Sehubungan dengan telah dilaksanakan porses assessment dan kredensial kepada yang
tersebut dibawah ini :surat dari Bidang Keperawatan Nomor : 41//Bid-Kep/III/2021, tanggal
24 Maret 2021 perihal usulan Kredensial dan penetapan kewenangan Klinis, maka secara
khusus terhadap saudara yang tersebut dibawah ini:
Nama : Ns. Ahmad Zubadi, S. Kep
NIP/NIK/No. Reg : -----------
Demikian responsi Komite Keperawatan agar dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
Materai 6000
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Rekomendasi dari komite etik dan disiplin saudari yang
bersangkutan dibawah ini :
Nama : Rostiana Fitriani, Amk
Umur : 44 Tahun
Nip : 19750328 200801 2 001
Tempat tugas : Ruang PICU
Atas pelanggaran etik dan disiplin yang dilakukan maka dengan ini Ka. Komite Keperawatan
merekomendasikan agara saudari yang tersebut diatas untuk sementara tidak ditempatkan lagi di
area pelayanan; Selanjutnya untuk pembinaan kami serahkan ke Kabid Keperawatan. Jika yang
bersangkutan menurut penilaian Kabid Keperawatan sudah layak bertugas kembali diarea
pelayanan maka harus usul kredensial ulang.
2. Personal file yang dikumpul sesuai dengan lampiran CHECK LIST pada bab 1.
Dimasukkan kedalam Map spring File warna biru beserta dengan Plastik Sheet Protektor
sebanyak 25 lembar.
3. Bagi staf yang sudah meyerahkan sebelum nya Map spring file ke Komite Keperawatan
maka hanya melampirkan dan mengisi kekurangan sesuai dengan CHECK LIST pada bab
1.
5. Pada saat penyerahan berkas ke Komite Keperawatan hanya diwakili oleh 2-3 orang dari
masing-masing ruangan.
6. Waktu terbatas harap datang tepat waktu sesuai jadwal yang ditetapkan (terlampir).
Dengan ini Ketua Komite Keperawatan menunjuk nama tersebu08 Oktober t dibawah ini :
21 Rajab 1440 H
Nomor : 09/K.Kep/XII/2020 Yang Terhormat,
Lampiran : - Ka. Bid Keperawatan RSUD
Perihal : Permohonan Pengembalian dr. Zainoel Abidin
Administrasi Keperawatan di -
Tempat
2. Demikian permohonan ini kami perbuat atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih
Ketua Komite Keperawatan RSUD dr. Zainoel Abidin dengan ini kami
mengundang Saudara/i untuk dapat hadir pada :
Demikianlah, atas perhatian dan kehadirannya tepat waktu diucapkan terima kasih.
SURAT KUASA
No.26/K.Kep/VIII/2018
Assalamu’alaikum WrWb
Sehubungan dengan Workshop Kegiatan Komite Keperawatan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan
Komite Keperawatan Indonesia yang akan berlangsung mulai Tanggal 12 s.d 14 Oktober 2018 di Jakarta
sebagaimana terlampir maka, bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudikiranya
memberikan Izin dan bantuan Akomodasi berupa Biaya Registrasi, penginapan dan Transportasi kepada 3
orang calon Peserta yang direncanakan ikut pada kegiatan dimaksud, diantaranya adalah :
Mengingat kegiatan tersebut sangat penting untuk diikuti, maka kami mohon kepada Bapak untuk
dapat mempertimbangkan agar rencana dapat terlaksana sebagaimana kami harapkan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan budi baik Bapak kami ucapkan
terimakasih.
Assalamu’alaikum WrWb
Sehubungan dengan surat Kepala Bidang Keperawatan nomor 118/Bid-Kep/X/2018 tentang permohonan
kredensial keperawatan a/n:
Berdasarkan bukti-bukti yang kami kumpulkan maka dengan ini kami memberikan hasil rekomendasi
kredensial sebagai berikut:
Semua rekomendasi ini tidak mengikat dan selanjutnya kami serahkan kepada Kepala bidang keperawatan
sebagai pihak yang berwenang penuh terhadap profesi keperawatan di RSUZA dr. Zainoel Abidin.
Demikianlah surat rekomendasi ini kami perbuat dan terikamasih atas kerjasama dan kepercayaan yang
telah diberikan.
02 Safar 1440 H
2. Adapun daftar nama perawat yang akan dilakukan verifikasi STR (terlampir).
Yang telah menyelesaikan Pelatihan Kardiologi dasar dan lanjut selama 6 bulan di RS
Harapan Kita Jakarta. Maka Komite Keperawatan menunjuk beberapa Asesor untuk re-
kredensial tersebut :
Bidang Ilmu Gawat darurat : Ns. Muhammmad, S.Kep
Bidang Ilmu Kardio Vaskuler : Ns. Nuri Nazari, M.Kep
Bidang Ilmu Bedah jantung : Ns. Hendra, S.Kep
Bidang Ilmu Intensif : Ns. Desi Syahyani, S.Kep
2. Demikian kami sampaikan atas kesediaan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengingat kegiatan tersebut sangat penting untuk diikuti, maka kami mohon kepada Bapak untuk
dapat mempertimbangkan agar rencana dapat terlaksana sebagaimana kami harapkan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan budi baik Bapak kami ucapkan
terimakasih.
2. Demikian surat rekomendasi ini kami perbuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
1. Dalam rangka meningkatkan SDM komite dan persiapan Akreditasi rumah sakit dan maka
dengan ini kami mengajukan permohonan pelatihan Audit dan mutu pelayan asuhan
keperawatan.
2. Saat ini Komite keperawatan menetapkan indikator mutu sebagai indikator komite
keperawatan
3. Berikut nama-nama yg kami usulkan:
Ns. Muhammad, S.Kep
Ns. Desi Shahyani, S. Kep
Ns. Nuri Nazari, S. Kep. M.Kep
Ns Devi Yanti, S. Kep
Ns. Maya Badriawati, SST, S.Kep
Ns. Eri Melfiza, S.Kep
Ns. Salbiah, S.Kep. M.Kep
4. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dari Ibu kami ucapkan terima
kasih