 Menyiapkan meja operasi
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

29 Menyiapkan set linen operasi

30 Mampu menjadi sirkuler
31 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
32 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
33 Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
34 Prosedur drapping
35 Melakukan prosedur time out
36 Monitoring pasien selama pembedahan
37 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
38 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
39 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
40 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
41 Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR
42 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
43
laboratorium/keluarga
44 Melakukan pembersihan kamar operasi
45 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi
46 Melakukan sterilisasi kasa
47 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
48 Penyusunan set instrumen dan memberi label
49 Melakukan sterilisasi linen
50 Melakukan penanganan alat steril
51 mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
52 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi

2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I
2 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
3 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
4 Memberikan Oksigen dengan masker venturi
5 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
6 Menyiapkan pasien operasi besar
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

7 Menyiapkan pasien Operasi Khusus

8 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
9 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
10 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
11 Mengoperasikan perekaman EKG
12 Memasang Dower Catheter
13 Memasang slang lambung/NGT
14 Memasang Infus
15 Memasang Syringe Pump
16 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
17 Memberi Transfusi Darah
18 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
19 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
20 Mengambil Darah Arteri
21 Melatih ROM
22 Mengoperasikan alat oxymetri
23 Mengoperasikan BPM
24 Melakukan perawatan Luka Sedang
25 Melakukan Perawatan Luka Besar
26 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
29 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
30 Melakukan angkat Jahitan
31 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
32 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
33
Rujuk pasien
34 Merekam Spirometri
35 Merekam Audiometri
36 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
37 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
38 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
39 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
40 Mendampingi dokter Visite
 RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830, 6062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

41 Merekam EEG
42 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
43 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
44 Melakukan Penggantian prosedur invasif
45 Memasang Bidai
46 Memasang Neck Coler
47 Melakukan Kumbah Lambung
48 Memberikan Therapi Obat Sedatif
49 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
50 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
51 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
52 Menyiapkan Alat Vena Sectie
53 Menjadi instrumentator pada saat operasi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut

Pada tanggal : …….......... 20…

Direktur RSU Avisena

dr. Antiono Hajji Ishak